📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾
Le cancer de la vessie touche surtout l'homme (sex-ratio ~3-4/1) après 60 ans. Principaux facteurs de risque :
- Tabac : facteur dominant, responsable de la moitié des cas ; risque proportionnel à l'intensité et à la durée.
- Amines aromatiques et hydrocarbures aromatiques polycycliques (expositions professionnelles : industrie des colorants, caoutchouc, cuir, peinture) — cancer reconnu en maladie professionnelle.
- Irradiation pelvienne, cyclophosphamide, bilharziose urinaire (facteur de carcinome épidermoïde dans les zones d'endémie).
Toute hématurie macroscopique de l'adulte, indolore et souvent intermittente, impose l'exploration de l'arbre urinaire (cytologie, imagerie du haut appareil et cystoscopie) jusqu'à preuve du contraire.
🧬 Anatomopathologie & biologie ▾
Plus de 90 % sont des carcinomes urothéliaux (anciennement « à cellules transitionnelles »), pouvant comporter des différenciations (épidermoïde, glandulaire, micropapillaire, sarcomatoïde, plasmocytoïde) associées à un pronostic plus péjoratif. Le grade OMS distingue les tumeurs de bas grade et de haut grade.
Dichotomie pronostique fondamentale
| Entité | Stade T | Comportement |
|---|---|---|
| TVNIM (n'infiltrant pas le muscle) | Ta, T1, Tis (CIS) | Récidives fréquentes, risque de progression variable |
| TVIM (infiltrant le muscle) | ≥ T2 | Potentiel métastatique élevé, traitement radical |
Le carcinome in situ (CIS / Tis) est une lésion plane de haut grade, agressive, qui conditionne le pronostic des TVNIM. Les altérations de FGFR2/3 définissent une cible thérapeutique en situation avancée.
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
Signe cardinal : hématurie macroscopique (parfois microscopique), volontiers indolore et intermittente. Signes irritatifs (pollakiurie, impériosités, brûlures) pouvant évoquer un CIS. Le diagnostic repose sur :
- Cytologie urinaire (sensible surtout pour le haut grade et le CIS).
- Cystoscopie avec description des lésions.
- Imagerie du haut appareil (uro-TDM) pour rechercher une localisation des voies excrétrices supérieures.
- Résection transurétrale de vessie (RTUV) à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique, incluant du muscle détrusor pour évaluer l'infiltration.
📐 Bilan, classification & stadification ▾
La RTUV fournit la classification T ; une seconde résection (re-RTUV) est recommandée pour les T1 de haut grade et en l'absence de muscle sur la première pièce. Stadification TNM (AJCC 8e édition) :
| Catégorie | Définition (synthèse) |
|---|---|
| Ta | Carcinome papillaire non invasif |
| Tis | Carcinome in situ (plan, haut grade) |
| T1 | Envahissement du chorion (lamina propria) |
| T2 | Muscle détrusor (TVIM) |
| T3 | Graisse périvésicale |
| T4 | Organes de voisinage (prostate, utérus, vagin, paroi) |
| N / M | Ganglions pelviens régionaux / métastases à distance |
Pour les TVNIM, la stratification du risque (tables EORTC) intègre le nombre et la taille des tumeurs, le taux de récidive, le stade (Ta/T1), le grade et la présence de CIS, pour estimer les risques de récidive et de progression et guider le traitement adjuvant. Le bilan d'extension des TVIM comporte une TDM thoraco-abdomino-pelvienne ; la TEP-FDG peut compléter l'évaluation ganglionnaire.
💊 Prise en charge par stade & situation ▾
TVNIM (Ta, T1, CIS)
- RTUV complète ± instillation post-opératoire précoce (dans les 6 heures) de chimiothérapie — mitomycine C 40 mg dans 40 mL ou épirubicine 80 mg — pour le bas risque.
- BCG intravésical : induction par 6 instillations hebdomadaires (1 flacon, environ 2 à 8 × 10⁸ UFC, maintenu 2 heures dans la vessie), puis entretien selon le schéma SWOG : 3 instillations hebdomadaires aux mois 3, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 — soit 1 an pour le risque intermédiaire et 3 ans pour le haut risque. Traitement de référence des TVNIM de risque intermédiaire et surtout de haut risque (T1 haut grade, CIS).
- Cystectomie à discuter d'emblée dans les TVNIM de très haut risque, et en cas de maladie BCG-réfractaire. Chez les patients BCG-réfractaires non éligibles ou refusant la cystectomie, le pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines est une option (essai KEYNOTE-057, CIS BCG-unresponsive) ; le nadofaragène firadénovec (thérapie génique intravésicale, 75 mL tous les 3 mois) et l'association N-803 + BCG sont d'autres possibilités.
TVIM (≥ T2, non métastatique)
- Chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine — MVAC dose-dense (méthotrexate 30 mg/m² à J1, vinblastine 3 mg/m² à J2, doxorubicine 30 mg/m² à J2, cisplatine 70 mg/m² à J2, toutes les 2 semaines avec G-CSF, 3 à 6 cycles) ou gemcitabine 1 000 mg/m² à J1 et J8 + cisplatine 70 mg/m² à J1, toutes les 3 semaines, 4 cycles — chez les patients éligibles au cisplatine, avant traitement local : bénéfice de survie établi.
- Cystectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien étendu et dérivation urinaire ; alternative de préservation vésicale par trimodalité (RTUV maximale + radiothérapie 64 à 66 Gy en 32 à 33 fractions ou 55 Gy en 20 fractions, avec radiosensibilisation par mitomycine C 12 mg/m² à J1 + 5-FU 500 mg/m²/j les semaines 1 et 4, ou cisplatine 40 mg/m² hebdomadaire, ou gemcitabine 27 mg/m² deux fois par semaine) chez des patients sélectionnés.
- Nivolumab adjuvant 240 mg IV toutes les 2 semaines (ou 480 mg toutes les 4 semaines) pendant 1 an après cystectomie chez les patients à haut risque de récidive (essai CheckMate 274).
Maladie localement avancée / métastatique
- 1re ligne : association enfortumab védotine 1,25 mg/kg IV à J1 et J8 toutes les 3 semaines + pembrolizumab 200 mg IV à J1, nouveau standard ayant démontré sa supériorité sur la chimiothérapie à base de platine (essai EV-302).
- Chimiothérapie à base de platine (gemcitabine-cisplatine, ou gemcitabine 1 000 mg/m² + carboplatine AUC 4,5 si inéligible au cisplatine) suivie d'un entretien par avélumab 800 mg IV toutes les 2 semaines en l'absence de progression (essai JAVELIN Bladder 100) — option chez les patients traités par chimiothérapie première.
- Erdafitinib 8 mg/j PO (augmentable à 9 mg/j selon la phosphorémie), inhibiteur de FGFR, en cas d'altération de FGFR2/3, après progression (essai THOR).
- Autres options : sacituzumab govitécan 10 mg/kg IV à J1 et J8 toutes les 3 semaines (essai TROPHY-U-01), immunothérapie en monothérapie (pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines, essai KEYNOTE-045) selon les lignes antérieures.
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/EAU/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.
Traitements intravésicaux (TVNIM)
| Agent | Indication | Dose | Rythme | Durée |
|---|---|---|---|---|
| Mitomycine C | Instillation post-opératoire précoce, bas risque | 40 mg dans 40 mL | Intravésical, dans les 6 h suivant la RTUV, maintenu 1 h | 1 instillation |
| Épirubicine | Alternative en post-opératoire précoce | 80 mg dans 50 mL | Intravésical, dans les 6 h | 1 instillation |
| Mitomycine C | Risque intermédiaire (alternative au BCG) | 40 mg | Hebdomadaire puis mensuelle | 6 à 8 instillations + entretien 1 an |
| BCG — induction | Risque intermédiaire et haut risque | 1 flacon (≈ 2–8 × 10⁸ UFC) | Hebdomadaire, maintenu 2 h | 6 instillations |
| BCG — entretien (schéma SWOG) | Haut risque | 1 flacon | 3 instillations hebdomadaires aux mois 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 | 1 an (intermédiaire) à 3 ans (haut risque) |
| Pembrolizumab | CIS BCG-unresponsive, cystectomie refusée ou impossible | 200 mg | IV, toutes les 3 sem | jusqu'à 2 ans · KEYNOTE-057 |
Précautions du BCG : contre-indiqué en cas d'hématurie macroscopique, de sondage traumatique, d'infection urinaire active ou dans les deux semaines suivant une RTUV (risque de dissémination systémique). Effets attendus : cystite chimique, pollakiurie, fébricule. Une BCGite systémique (fièvre > 38,5 °C persistant plus de 48 h, altération de l'état général, atteinte hépatique ou pulmonaire) impose l'arrêt définitif et une antituberculeuse (isoniazide, rifampicine, éthambutol) associée à une corticothérapie dans les formes graves. La mitomycine ne doit jamais être instillée en cas de perforation vésicale.
