📊 Épidémiologie & dépistage ▾

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme dans les pays occidentaux et une cause majeure de décès par cancer. Son incidence augmente fortement avec l'âge (âge médian au diagnostic ~66-70 ans). Facteurs de risque : âge, antécédents familiaux, origine afro-caribéenne, mutations germinales (BRCA2 > BRCA1, HOXB13, gènes de réparation de l'ADN / syndrome de Lynch).

Dépistage par le PSA : une controverse

Le dépistage systématique par PSA reste débattu car il expose au surdiagnostic et au surtraitement de cancers indolents. L'essai ERSPC a montré une réduction relative de la mortalité spécifique (~20 %) au prix d'un nombre élevé de sujets à dépister/traiter, tandis que l'essai américain PLCO (largement contaminé par un dépistage opportuniste) n'a pas montré de bénéfice. Les recommandations actuelles privilégient une décision partagée et individualisée, généralement entre 50 et 70 ans (plus tôt en cas de risque élevé), plutôt qu'un dépistage de masse.

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Le PSA n'est pas spécifique du cancer (élevé aussi dans l'hypertrophie bénigne, la prostatite, après manipulation). L'enjeu moderne est de ne diagnostiquer que les cancers cliniquement significatifs, d'où l'apport de l'IRM multiparamétrique avant biopsie.

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Plus de 95 % sont des adénocarcinomes acinaires, développés préférentiellement dans la zone périphérique. Le grading repose sur le score de Gleason (somme des deux architectures les plus représentées, de 3 à 5), reformulé en groupes pronostiques ISUP 1 à 5.

Groupe ISUP	Score de Gleason	Signification
ISUP 1	≤ 6 (3+3)	Bien différencié, faible agressivité
ISUP 2	7 (3+4)	Grade majoritaire 3
ISUP 3	7 (4+3)	Grade majoritaire 4
ISUP 4	8 (4+4, 3+5, 5+3)	Peu différencié
ISUP 5	9-10	Indifférencié, très agressif

Groupes de risque de D'Amico (cancer localisé), combinant PSA, ISUP/Gleason et stade clinique :

Risque	PSA	Gleason / ISUP	Stade T
Faible	< 10 ng/mL	Gleason ≤ 6 (ISUP 1)	T1-T2a
Intermédiaire	10-20 ng/mL	Gleason 7 (ISUP 2-3)	T2b
Élevé	> 20 ng/mL	Gleason ≥ 8 (ISUP 4-5)	≥ T2c

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Le risque intermédiaire est subdivisé en favorable (ISUP 2, un seul facteur, < 50 % de biopsies positives) et défavorable (ISUP 3 ou plusieurs facteurs) — distinction déterminante pour proposer ou non une surveillance active et pour la durée d'hormonothérapie associée à la radiothérapie.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

La majorité des cancers localisés sont asymptomatiques, découverts sur une élévation du PSA ou une anomalie au toucher rectal (nodule dur). Les symptômes (troubles mictionnels, hématurie, douleurs osseuses, altération de l'état général) évoquent une forme localement avancée ou métastatique.

Démarche diagnostique moderne

IRM prostatique multiparamétrique avant biopsie : lésions cotées PI-RADS 1 à 5 (probabilité croissante de cancer cliniquement significatif). Une IRM négative (PI-RADS 1-2) peut faire surseoir à la biopsie chez des patients sélectionnés.
Biopsies prostatiques : de plus en plus ciblées sur les cibles IRM (fusion IRM-échographie), volontiers par voie transpérinéale (moindre risque infectieux), associées ou non à des biopsies systématisées.
Analyse anatomopathologique : nombre de carottes positives, longueur d'envahissement, groupe ISUP par cible.

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

Stadification TNM (AJCC 8^e édition) intégrée au PSA et au groupe ISUP pour définir le stade pronostique.

Catégorie	Définition (synthèse)
T1	Tumeur non palpable ni visible (T1c = découverte sur PSA/biopsie)
T2	Intraprostatique palpable (T2a < ½ lobe → T2c bilatéral)
T3	Extension extracapsulaire (T3a) / vésicules séminales (T3b)
T4	Envahissement des organes de voisinage (sphincter, rectum, paroi)
N1	Ganglions pelviens régionaux
M1	Ganglions à distance (M1a), os (M1b), autres viscères (M1c)

Le bilan d'extension (risque intermédiaire défavorable et élevé) associe classiquement TDM abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse. La TEP-PSMA (ligands du PSMA) est devenue l'examen de référence : plus sensible et spécifique que l'imagerie conventionnelle pour la détection ganglionnaire et métastatique (essai proPSMA), utile au bilan initial des formes à risque et en cas de récidive biologique.

💊 Prise en charge par stade & situation ▾

Cancer localisé

Faible risque (et intermédiaire favorable sélectionné) : surveillance active (PSA, IRM et biopsies itératives) pour éviter le surtraitement, avec passage au traitement curatif en cas de progression.
Traitements curatifs : prostatectomie totale (± curage ganglionnaire selon le risque) ou radiothérapie externe (76 à 78 Gy en 38 à 39 fractions de 2 Gy, ou schéma modérément hypofractionné 60 Gy en 20 fractions de 3 Gy, ou ultra-hypofractionné 36,25 Gy en 5 fractions de 7,25 Gy en stéréotaxie) ± curiethérapie (implants permanents d'iode-125 : 145 Gy ; ou haut débit de dose : 15 Gy en 1 fraction en surimpression), avec des résultats carcinologiques comparables (essai ProtecT). Le choix intègre l'espérance de vie, les comorbidités et le profil d'effets indésirables (continence, sexualité vs troubles urinaires/digestifs).
Risque intermédiaire défavorable / élevé : radiothérapie associée à une suppression androgénique (agoniste de la LHRH — leuproréline 22,5 mg SC/IM tous les 3 mois ou triptoréline 11,25 mg tous les 3 mois —, ou antagoniste — dégarélix 240 mg en dose de charge puis 80 mg SC mensuel, ou relugolix 360 mg puis 120 mg/j PO) : courte, 4 à 6 mois pour l'intermédiaire, longue, 18 à 36 mois pour le haut risque et le localement avancé.

Localement avancé (T3-T4 / N1)

Radiothérapie prostatique (74 à 78 Gy) et pelvienne (45 à 46 Gy sur les aires ganglionnaires) + suppression androgénique longue (2 à 3 ans). Chez les patients à très haut risque, l'intensification par un ARPI (abiratérone 1 000 mg/j PO à jeun + prednisone 5 mg/j) associé à l'hormonothérapie améliore la survie (essai STAMPEDE).

Cancer hormonosensible métastatique (mHSPC)

La castration seule (ADT) n'est plus le standard. On associe systématiquement une intensification :

ADT + ARPI (abiratérone 1 000 mg/j + prednisone 5 mg/j — LATITUDE ; enzalutamide 160 mg/j — ARCHES/ENZAMET ; apalutamide 240 mg/j — TITAN) : bénéfice de survie franc.
ADT + docétaxel (75 mg/m² IV toutes les 3 semaines, 6 cycles ; essais CHAARTED, STAMPEDE), surtout formes à forte charge métastatique.
Triplet ADT + docétaxel + ARPI : darolutamide 600 mg × 2/j PO au cours des repas (essai ARASENS) ou abiratérone 1 000 mg/j + prednisone (essai PEACE-1) — meilleure survie globale que le doublet chez les patients éligibles à la chimiothérapie, notamment forme de novo à haut volume.
Radiothérapie de la tumeur primitive (55 Gy en 20 fractions ou 36 Gy en 6 fractions hebdomadaires) chez les patients à faible volume métastatique : gain de survie démontré (essai STAMPEDE arm H).

Cancer résistant à la castration (CRPC)

Défini par une progression malgré une castration efficace (testostérone < 0,5 ng/mL). Options selon les traitements antérieurs et la biologie tumorale :

ARPI (abiratérone 1 000 mg/j + prednisone 5 mg × 2/j, enzalutamide 160 mg/j) si non utilisés en amont.
Chimiothérapie : docétaxel 75 mg/m² IV toutes les 3 semaines + prednisone 5 mg × 2/j, puis cabazitaxel 25 mg/m² IV toutes les 3 semaines (ou 20 mg/m² pour améliorer la tolérance) avec G-CSF en prophylaxie (essai CARD après ARPI + docétaxel).
Radium-223 : 55 kBq/kg IV toutes les 4 semaines, 6 injections (métastases osseuses symptomatiques, sans atteinte viscérale).
Lutétium-177-PSMA-617 : 7,4 GBq IV toutes les 6 semaines, jusqu'à 6 cycles (essai VISION) : radioligand-thérapie du mCRPC PSMA-positif après ARPI et taxane.
Inhibiteurs de PARP (olaparib 300 mg × 2/j PO — essai PROfound ; rucaparib 600 mg × 2/j — TRITON3 ; niraparib 200 mg/j + abiratérone — MAGNITUDE ; talazoparib 0,5 mg/j + enzalutamide — TALAPRO-2) en cas d'altération des gènes de réparation homologue (HRR, notamment BRCA1/2), seuls ou en association à un ARPI.
Traitement osseux systématique dès les métastases osseuses en phase de résistance à la castration : acide zolédronique 4 mg IV toutes les 4 semaines ou dénosumab 120 mg SC toutes les 4 semaines, avec supplémentation calcique et vitaminique D et bilan dentaire préalable.

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/EAU/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Suppression androgénique

Molécule	Classe	Dose	Voie / rythme	Précisions
Leuproréline	Agoniste de la LHRH	3,75 mg / 11,25 mg / 22,5 mg / 45 mg	SC ou IM, mensuel / trimestriel / semestriel	Effet « flare-up » initial : couvrir par un anti-androgène 2 à 4 sem
Triptoréline	Agoniste de la LHRH	3,75 mg / 11,25 mg / 22,5 mg	IM, mensuel / trimestriel / semestriel	Idem
Goséréline	Agoniste de la LHRH	3,6 mg / 10,8 mg	SC, mensuel / trimestriel	Implant sous-cutané
Dégarélix	Antagoniste de la GnRH	240 mg puis 80 mg	SC, charge puis mensuel	Pas de flare-up : à préférer en cas de compression médullaire imminente ou d'obstruction
Relugolix	Antagoniste oral de la GnRH	360 mg puis 120 mg/j	PO, continu	Moins d'événements cardiovasculaires que le leuprolide (HERO)
Bicalutamide	Anti-androgène de 1^re génération	50 mg/j (150 mg en monothérapie)	PO, continu	Couverture du flare-up ; gynécomastie fréquente

Effets de la castration à surveiller et à prévenir : ostéoporose (densitométrie, calcium et vitamine D, activité physique en charge, biphosphonate ou dénosumab si nécessaire), syndrome métabolique et diabète, risque cardiovasculaire (privilégier un antagoniste en cas d'antécédent), bouffées de chaleur, sarcopénie, dysfonction érectile et retentissement psychologique. Un agoniste de la LHRH provoque un pic initial de testostérone (« flare-up ») potentiellement dangereux en cas de métastase rachidienne menaçante : le couvrir par un anti-androgène ou lui préférer un antagoniste.