Chimiothérapie systémique & immunothérapie
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée · essai |
|---|---|---|---|---|
| MVAC dose-dense — néo-adjuvant / métastatique | ||||
| ddMVAC | Méthotrexate | 30 mg/m² | IV, J1 toutes les 2 sem | 3 à 6 cycles (+ G-CSF) |
| ddMVAC | Vinblastine | 3 mg/m² | IV, J2 | idem |
| ddMVAC | Doxorubicine | 30 mg/m² | IV, J2 | idem |
| ddMVAC | Cisplatine | 70 mg/m² | IV, J2 | idem |
| Gemcitabine-platine | ||||
| Gem-Cis | Gemcitabine / cisplatine | 1 000 mg/m² / 70 mg/m² | IV, J1 et J8 / J1, toutes les 3 sem | 4 à 6 cycles |
| Gem-Carbo | Gemcitabine / carboplatine | 1 000 mg/m² / AUC 4,5 | IV, J1 et J8 / J1, toutes les 3 sem | si inéligible au cisplatine |
| Anticorps conjugués et immunothérapie | ||||
| EV-302 | Enfortumab védotine (anti-Nectine-4) | 1,25 mg/kg | IV, J1 et J8 toutes les 3 sem | jusqu'à progression |
| EV-302 | Pembrolizumab | 200 mg | IV, J1 toutes les 3 sem | jusqu'à 2 ans |
| JAVELIN Bladder 100 | Avélumab (entretien) | 800 mg | IV, toutes les 2 sem | jusqu'à progression |
| CheckMate 274 | Nivolumab adjuvant | 240 mg ou 480 mg | IV, toutes les 2 ou 4 sem | 1 an |
| TROPHY-U-01 | Sacituzumab govitécan (anti-Trop-2) | 10 mg/kg | IV, J1 et J8 toutes les 3 sem | jusqu'à progression |
| THOR | Erdafitinib (FGFR2/3 altéré) | 8 mg/j (jusqu'à 9 mg/j) | PO, continu, adapté à la phosphorémie | jusqu'à progression |
Éligibilité au cisplatine (critères de Galsky) : PS 0-1, clairance ≥ 60 mL/min, absence de neuropathie ou d'hypoacousie de grade ≥ 2 et absence d'insuffisance cardiaque de classe III-IV — près de la moitié des patients ne les remplissent pas. Toxicités notables : enfortumab védotine — hyperglycémie (contrôle glycémique avant chaque cure, arrêt si > 250 mg/dL), neuropathie périphérique, réactions cutanées graves incluant les toxidermies bulleuses, à connaître impérativement ; erdafitinib — hyperphosphorémie (guidant la titration), rétinopathie séreuse, stomatite, onycholyse ; sacituzumab govitécan — neutropénie et diarrhée (contrôle d'UGT1A1) ; toxicités immuno-médiées des anti-PD-1 et anti-PD-L1.
Radiothérapie
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Préservation vésicale (trimodalité) | 64–66 Gy | 32 à 33 fractions de 2 Gy | Vessie entière ± pelvis, avec radiosensibilisation |
| Schéma hypofractionné (BC2001, BCON) | 55 Gy | 20 fractions de 2,75 Gy | Équivalent au normofractionné, mieux toléré |
| Radiosensibilisation (BC2001) | Mitomycine C 12 mg/m² J1 + 5-FU 500 mg/m²/j | Semaines 1 et 4 de l'irradiation | Alternative : cisplatine 40 mg/m² hebdomadaire, ou gemcitabine 27 mg/m² deux fois par semaine |
| Aires ganglionnaires pelviennes | 45–46 Gy | 25 fractions de 1,8 Gy | Selon le risque ganglionnaire |
| Palliative (hématurie, douleur) | 21 Gy ou 30 Gy | 3 fractions de 7 Gy ou 10 fractions | Hémostatique chez le patient fragile |
| Métastases osseuses | 8 Gy ou 20 Gy | 1 fraction ou 5 fractions | Antalgique |
Contraintes principales aux organes à risque : rectum V60 < 50 % et Dmax < 70 Gy, intestin grêle Dmax < 52 Gy et V45 < 195 cm³, têtes fémorales V50 < 5 %, moelle osseuse pelvienne V40 < 30 % (préservation utile en cas de chimiothérapie concomitante). Le repositionnement est la principale difficulté technique : la vessie est un organe mobile et déformable, d'où un protocole de remplissage reproductible (vessie vide pour l'irradiation de la vessie entière), une imagerie embarquée quotidienne et des stratégies adaptatives à bibliothèque de plans. Une RTUV la plus complète possible avant l'irradiation conditionne le résultat de la trimodalité.
⭐ Points clés à retenir ▾
- Tabac et amines aromatiques sont les carcinogènes majeurs ; toute hématurie macroscopique impose l'exploration.
- La dichotomie TVNIM vs TVIM (infiltration du détrusor, T2) dicte toute la stratégie.
- TVNIM haut risque = BCG intravésical ; cystectomie si BCG-réfractaire (pembrolizumab, KEYNOTE-057, si CIS BCG-unresponsive).
- TVIM = chimio néoadjuvante au cisplatine (MVAC dose-dense) + cystectomie + curage ; nivolumab adjuvant (CheckMate 274).
- Métastatique : EV + pembrolizumab en 1re ligne (EV-302) ; entretien avélumab après platine (JAVELIN 100) ; erdafitinib si FGFR.
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Un patient présente une TVIM (cT2N0M0) et est éligible au cisplatine. Quelle séquence est recommandée ?
Q2. Quel est le nouveau standard de 1re ligne du carcinome urothélial métastatique, ayant démontré sa supériorité sur la chimiothérapie à base de platine ?
Q3. Chez un patient ayant reçu une chimiothérapie à base de platine en 1re ligne métastatique, sans progression, quelle stratégie prolonge la survie ?
Q4. Quelle altération moléculaire, présente dans environ 20 % des carcinomes urothéliaux avancés, permet l'accès à l'erdafitinib ?
Q5. Quel élément de la pièce de RTUV impose une seconde résection (re-RTUV) ?