Inhibiteurs de la voie des androgènes (ARPI) & chimiothérapie

Molécule	Situation	Dose	Voie / rythme	Essai
Abiratérone	mHSPC, mCRPC, très haut risque localisé	1 000 mg/j (+ prednisone 5 mg/j ou × 2/j)	PO, à jeun (1 h avant ou 2 h après le repas)	LATITUDE / STAMPEDE / PEACE-1
Enzalutamide	mHSPC, mCRPC, nmCRPC	160 mg/j	PO, continu	ARCHES / ENZAMET / PROSPER
Apalutamide	mHSPC, nmCRPC	240 mg/j	PO, continu	TITAN / SPARTAN
Darolutamide	Triplet mHSPC, nmCRPC	600 mg × 2/j	PO, au cours des repas	ARASENS / ARAMIS
Docétaxel	mHSPC et mCRPC	75 mg/m² (+ prednisone 5 mg × 2/j)	IV, toutes les 3 sem	CHAARTED / TAX 327 — 6 cycles
Cabazitaxel	mCRPC après docétaxel et ARPI	25 mg/m² (ou 20 mg/m²)	IV, toutes les 3 sem (+ G-CSF)	TROPIC / CARD

Toxicités et précautions : abiratérone — hypokaliémie, rétention hydrosodée, hypertension et hépatotoxicité (transaminases toutes les 2 semaines les 3 premiers mois), prise obligatoire à jeun (la prise alimentaire multiplie l'exposition) et association impérative à un corticoïde ; enzalutamide — asthénie, chutes, risque convulsif rare, nombreuses interactions par induction du CYP3A4 ; apalutamide — éruption cutanée, hypothyroïdie, fractures ; darolutamide — profil neurologique le plus favorable (faible passage de la barrière hémato-encéphalique) ; docétaxel — neutropénie fébrile, neuropathie, onychopathie, rétention hydrique (prémédication corticoïde) ; cabazitaxel — neutropénie sévère imposant le G-CSF en prophylaxie primaire, diarrhée, hypersensibilité.

Radiothérapie & radiopharmaceutiques

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Radiothérapie prostatique exclusive (normofractionnée)	76–78 Gy	38 à 39 fractions de 2 Gy	Prostate ± vésicules séminales, RCMI avec guidage par l'image et grains fiduciaires
Hypofractionnement modéré	60 Gy	20 fractions de 3 Gy	Équivalent au normofractionné (CHHiP, PROFIT)
Ultra-hypofractionnement (SBRT)	36,25 Gy	5 fractions de 7,25 Gy	Risque faible et intermédiaire (HYPO-RT-PC, PACE-B)
Aires ganglionnaires pelviennes	45–46 Gy	25 fractions de 1,8 Gy	Haut risque ou N1 (POP-RT)
Curiethérapie à bas débit (implants permanents)	145 Gy	Iode-125, dose délivrée sur la vie de la source	Faible risque, prostate < 50 cm³, IPSS bas
Curiethérapie haut débit en surimpression	15 Gy	1 fraction (ou 2 × 10 Gy)	Complément d'une irradiation externe de 46 Gy (ASCENDE-RT)
Radiothérapie de rattrapage après prostatectomie	64–70 Gy	32 à 35 fractions de 2 Gy	Loge de prostatectomie, précoce dès PSA > 0,2 ng/mL (RADICALS, GETUG-AFU 17)
Tumeur primitive en situation métastatique de faible volume	55 Gy ou 36 Gy	20 fractions ou 6 fractions hebdomadaires	Gain de survie · STAMPEDE arm H
Métastases osseuses antalgiques	8 Gy ou 20 Gy	1 fraction ou 5 fractions	Site symptomatique
Oligométastases (SBRT)	24–30 Gy	3 fractions	Repérées par TEP-PSMA · essais STOMP et ORIOLE
Radium-223	55 kBq/kg	6 injections toutes les 4 sem	Métastases osseuses symptomatiques sans atteinte viscérale · ALSYMPCA
Lutétium-177-PSMA-617	7,4 GBq	toutes les 6 sem, jusqu'à 6 cycles	mCRPC PSMA-positif après ARPI et taxane · VISION

Contraintes principales aux organes à risque en normofractionnement : rectum V70 < 15–20 %, V60 < 35 %, V50 < 50 % (l'usage d'un espaceur hydrogel entre prostate et rectum réduit nettement la toxicité digestive) ; vessie V70 < 25 %, V65 < 50 % ; têtes fémorales V50 < 5 % ; bulbe pénien D_moyenne < 50 Gy pour préserver la fonction érectile ; intestin grêle D_max < 52 Gy en cas d'irradiation pelvienne. En stéréotaxie (5 fractions), rectum V36 Gy < 1 cm³ et urètre D_max < 42 Gy. Le radium-223 ne doit pas être associé à l'abiratérone (surrisque fracturaire, essai ERA-223) et impose un traitement osseux protecteur.

⭐ Points clés à retenir ▾

Le dépistage PSA relève d'une décision partagée : bénéfice de mortalité modeste (ERSPC) contrebalancé par le surdiagnostic (PLCO).
Le grade s'exprime en groupes ISUP 1-5 ; le risque localisé se stratifie par D'Amico (PSA, ISUP, T).
IRM multiparamétrique (PI-RADS) avant biopsie, biopsies ciblées, TEP-PSMA pour le bilan d'extension des formes à risque.
Faible risque = surveillance active ; curatif = prostatectomie ou radiothérapie ± hormonothérapie selon le risque.
mHSPC : intensification systématique (doublet ADT+ARPI ou ADT+docétaxel, ou triplet ARASENS/PEACE-1).
CRPC : ARPI, taxanes, radium-223, Lu-177-PSMA (VISION), PARP si HRR/BRCA (PROfound).

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Un homme de 65 ans présente un adénocarcinome ISUP 1, PSA 6 ng/mL, cT1c, moins de 3 carottes positives de faible longueur. Quelle est l'attitude recommandée ?

Il s'agit d'un cancer de faible risque (D'Amico) : la surveillance active est le standard pour éviter le surtraitement, avec bascule vers un traitement curatif en cas de progression.

Q2. Chez un patient présentant un cancer hormonosensible métastatique de novo à fort volume, éligible à la chimiothérapie, quelle stratégie est soutenue par ARASENS et PEACE-1 ?

Les essais ARASENS (darolutamide) et PEACE-1 (abiratérone) ont montré la supériorité en survie globale du triplet ADT + docétaxel + ARPI par rapport au doublet, notamment dans les formes de novo à haut volume.

Q3. Un patient atteint d'un mCRPC PSMA-positif, en progression après un ARPI et le docétaxel, porteur d'une mutation somatique BRCA2. Quelle(s) option(s) reposent sur des essais dédiés ?

Le Lu-177-PSMA-617 (VISION) est indiqué dans le mCRPC PSMA-positif après ARPI et taxane ; l'olaparib (PROfound) est indiqué en cas d'altération HRR, en particulier BRCA1/2.

Q4. Quelle altération germinale, à rechercher chez tout patient métastatique, ouvre l'accès aux inhibiteurs de PARP et impose une enquête familiale ?

Environ 10 % des cancers de la prostate métastatiques comportent une altération germinale de la réparation par recombinaison homologue, BRCA2 au premier rang : elle confère un pronostic plus agressif, ouvre l'accès aux inhibiteurs de PARP (PROfound, TRITON3, MAGNITUDE, TALAPRO-2) et justifie une consultation d'oncogénétique avec dépistage familial (sein, ovaire, pancréas). Il faut également rechercher un statut MSI, plus rare, qui donne accès à l'immunothérapie.

Q5. Que traduit un score ISUP 4 sur les biopsies prostatiques ?

Les groupes ISUP correspondent à : 1 = Gleason 6 ; 2 = 7 (3+4) ; 3 = 7 (4+3) ; 4 = 8 ; 5 = 9-10. Cette classification en cinq groupes a été introduite pour éviter que le « 6 sur 10 » du Gleason ne soit perçu comme intermédiaire alors qu'il correspond au grade le plus favorable, et pour distinguer les 3+4 des 4+3, de pronostics très différents.

Q6. Quel essai a montré le bénéfice de survie de l'irradiation de la tumeur primitive chez les patients métastatiques de faible volume ?

Le bras dédié de l'essai STAMPEDE a démontré un gain de survie globale de l'irradiation de la prostate chez les patients métastatiques à faible charge tumorale, sans bénéfice chez ceux à forte charge : traiter la tumeur primitive garde donc un sens en situation métastatique limitée. CHAARTED concerne le docétaxel, VISION le Lu-177-PSMA et ALSYMPCA le radium-223.

Q7. Quelle règle de prise conditionne l'efficacité et la sécurité de l'abiratérone ?

L'exposition à l'abiratérone est multipliée par un facteur considérable en présence d'aliments, avec un risque de toxicité imprévisible : la prise à jeun est impérative. L'inhibition du CYP17 bloque également la synthèse du cortisol et provoque une accumulation de précurseurs minéralocorticoïdes, d'où l'association obligatoire à la prednisone et la surveillance de la kaliémie, de la tension et des transaminases. Le darolutamide, à l'inverse, se prend au cours des repas.

Q8. Quelle association est déconseillée en raison d'un surrisque de fracture démontré dans l'essai ERA-223 ?

L'essai ERA-223 a mis en évidence une augmentation des fractures et de la mortalité sous association radium-223 et abiratérone-prednisone, conduisant à contre-indiquer cette combinaison. Le radium-223 doit par ailleurs s'accompagner d'un traitement osseux protecteur (acide zolédronique ou dénosumab) et d'une supplémentation calcique et vitaminique D.

Q9. Quelle contrainte dosimétrique vise principalement à limiter la toxicité rectale d'une irradiation prostatique normofractionnée ?

Le volume rectal recevant de fortes doses conditionne le risque de rectite radique, de saignement et d'impériosités : les contraintes classiques limitent le V70 à 15–20 %, le V60 à 35 % et le V50 à 50 %. L'interposition d'un espaceur hydrogel entre prostate et rectum éloigne la paroi rectale du volume à haute dose et réduit significativement la toxicité digestive tardive. La vessie et les têtes fémorales font l'objet de contraintes distinctes.

Q10. Quelles mesures doivent accompagner une suppression androgénique prolongée ?

La castration prolongée induit une perte osseuse rapide avec risque fracturaire, un syndrome métabolique, une insulinorésistance, une sarcopénie, des troubles de l'humeur et cognitifs, ainsi qu'un retentissement sexuel majeur. Sa prescription engage donc un programme d'accompagnement : densitométrie, supplémentation, activité physique en charge — dont le bénéfice est démontré sur la fatigue, la composition corporelle et la qualité de vie — et suivi cardiovasculaire, un antagoniste étant préféré chez les patients coronariens (essai HERO).

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Cancer de faible risque et surveillance active

Homme de 62 ans, en bonne santé, PSA à 5,8 ng/mL lors d'un dosage réalisé après information. Toucher rectal normal. L'IRM multiparamétrique retrouve une lésion PI-RADS 3 de la zone périphérique gauche.

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Étape 1 · Biopsies
Q1. Quelle stratégie de biopsie proposez-vous ?

L'IRM avant biopsie a transformé la pratique : elle permet de cibler les lésions suspectes, augmentant la détection des cancers significatifs tout en réduisant celle des cancers indolents. La combinaison de biopsies ciblées et systématiques reste la plus performante, les biopsies ciblées seules pouvant méconnaître des foyers non visibles en IRM. Un toucher rectal normal n'écarte évidemment rien.
Étape 2 · Classification du risque
Résultat : adénocarcinome ISUP 1 (Gleason 3+3), 2 carottes positives sur 14, longueur maximale de 3 mm, stade cT1c. PSA 5,8 ng/mL.