Q6. Quels critères définissent l'inéligibilité au cisplatine chez un patient atteint d'un carcinome urothélial ?
Q7. Quelles posologies composent l'association validée par l'essai EV-302 en 1re ligne métastatique ?
Q8. Un patient sous enfortumab védotine présente une éruption cutanée étendue avec décollement bulleux et atteinte muqueuse. Quelle est votre conduite ?
Q9. Deux semaines après une instillation de BCG, un patient présente une fièvre à 39 °C persistant depuis 3 jours, une altération de l'état général et une cytolyse hépatique. Quelle est votre conduite ?
Q10. Quel élément est le plus déterminant pour proposer une stratégie de préservation vésicale par trimodalité ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Tumeur non infiltrante de haut risque
Homme de 64 ans, tabagique à 40 paquets-années, consultant pour une hématurie macroscopique terminale indolore, spontanément résolutive. L'examen clinique est normal.
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Étape 1 · Exploration
Q1. Quelle est la démarche devant cette hématurie macroscopique ?
Une hématurie macroscopique, même isolée, indolore et spontanément résolutive, est un cancer urothélial jusqu'à preuve du contraire : elle impose un uroscanner explorant le haut appareil et une cystoscopie explorant la vessie. Le caractère régressif ne rassure en rien — c'est précisément le mode de révélation habituel. L'échographie manque de sensibilité pour les petites tumeurs et le carcinome in situ. -
Étape 2 · Résection
Cystoscopie : deux lésions papillaires de 15 et 25 mm de la paroi latérale gauche, avec une zone érythémateuse plane suspecte du trigone. Une RTUV est réalisée avec biopsies de la zone plane.
Q2. Quel élément doit impérativement figurer dans le compte rendu ?
Sans muscle détrusor dans le prélèvement, il est impossible d'affirmer l'absence d'infiltration musculaire : le stade reste incertain et une re-RTUV s'impose. C'est un critère de qualité fondamental de la résection, au même titre que le caractère complet de l'exérèse et la description du nombre, de la taille et de l'aspect des lésions. -
Étape 3 · Anatomopathologie
Résultat : carcinome urothélial T1 de haut grade avec muscle détrusor présent et non envahi, associé à un carcinome in situ sur les biopsies du trigone.
Q3. Quelle est la conduite ?
Un T1 de haut grade avec carcinome in situ associé définit une TVNIM de haut risque : une re-RTUV est indiquée pour écarter une sous-stadification, puis le BCG intravésical avec entretien prolongé constitue le traitement de référence, supérieur à la mitomycine dans cette indication. La surveillance seule exposerait à une progression vers l'infiltration musculaire. -
Étape 4 · Tolérance du BCG
Après la 4e instillation : brûlures mictionnelles, pollakiurie intense et fébricule à 38 °C le soir de l'instillation, résolutifs en 24 heures.
Q4. Quelle est votre attitude ?
Une cystite chimique avec fébricule bref est la réaction attendue du BCG, reflet de la réponse immunitaire locale recherchée : elle se traite symptomatiquement et n'interrompt pas le protocole. Seule une fièvre élevée persistant plus de 48 heures avec altération de l'état général ou atteinte d'organe fait suspecter une BCGite systémique et impose l'arrêt définitif avec antituberculeuse. -
Étape 5 · Échec du BCG
À 9 mois : malgré une induction et un premier entretien bien conduits, la cystoscopie et la cytologie retrouvent un carcinome in situ persistant, sans lésion papillaire ni infiltration.
Q5. Comment qualifiez-vous cette situation et que proposez-vous ?
La persistance d'un carcinome in situ malgré un traitement par BCG adéquat définit la maladie BCG-unresponsive, de mauvais pronostic : la cystectomie totale reste le traitement de référence, car le risque de progression vers l'infiltration est élevé. Chez les patients qui la refusent ou ne peuvent la supporter, le pembrolizumab (KEYNOTE-057) et d'autres options de préservation permettent des rémissions, au prix d'une surveillance très rapprochée. S'obstiner avec le BCG serait une perte de chance. -
Étape 6 · Suivi du haut appareil
Le patient accepte la cystectomie avec dérivation cutanée type Bricker. À 3 ans, il présente une hématurie sur la stomie et une douleur lombaire droite.
Q6. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
L'urothélium est atteint dans sa totalité par le champ de cancérisation : après cystectomie, les récidives du haut appareil urinaire — bassinet, uretères — surviennent chez quelques pourcents des patients, parfois plusieurs années après, et justifient une surveillance par imagerie de la voie excrétrice. Une hématurie ou une douleur lombaire doit conduire à un uroscanner et, si besoin, à une urétéroscopie. Une récidive « vésicale » est impossible après cystectomie totale.
Synthèse du cas 1
Toute hématurie macroscopique : uroscanner + cystoscopie. Qualité de la RTUV : présence de muscle détrusor. T1 haut grade et/ou CIS : re-RTUV puis BCG (induction + entretien 3 ans). Cystite chimique et fébricule bref = réaction attendue ; fièvre > 48 h avec atteinte d'organe = BCGite systémique. Maladie BCG-unresponsive : cystectomie, ou pembrolizumab (KEYNOTE-057) si refus. Surveiller le haut appareil à vie.
Tumeur infiltrant le muscle, éligible au cisplatine
Homme de 61 ans, tabagique sevré, sans comorbidité. Hématurie macroscopique révélant une volumineuse tumeur du dôme vésical. La RTUV conclut à un carcinome urothélial de haut grade infiltrant le détrusor (T2). Clairance de la créatinine à 88 mL/min, PS 0.
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Étape 1 · Bilan
Q1. Quel bilan d'extension réalisez-vous ?
Une tumeur infiltrant le muscle impose un bilan d'extension complet : uroscanner explorant le haut appareil, susceptible d'abriter des lésions synchrones, et scanner thoracique et abdomino-pelvien à la recherche de métastases et d'adénopathies. L'évaluation de l'éligibilité au cisplatine (critères de Galsky) conditionne toute la stratégie et doit être faite d'emblée. -
Étape 2 · Stratégie
Bilan : cT2 cN0 cM0, sans lésion du haut appareil. Le patient remplit tous les critères d'éligibilité au cisplatine.
Q2. Quelle séquence proposez-vous ?
La chimiothérapie néo-adjuvante à base de cisplatine avant cystectomie procure un gain de survie absolu d'environ 5 à 8 % et permet d'obtenir une réponse complète pathologique chez près d'un tiers des patients, facteur pronostique majeur. Elle est préférée à la stratégie adjuvante, mieux tolérée avant qu'après une chirurgie lourde. Le BCG ne concerne que les tumeurs non infiltrantes. -
Étape 3 · Choix de la dérivation
Consultation chirurgicale : le patient, actif et autonome, s'interroge sur le type de dérivation urinaire.
Q3. Que lui expliquez-vous ?
Le choix se fait entre remplacement orthotopique et dérivation cutanée non continente, en fonction de l'extension tumorale (notamment urétrale), de la fonction rénale — l'absorption intestinale des urines exposant à l'acidose métabolique —, de la dextérité et de la motivation du patient pour l'autosondage. La néovessie n'assure pas une continence normale : incontinence nocturne et nécessité d'autosondages sont fréquentes, ce dont le patient doit être informé avant de choisir. -
Étape 4 · Anatomopathologie
Pièce opératoire : après 4 cycles de gemcitabine-cisplatine, la cystectomie retrouve un ypT3a ypN1 (1 ganglion envahi sur 22), résection R0.
Q4. Quel traitement complémentaire proposez-vous ?
L'essai CheckMate 274 a montré que le nivolumab adjuvant pendant un an améliore la survie sans récidive chez les patients à haut risque après cystectomie, en particulier ceux gardant une maladie résiduelle après chimiothérapie néo-adjuvante — exactement le cas ici. Reprendre du cisplatine après une néo-adjuvance complète n'apporterait rien, et l'irradiation adjuvante n'est pas un standard. -
Étape 5 · Complication métabolique
À 6 mois : le patient, porteur d'une néovessie, présente une asthénie, des nausées et un bilan montrant une acidose métabolique hyperchlorémique avec une créatinine légèrement augmentée.
Q5. Quel diagnostic et quelle prise en charge ?
La néovessie iléale réabsorbe chlore et ions hydrogène, provoquant une acidose métabolique hyperchlorémique, d'autant plus marquée que la stase urinaire est importante : la prise en charge associe une alcalinisation par bicarbonate et surtout l'assurance d'une vidange complète par des autosondages réguliers. Une carence en vitamine B12 doit également être surveillée à distance, l'iléon terminal étant en cause. Il faut par ailleurs vérifier l'absence d'obstruction urétéro-iléale. -
Étape 6 · Récidive
À 20 mois : apparition de métastases pulmonaires multiples et d'adénopathies rétropéritonéales. Le patient est OMS 1, clairance à 72 mL/min.
Q6. Quelle 1re ligne métastatique proposez-vous ?
L'association enfortumab védotine-pembrolizumab est devenue le standard de 1re ligne métastatique quel que soit le statut vis-à-vis du cisplatine (essai EV-302). Le profilage de FGFR2/3 doit être demandé pour préparer les lignes suivantes, l'erdafitinib intervenant après progression. Le fait que le patient ait déjà reçu du nivolumab adjuvant est à prendre en compte dans la discussion en RCP.
Synthèse du cas 2
TVIM : bilan complet et évaluation de l'éligibilité au cisplatine (Galsky). Chimiothérapie néo-adjuvante puis cystectomie avec curage étendu. Choix de la dérivation guidé par l'anatomie, la fonction rénale et le patient — informer honnêtement sur la continence. Maladie résiduelle après néo-adjuvant : nivolumab adjuvant 1 an (CheckMate 274). Néovessie : acidose hyperchlorémique et carence en B12 à surveiller. Rechute métastatique : EV + pembrolizumab (EV-302).