Q2. Quel groupe de risque et quelle attitude ?

PSA inférieur à 10 ng/mL, ISUP 1 et stade cT1c définissent un cancer de faible risque selon la classification de D'Amico. La surveillance active évite le surtraitement d'une maladie dont le risque de mortalité spécifique à 10 ans est très faible (essai ProtecT), tout en conservant la possibilité d'un traitement curatif en cas de reclassement. Une castration n'aurait aucune indication dans une maladie localisée de faible risque.
Étape 3 · Modalités
Le patient accepte la surveillance mais s'inquiète : « et si le cancer progresse sans qu'on le voie ? »

Q3. Quelles modalités de surveillance lui décrivez-vous ?

La surveillance active n'est pas une abstention : elle repose sur un protocole structuré associant PSA rapproché, examen clinique, IRM et biopsies de confirmation puis répétées, précisément pour détecter un reclassement avant qu'il ne compromette la guérison. C'est cette rigueur qui rend la stratégie sûre. La TEP-PSMA n'a pas de place dans le suivi d'une maladie localisée de faible risque.
Étape 4 · Reclassement
À 3 ans : le PSA atteint 9,2 ng/mL, l'IRM montre une lésion PI-RADS 4 de 14 mm et les biopsies ciblées retrouvent un ISUP 2 (Gleason 4+3 sur une carotte, soit ISUP 3 en réalité) avec 5 carottes positives.

Q4. Quelle est votre attitude ?

L'apparition d'un grade 4 majoritaire (Gleason 4+3, ISUP 3), l'augmentation du nombre de carottes positives et l'ascension du PSA définissent un reclassement : la surveillance a rempli son office en identifiant le moment du basculement. Un traitement curatif s'impose, prostatectomie ou radiothérapie avec hormonothérapie courte selon le choix du patient et son profil.
Étape 5 · Après traitement
Prostatectomie totale réalisée : pT3a pN0, ISUP 3, marge chirurgicale positive de 4 mm au niveau apical. Le PSA postopératoire est indétectable (< 0,03 ng/mL).

Q5. Que proposez-vous ?

Les essais RADICALS-RT, GETUG-AFU 17 et RAVES, ainsi que leur méta-analyse ARTISTIC, ont montré qu'une radiothérapie de rattrapage précoce, déclenchée dès l'ascension du PSA, donne des résultats équivalents à une irradiation adjuvante systématique tout en épargnant le traitement à une majorité de patients qui ne rechuteront jamais. La surveillance rapprochée du PSA est donc la stratégie de choix.
Étape 6 · Récidive biologique
À 2 ans : le PSA passe de 0,03 à 0,28 ng/mL sur deux dosages successifs, avec un temps de doublement de 8 mois. Le patient est asymptomatique.

Q6. Quelle conduite ?

Le bénéfice de la radiothérapie de rattrapage est d'autant plus grand qu'elle est délivrée à un PSA bas : attendre dégraderait les chances de guérison. Une TEP-PSMA, très performante même à PSA faible, permet d'écarter une atteinte ganglionnaire ou métastatique qui modifierait la stratégie. L'ajout d'une hormonothérapie se discute selon le temps de doublement et les facteurs de risque.

Synthèse du cas 1

IRM avant biopsie, puis biopsies ciblées + systématiques. Faible risque : surveillance active — un protocole structuré, pas une abstention. Reclassement (grade 4, PSA, carottes) : traitement curatif. Après prostatectomie avec marge positive et PSA indétectable, préférer la radiothérapie de rattrapage précoce à l'adjuvante systématique (RADICALS, GETUG-AFU 17, RAVES). Irradier tôt, à PSA bas, après TEP-PSMA.

Cas 2

Cancer localement avancé à haut risque

Homme de 70 ans, hypertendu et diabétique, consultant pour des troubles mictionnels. Le toucher rectal perçoit une prostate dure et irrégulière débordant la capsule. PSA à 42 ng/mL. Les biopsies concluent à un adénocarcinome ISUP 5 (Gleason 4+5) sur 10 carottes sur 12.

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Étape 1 · Bilan d'extension
Q1. Quel bilan d'extension privilégiez-vous ?

L'essai proPSMA a démontré la supériorité nette de la TEP-PSMA sur l'imagerie conventionnelle pour le bilan d'extension des formes à haut risque, avec un impact décisionnel majeur : elle reclasse une proportion importante de patients. Un PSA à 42 ng/mL avec un ISUP 5 et un stade cT3 impose un bilan complet.
Étape 2 · Décision
TEP-PSMA : fixation prostatique intense avec extension extracapsulaire et atteinte des vésicules séminales, deux ganglions iliaques externes hyperfixants, sans lésion osseuse ni viscérale. Stade cT3b cN1 M0.

Q2. Quelle stratégie retenez-vous ?

Un cT3b cN1 relève d'un traitement à visée curative associant irradiation prostatique et pelvienne à une hormonothérapie longue. L'essai STAMPEDE a montré que l'ajout de l'abiratérone à l'hormonothérapie améliore la survie des patients à très haut risque non métastatiques. Une castration seule serait insuffisante chez un patient traitable à visée curative.
Étape 3 · Prescription et précautions
Prescription : agoniste de la LHRH envisagé. Le patient présente une hypertension mal équilibrée, un diabète et une ostéopénie connue.

Q3. Quelles précautions prenez-vous ?