Préservation vésicale par trimodalité
Homme de 76 ans, coronarien avec insuffisance cardiaque modérée, clairance de la créatinine à 48 mL/min. Tumeur unique du dôme vésical de 3 cm, réséquée en totalité, T2 de haut grade, sans carcinome in situ ni hydronéphrose. Il refuse catégoriquement une stomie.
-
Étape 1 · Éligibilité
Q1. Ce patient est-il un bon candidat à une préservation vésicale par trimodalité ?
Ce patient cumule tous les critères favorables : tumeur unique, de taille limitée, réséquée en totalité, sans carcinome in situ associé ni hydronéphrose. La trimodalité offre chez ces patients sélectionnés des résultats carcinologiques proches de la cystectomie, avec conservation de la vessie. Ses comorbidités cardiaques et rénales rendent de surcroît la chirurgie lourde plus risquée. -
Étape 2 · Radiosensibilisation
Prescription : une radiothérapie de 55 Gy en 20 fractions est retenue. Se pose la question du radiosensibilisant, sachant que la clairance est à 48 mL/min.
Q2. Quel agent choisissez-vous ?
L'essai BC2001 a démontré que l'association mitomycine-5FU concomitante améliore le contrôle locorégional par rapport à la radiothérapie seule, avec l'avantage majeur d'être utilisable chez les patients insuffisants rénaux, contrairement au cisplatine. La gemcitabine à faible dose bihebdomadaire est une autre alternative. La radiothérapie exclusive donne de moins bons résultats et n'est retenue que si aucun radiosensibilisant n'est possible. -
Étape 3 · Technique
Préparation : le radiothérapeute planifie le traitement. La vessie est un organe mobile et de volume variable.
Q3. Quelle précaution technique est essentielle ?
La variabilité du remplissage vésical d'une séance à l'autre est la principale source d'incertitude géométrique : un protocole standardisé (vessie vide pour l'irradiation de la vessie entière), une imagerie embarquée quotidienne et, dans certains centres, une stratégie adaptative sélectionnant chaque jour le plan le mieux adapté au volume observé, permettent de sécuriser la couverture tout en limitant l'irradiation du grêle et du rectum. -
Étape 4 · Évaluation
À 3 mois : la cystoscopie de contrôle avec biopsies du lit tumoral et la cytologie sont négatives. Le scanner ne montre pas de lésion à distance.
Q4. Quelle est la conduite ?
Le principe même de la trimodalité repose sur une surveillance étroite : cystoscopies et cytologies rapprochées les premières années permettent de détecter précocement une récidive et de proposer une cystectomie de rattrapage, encore curative. Une cystectomie de principe après réponse complète annulerait le bénéfice de la stratégie. Une réirradiation à pleine dose n'est pas envisageable. -
Étape 5 · Récidive non infiltrante
À 2 ans : la cystoscopie retrouve une lésion papillaire de 8 mm, réséquée : carcinome urothélial Ta de haut grade, sans infiltration du détrusor.
Q5. Que proposez-vous ?
Une récidive non infiltrante après trimodalité ne condamne pas la stratégie de préservation : elle se traite comme une TVNIM, par résection complète et éventuellement instillations, la vessie irradiée pouvant néanmoins moins bien tolérer le BCG. Seule une récidive infiltrant à nouveau le muscle impose la cystectomie de rattrapage. -
Étape 6 · Séquelles
À 4 ans : le patient décrit une pollakiurie diurne et nocturne importante avec impériosités, sans infection ni récidive. La capacité vésicale est réduite.
Q6. Quelle prise en charge ?
La réduction de capacité vésicale et l'hyperactivité vésicale sont les séquelles tardives principales de l'irradiation : elles se traitent médicalement (anticholinergiques, bêta-3 agonistes) et par rééducation, après avoir écarté une récidive et une infection. Elles restent la contrepartie acceptée d'une stratégie ayant conservé la vessie et évité la stomie que ce patient refusait — la qualité de vie globale restant le plus souvent bonne.
Synthèse du cas 3
Trimodalité : bons candidats = tumeur unifocale, réséquée complètement, sans CIS ni hydronéphrose. Radiosensibilisation par mitomycine-5FU (BC2001) utilisable en cas d'insuffisance rénale, contrairement au cisplatine. Défi technique : mobilité et remplissage vésical — protocole reproductible, imagerie quotidienne, plans adaptatifs. Surveillance cystoscopique rapprochée avec cystectomie de rattrapage si récidive infiltrante ; une récidive non infiltrante se traite comme une TVNIM.
Maladie métastatique chez un patient inéligible au cisplatine
Femme de 79 ans, PS 1, clairance de la créatinine à 42 mL/min, hypoacousie appareillée. Carcinome urothélial de la vessie avec métastases ganglionnaires rétropéritonéales et trois lésions hépatiques découvertes d'emblée.
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Étape 1 · Éligibilité
Q1. Cette patiente est-elle éligible au cisplatine ?
Deux critères de Galsky sont ici réunis : une clairance inférieure à 60 mL/min et une hypoacousie significative. Le cisplatine exposerait à une aggravation irréversible de la fonction rénale et de l'audition. L'âge en lui-même ne constitue pas un critère d'exclusion — c'est le profil fonctionnel qui compte. -
Étape 2 · 1re ligne
Évaluation : patiente autonome, diabétique équilibrée sous metformine, sans neuropathie. Elle souhaite un traitement actif.
Q2. Quel traitement proposez-vous ?
L'association enfortumab védotine-pembrolizumab a démontré sa supériorité sur la chimiothérapie à base de platine quel que soit le statut vis-à-vis du cisplatine, ce qui en fait le standard y compris chez les patients inéligibles. À défaut d'accès, la séquence gemcitabine-carboplatine puis entretien par avélumab (JAVELIN Bladder 100) reste une option validée. Renoncer d'emblée chez une patiente PS 1 demandeuse serait injustifié. -
Étape 3 · Surveillance spécifique
Avant chaque cure : quelles surveillances particulières mettez-vous en place chez cette patiente diabétique sous enfortumab védotine ?
Q3. Quelle surveillance est indispensable ?
L'enfortumab védotine expose à des hyperglycémies sévères pouvant aller jusqu'à l'acidocétose, y compris chez des patients non diabétiques : la glycémie doit être contrôlée avant chaque administration, et le traitement suspendu au-delà de 250 mg/dL. S'y ajoutent la surveillance cutanée (toxidermies potentiellement graves) et la recherche d'une neuropathie périphérique cumulative. Le diabète de cette patiente rend cette vigilance d'autant plus nécessaire. -
Étape 4 · Complication locale
À 4 mois : bonne réponse à distance, mais hématurie macroscopique récidivante avec caillotage et anémie à 8,2 g/dL nécessitant des transfusions.
Q4. Quelle mesure proposez-vous pour le contrôle local ?
Une hématurie tumorale récidivante chez une patiente répondant à distance relève d'un traitement local palliatif : la radiothérapie hémostatique, en quelques fractions, contrôle le saignement dans la grande majorité des cas avec une toxicité minime. Une RTUV hémostatique et, en cas d'échec, une embolisation des artères vésicales sont d'autres options. Une cystectomie serait disproportionnée chez une patiente de 79 ans métastatique, et les transfusions seules ne traitent pas la cause. -
Étape 5 · Progression et cible
À 11 mois : progression hépatique. Le profilage moléculaire retrouve une mutation activatrice de FGFR3.
Q5. Quelle option privilégiez-vous ?
L'essai THOR a démontré un gain de survie de l'erdafitinib par rapport à la chimiothérapie chez les patients porteurs d'une altération de FGFR2/3 après une ligne antérieure. La posologie est titrée sur la phosphorémie — marqueur pharmacodynamique de l'inhibition —, et une surveillance ophtalmologique est requise du fait du risque de rétinopathie séreuse. Le cisplatine reste contre-indiqué chez cette patiente. -
Étape 6 · Suite
À 18 mois : nouvelle progression, PS 2, asthénie marquée. La patiente exprime le souhait de limiter les déplacements à l'hôpital.
Q6. Quelle attitude ?
À ce stade, la décision intègre l'état général, la ligne de traitement et surtout les priorités exprimées par la patiente : la préférence pour un traitement oral ou pour des soins de support exclusifs est légitime et doit guider la stratégie. L'anticipation des symptômes et l'organisation du domicile font partie intégrante de la prise en charge. Augmenter la dose d'un traitement en progression n'a aucun fondement.
Synthèse du cas 4
Inéligibilité au cisplatine (Galsky) : fréquente et déterminante — l'âge seul n'est pas un critère. EV + pembrolizumab est le standard de 1re ligne quel que soit ce statut ; à défaut, gemcitabine-carboplatine puis entretien avélumab. Surveiller la glycémie avant chaque enfortumab védotine, ainsi que la peau et la neuropathie. Hématurie tumorale : radiothérapie hémostatique. Altération FGFR : erdafitinib (THOR), titré sur la phosphorémie avec suivi ophtalmologique.
Tumeur de la voie excrétrice supérieure et syndrome de Lynch
Femme de 51 ans, non fumeuse, adressée pour une hématurie et une douleur lombaire droite. L'uroscanner retrouve une lésion bourgeonnante du bassinet droit de 25 mm avec dilatation pyélocalicielle. Son père a été opéré d'un cancer du côlon à 48 ans, sa tante d'un cancer de l'endomètre à 52 ans.
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Étape 1 · Suspicion
Q1. Quel élément du contexte doit retenir votre attention ?
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure font partie du spectre du syndrome de Lynch, où elles surviennent volontiers chez des sujets plus jeunes et non exposés au tabac. L'histoire familiale de cancer colique avant 50 ans et de cancer de l'endomètre renforce fortement cette suspicion : une recherche du statut MMR sur la tumeur puis une consultation d'oncogénétique s'imposent. Les amines aromatiques et l'acide aristolochique sont d'autres causes, mais rien ici ne les évoque. -
Étape 2 · Diagnostic
Complément : l'urétéroscopie souple avec biopsies confirme un carcinome urothélial de haut grade du bassinet. La cytologie urinaire est positive. Le rein controlatéral est sain, la fonction rénale normale.