L'instauration d'un agoniste provoque un pic transitoire de testostérone à couvrir par un anti-androgène pendant 2 à 4 semaines, sauf à préférer d'emblée un antagoniste. La castration prolongée aggrave l'ostéopénie, le diabète et le risque cardiovasculaire : densitométrie, supplémentation, activité physique en charge et optimisation des comorbidités font partie intégrante de la prescription. L'abiratérone impose de surcroît une surveillance de la kaliémie, de la tension et des transaminases.
Étape 4 · Toxicité de l'irradiation
Semaine 6 de radiothérapie : pollakiurie, impériosités mictionnelles et brûlures, avec des selles molles impérieuses.

Q4. Quelle prise en charge ?

La cystite et la rectite radiques aiguës sont attendues en fin d'irradiation et se traitent symptomatiquement — alpha-bloquant, antispasmodiques, ralentisseurs du transit, hydratation — après avoir écarté une infection urinaire par un examen cytobactériologique. L'irradiation se poursuit sans interruption, celle-ci n'étant justifiée que devant une toxicité sévère. Un sondage à demeure aggraverait l'irritation.
Étape 5 · Suivi sous hormonothérapie
À 18 mois : le PSA est à 0,08 ng/mL, la testostérone effondrée. Le patient se plaint d'une asthénie majeure, d'une prise de 7 kg et de bouffées de chaleur invalidantes.

Q5. Que proposez-vous ?

Interrompre prématurément une hormonothérapie longue chez un patient à haut risque dégraderait le contrôle de la maladie ; il faut au contraire en améliorer la tolérance. L'activité physique adaptée est l'intervention la mieux démontrée sur la fatigue, la sarcopénie et la qualité de vie. Les bouffées de chaleur peuvent être traitées médicalement. La testostérone est évidemment contre-indiquée.
Étape 6 · Évolution
À 4 ans : l'hormonothérapie a été arrêtée, la testostérone est remontée. Le PSA passe de 0,3 à 2,8 ng/mL en 6 mois. La TEP-PSMA retrouve trois fixations osseuses.

Q6. Quelle stratégie ?

Une rechute métastatique après remontée de la testostérone correspond à une maladie redevenue hormonosensible : la reprise de la castration avec intensification par un ARPI est le standard. Un traitement stéréotaxique des oligométastases repérées par TEP-PSMA peut se discuter (essais STOMP, ORIOLE). Le cabazitaxel et le Lu-177-PSMA relèvent de la phase de résistance à la castration, après ARPI et taxane.

Synthèse du cas 2

Haut risque : TEP-PSMA pour le bilan (proPSMA). cT3b cN1 : radiothérapie prostatique et pelvienne + hormonothérapie longue 2-3 ans, avec abiratérone chez les très haut risque (STAMPEDE). Couvrir le flare-up des agonistes, prévenir les effets de la castration (os, métabolisme, cardiovasculaire) et prescrire l'activité physique adaptée. Rechute après remontée de la testostérone = maladie hormonosensible : reprise de l'ADT + ARPI, stéréotaxie des oligométastases.

Cas 3

Maladie métastatique de novo à fort volume

Homme de 66 ans, OMS 1, consultant pour des lombalgies persistantes. PSA à 380 ng/mL. La scintigraphie et la TEP-PSMA retrouvent de nombreuses métastases osseuses du rachis, du bassin et des côtes, ainsi que des adénopathies rétropéritonéales. Les biopsies concluent à un ISUP 5.

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Étape 1 · Urgence
Q1. Le patient décrit une lombalgie nocturne avec depuis 48 heures des paresthésies des membres inférieurs. Quelle est votre priorité ?

Des signes neurologiques débutants sur métastases rachidiennes imposent une IRM médullaire en urgence et une corticothérapie sans attendre : une compression médullaire non traitée dans les heures qui suivent laisse des séquelles définitives. Dans ce contexte, un agoniste de la LHRH serait dangereux, son pic initial de testostérone pouvant précipiter la compression : l'antagoniste dégarélix, d'action immédiate sans flare-up, est le choix logique.
Étape 2 · Traitement de la compression
IRM : épidurite en regard de T11 avec compression médullaire débutante, sans instabilité rachidienne majeure.

Q2. Quelle prise en charge ?

Une compression médullaire est une urgence thérapeutique : corticothérapie immédiate, avis neurochirurgical pour évaluer une décompression et une stabilisation en cas d'instabilité ou de compression osseuse, et irradiation décompressive sans délai. Le pronostic fonctionnel dépend directement du délai de prise en charge et de l'état neurologique initial. Compter sur l'hormonothérapie seule ferait perdre un temps décisif.
Étape 3 · Traitement systémique
Après stabilisation neurologique : le patient récupère complètement. Il est OMS 1, sans comorbidité majeure, avec une numération et une fonction rénale normales. Charge métastatique élevée, maladie de novo.

Q3. Quel traitement systémique proposez-vous ?

Une maladie métastatique de novo à forte charge chez un patient éligible à la chimiothérapie est l'indication de référence du triplet : ARASENS (darolutamide) et PEACE-1 (abiratérone) ont montré sa supériorité en survie globale sur le doublet. La castration seule n'est plus un standard depuis près d'une décennie, et l'irradiation prostatique n'apporte de bénéfice que dans les formes de faible volume (STAMPEDE).
Étape 4 · Protection osseuse
Question : le patient a de multiples métastases osseuses et reçoit une castration prolongée.

Q4. Quelle mesure osseuse proposez-vous ?

La supplémentation calcique et vitaminique D est systématique sous castration. Les agents osseux à dose « oncologique » (acide zolédronique 4 mg ou dénosumab 120 mg toutes les 4 semaines) ont démontré leur bénéfice sur les événements osseux en phase de résistance à la castration, et non en phase hormonosensible. Un bilan bucco-dentaire est impératif avant leur instauration, du fait du risque d'ostéonécrose de la mâchoire. Le radium-223 s'adresse au mCRPC symptomatique.
Étape 5 · Résistance à la castration
À 26 mois : le PSA remonte progressivement à 45 ng/mL malgré une testostérone à 0,2 ng/mL, avec progression osseuse. Le patient reste OMS 1.

Q5. Comment qualifiez-vous cette situation et que proposez-vous ?

La résistance à la castration se définit par une progression malgré une testostérone de castration (< 0,5 ng/mL) : la suppression androgénique doit impérativement être maintenue, un arrêt provoquant une reprise de la stimulation tumorale. Il faut alors rechercher une altération des gènes de réparation homologue (accès aux inhibiteurs de PARP) et évaluer l'expression du PSMA (accès au Lu-177-PSMA), en plus des options de chimiothérapie et d'ARPI non encore utilisés.
Étape 6 · Lignes ultérieures
Bilan : pas d'altération HRR. La TEP-PSMA montre une expression intense et homogène sur toutes les lésions. Le patient a déjà reçu docétaxel et darolutamide.

Q6. Quelle option privilégiez-vous ?

L'essai VISION a établi le Lu-177-PSMA-617 chez les patients porteurs d'un mCRPC PSMA-positif ayant déjà reçu un ARPI et un taxane — exactement le profil de ce patient, dont l'expression PSMA est intense et homogène. Le cabazitaxel est l'alternative (essai CARD). Enchaîner deux ARPI apporte peu du fait des résistances croisées ; l'olaparib suppose une altération HRR, absente ici, et l'immunothérapie n'a d'activité que dans les rares tumeurs MSI-H.

Synthèse du cas 3

Signes neurologiques sur métastases rachidiennes : IRM médullaire en urgence, corticoïdes, irradiation décompressive — et antagoniste (dégarélix) plutôt qu'agoniste pour éviter le flare-up. Métastatique de novo à fort volume, patient apte : triplet ADT + docétaxel + ARPI (ARASENS, PEACE-1). Résistance à la castration : maintenir la castration, chercher HRR et évaluer le PSMA. Après ARPI et taxane, Lu-177-PSMA si PSMA-positif (VISION) ou cabazitaxel (CARD).

Cas 4

Forme héréditaire avec altération BRCA2

Homme de 55 ans, dont la mère a eu un cancer du sein à 44 ans et une sœur un cancer de l'ovaire à 51 ans. PSA à 28 ng/mL, biopsies ISUP 5, TEP-PSMA montrant des métastases osseuses et ganglionnaires de faible volume.

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Étape 1 · Oncogénétique
Q1. Quelle démarche s'impose devant cette histoire familiale ?

L'association cancer de la prostate agressif chez un homme jeune, cancer du sein précoce et cancer de l'ovaire dans la famille évoque fortement une mutation germinale de BRCA. La recherche est aujourd'hui recommandée chez tout patient métastatique, indépendamment de l'histoire familiale : elle conditionne l'accès aux inhibiteurs de PARP et engage le dépistage familial. Le syndrome de Lynch peut aussi comporter un risque prostatique, mais l'orientation est ici clairement BRCA.
Étape 2 · 1^re ligne
Résultats : mutation germinale pathogène de BRCA2 confirmée. Maladie métastatique hormonosensible de faible volume (3 lésions osseuses, 2 ganglions), OMS 0.

Q2. Quel traitement de 1^re ligne proposez-vous ?

Même chez un patient BRCA2 muté, la 1^re ligne métastatique hormonosensible reste la castration intensifiée par un ARPI ; les inhibiteurs de PARP interviennent en phase de résistance à la castration. Le faible volume métastatique justifie en outre l'irradiation de la tumeur primitive, qui améliore la survie (STAMPEDE), et la stéréotaxie des oligométastases peut se discuter.
Étape 3 · Famille
Consultation : le patient a un fils de 28 ans, une fille de 25 ans et deux frères.

Q3. Que proposez-vous à sa famille ?

Une mutation BRCA2 se transmet sur un mode autosomique dominant, aux hommes comme aux femmes : les apparentés du premier degré ont une chance sur deux d'être porteurs. Chez les femmes porteuses, la surveillance mammaire par IRM et la discussion d'une annexectomie prophylactique s'imposent ; chez les hommes, un dépistage prostatique anticipé dès 40 ans (essai IMPACT) et une surveillance pancréatique dans certaines familles. Aucune prostatectomie prophylactique n'a de sens.
Étape 4 · Résistance à la castration
À 20 mois : progression osseuse avec PSA à 62 ng/mL malgré une testostérone de castration. Le patient a reçu ADT + abiratérone, sans chimiothérapie. Il est OMS 1.

Q4. Quelle option privilégiez-vous compte tenu du statut BRCA2 ?

L'essai PROfound a montré un gain de survie sans progression et de survie globale de l'olaparib chez les patients porteurs d'une altération des gènes de réparation homologue en progression après un ARPI, le bénéfice étant maximal dans le sous-groupe BRCA1/2. Enchaîner deux ARPI donne des résultats médiocres du fait des résistances croisées, et le radium-223 s'adresse aux formes osseuses symptomatiques sans cible moléculaire.
Étape 5 · Tolérance
Après 3 mois d'olaparib : hémoglobine à 8,4 g/dL, asthénie, sans saignement extériorisé.

Q5. Quelle conduite ?

L'anémie est la toxicité limitante des inhibiteurs de PARP : elle se gère par une suspension temporaire, une transfusion si besoin, puis une reprise à dose réduite avec numérations régulières. Il faut aussi rechercher les autres causes (saignement, carences) et rester attentif au risque rare mais grave de syndrome myélodysplasique ou de leucémie secondaire en cas de cytopénie persistante et multilignée.
Étape 6 · Suite
À 12 mois d'olaparib : progression osseuse et ganglionnaire. Le patient reste OMS 1 et souhaite poursuivre un traitement actif.