Q2. Quel traitement de référence proposez-vous ?
Une tumeur de haut grade du bassinet chez une patiente à fonction rénale normale et rein controlatéral sain relève d'une néphro-urétérectomie totale emportant une collerette vésicale, geste de référence. Une instillation vésicale post-opératoire de chimiothérapie réduit le risque de récidive vésicale ultérieure. Le traitement conservateur endoscopique est réservé aux tumeurs de bas grade, de petite taille, ou aux situations imposant la préservation néphronique (rein unique, insuffisance rénale, bilatéralité). -
Étape 3 · Anatomopathologie et biologie
Pièce opératoire : carcinome urothélial pT3 pN0, avec perte d'expression de MSH2 et MSH6 en immunohistochimie. La consultation d'oncogénétique confirme une mutation germinale de MSH2.
Q3. Quel traitement adjuvant proposez-vous ?
L'essai POUT a démontré le bénéfice en survie sans récidive d'une chimiothérapie adjuvante à base de platine dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure pT2-T4 ou N+. Sa faisabilité dépend de la fonction rénale résiduelle après néphrectomie, ce qui plaide d'ailleurs pour une administration néo-adjuvante lorsqu'elle est envisageable — la clairance chutant après l'exérèse d'un rein. -
Étape 4 · Enquête familiale
Consultation : la patiente a deux enfants de 22 et 25 ans et une sœur de 47 ans.
Q4. Que proposez-vous à sa famille ?
Une mutation germinale de MSH2 se transmet de façon autosomique dominante : les apparentés du premier degré doivent se voir proposer un test ciblé. Chez les porteurs, la surveillance comprend des coloscopies avec chromoendoscopie tous les 1 à 2 ans dès 20-25 ans, une surveillance endométriale et ovarienne chez les femmes avec discussion d'une chirurgie prophylactique après le projet parental, et un dépistage du spectre urinaire — les tumeurs de la voie excrétrice supérieure étant particulièrement associées aux mutations de MSH2. -
Étape 5 · Récidive vésicale
À 2 ans : la cystoscopie de surveillance retrouve deux lésions papillaires vésicales, réséquées : carcinome urothélial Ta de haut grade.
Q5. Comment interprétez-vous cette évolution ?
La récidive vésicale après tumeur de la voie excrétrice supérieure est fréquente, expliquée par l'implantation de cellules descendantes et par le champ de cancérisation urothélial : elle impose une surveillance cystoscopique régulière et prolongée après néphro-urétérectomie. Son traitement suit les règles des tumeurs non infiltrantes de vessie, résection puis instillations selon le risque. -
Étape 6 · Évolution métastatique
À 4 ans : apparition de métastases pulmonaires et ganglionnaires. La tumeur est dMMR/MSI-H, comme attendu dans le syndrome de Lynch. La patiente est PS 1.
Q6. Quelle option thérapeutique est particulièrement pertinente ?
Un phénotype dMMR/MSI-H, caractéristique du syndrome de Lynch, confère une charge néo-antigénique élevée et une sensibilité marquée aux inhibiteurs de points de contrôle, avec des réponses souvent durables. Cette information s'ajoute aux standards du carcinome urothélial métastatique et peut orienter le choix. L'erdafitinib suppose une altération de FGFR, non retrouvée ici.
Synthèse du cas 5
Tumeur de la voie excrétrice supérieure chez un sujet jeune non fumeur avec histoire familiale évocatrice : penser au syndrome de Lynch (surtout MSH2). Traitement de référence : néphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale et instillation post-opératoire. Chimiothérapie adjuvante au platine si pT2-T4 ou N+ (POUT), en anticipant la baisse de clairance post-néphrectomie. Récidive vésicale fréquente : surveillance cystoscopique prolongée. MSI-H : sensibilité marquée à l'immunothérapie et enquête familiale.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- EV-302 / KEYNOTE-A39 — Powles T, et al. Enfortumab vedotin + pembrolizumab en 1re ligne du cancer urothélial avancé. N Engl J Med 2024. PMID 38446675
- JAVELIN Bladder 100 — Powles T, et al. Avelumab en entretien après chimiothérapie à base de platine. N Engl J Med 2020. PMID 32945632
- CheckMate 274 — Bajorin DF, et al. Nivolumab adjuvant après cystectomie (haut risque). N Engl J Med 2021. PMID 34077643
- KEYNOTE-057 — Balar AV, et al. Pembrolizumab dans le CIS BCG-unresponsive. Lancet Oncol 2021. PMID 34051177
- THOR — Loriot Y, et al. Erdafitinib dans le cancer urothélial avec altération FGFR. N Engl J Med 2023. PMID 37870920
- Chimiothérapie néoadjuvante — Grossman HB, et al. MVAC néoadjuvant + cystectomie dans la TVIM. N Engl J Med 2003. PMID 12944571
- Référentiels EAU et ESMO Bladder Cancer (versions à jour 2025) — recommandations de pratique clinique.