Q6. Quelle est la suite logique ?

Ce patient n'ayant pas encore reçu de chimiothérapie, le docétaxel est l'étape suivante logique, avec ensuite le cabazitaxel ou le Lu-177-PSMA selon l'expression du PSMA. La séquence des traitements dans le cancer de la prostate résistant à la castration se construit précisément en fonction de ce qui a déjà été utilisé et des cibles moléculaires disponibles. Augmenter la dose d'un traitement en progression n'a aucun fondement.

Synthèse du cas 4

Rechercher une altération HRR germinale et somatique chez tout patient métastatique : elle conditionne l'accès aux inhibiteurs de PARP et engage le dépistage familial (sein, ovaire, pancréas, prostate dès 40 ans chez les hommes porteurs). En 1^re ligne hormonosensible, la stratégie ne change pas : ADT + ARPI, avec irradiation de la primitive si faible volume. Olaparib en phase de résistance à la castration après ARPI (PROfound) — anémie fréquente, gérée par suspension et réduction de dose.

Cas 5

Patient âgé, récidive biologique et décision partagée

Homme de 84 ans, traité 9 ans plus tôt par radiothérapie et hormonothérapie courte pour un cancer de risque intermédiaire. Il vit seul, présente une insuffisance cardiaque, une fibrillation atriale sous anticoagulant et des troubles cognitifs légers. Le PSA remonte à 6,4 ng/mL avec un temps de doublement de 14 mois.

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Étape 1 · Évaluation
Q1. Quelle est la première étape de votre raisonnement ?

Une récidive biologique lente chez un homme de 84 ans polypathologique met en concurrence deux risques : celui du cancer et celui des comorbidités. L'évaluation gériatrique estime l'espérance de vie et la réserve fonctionnelle, condition préalable à toute décision — un cancer de la prostate d'évolution lente ne raccourcira peut-être jamais la vie de ce patient, alors qu'une castration aggraverait son insuffisance cardiaque et ses troubles cognitifs.
Étape 2 · Bilan
Évaluation : G8 à 11, patient autonome pour les activités de base mais avec troubles cognitifs légers ; insuffisance cardiaque stable. La TEP-PSMA ne retrouve aucune lésion métastatique ni récidive locale identifiable.

Q2. Quelle attitude proposez-vous ?

Une récidive biologique isolée sans traduction à l'imagerie, avec un temps de doublement long, évolue lentement : le délai médian avant apparition de métastases se compte en années. Chez un patient de 84 ans fragile, une castration précoce n'apporterait pas de bénéfice de survie mais aggraverait ses comorbidités. La surveillance, expliquée et acceptée, est la meilleure option. Une prostatectomie de rattrapage après irradiation est un geste très morbide, réservé à des patients jeunes et sélectionnés.
Étape 3 · Évolution
À 2 ans : le PSA atteint 24 ng/mL avec un temps de doublement raccourci à 5 mois. La TEP-PSMA découvre trois lésions osseuses asymptomatiques.

Q3. Que proposez-vous ?

L'apparition de métastases et l'accélération de la cinétique du PSA justifient d'entreprendre la castration. Chez un patient insuffisant cardiaque, l'essai HERO a montré que le relugolix, antagoniste oral de la GnRH, réduit les événements cardiovasculaires majeurs par rapport au leuprolide : c'est un argument fort ici. Un triplet avec chimiothérapie serait disproportionné à 86 ans avec des troubles cognitifs et une cardiopathie.
Étape 4 · Intensification ?
Discussion en RCP : faut-il ajouter un ARPI à la castration chez ce patient de 86 ans ?

Q4. Quel raisonnement tenez-vous ?

L'intensification garde un bénéfice chez les patients âgés en bon état fonctionnel, mais le choix de la molécule compte : l'enzalutamide majore l'asthénie, les chutes et les troubles cognitifs, l'abiratérone impose une corticothérapie et surveille la tension et le potassium — problématique en cas d'insuffisance cardiaque —, tandis que le darolutamide franchit peu la barrière hémato-encéphalique et interagit moins. La décision doit être individualisée, jamais fondée sur l'âge seul.
Étape 5 · Complication
À 8 mois : le patient chute à domicile et se fracture le col fémoral droit sur une zone métastatique. Il est opéré et récupère partiellement, mais reste dépendant pour la marche.

Q5. Quelles mesures mettez-vous en place ?

Une fracture pathologique impose une prise en charge globale : consolidation chirurgicale puis irradiation du site, traitement osseux protecteur après bilan bucco-dentaire, supplémentation, rééducation et prévention des chutes — d'autant que la castration favorise la sarcopénie et la déminéralisation. L'arrêt de la castration relancerait la maladie sans améliorer l'os.
Étape 6 · Projet de soins
À 1 an de la fracture : le patient est en institution, OMS 3, avec des troubles cognitifs aggravés. Le PSA remonte, mais il reste asymptomatique en dehors de douleurs osseuses modérées bien contrôlées.

Q6. Quel projet de soins proposez-vous ?

Chez un patient OMS 3 avec troubles cognitifs, l'objectif devient le confort : maintien de la castration, qui reste simple et efficace sur la maladie, et traitement des douleurs osseuses par une irradiation antalgique en fraction unique, très bien tolérée. Une chimiothérapie ou une radioligand-thérapie apporteraient des contraintes et une toxicité sans bénéfice de qualité de vie. La décision se prend avec le patient dans la mesure de ses capacités, et avec sa personne de confiance.

Synthèse du cas 5

Sujet âgé : évaluation gériatrique avant toute décision — l'âge civil ne décide de rien, l'espérance de vie et la fragilité si. Récidive biologique isolée à cinétique lente : surveillance possible. Métastases avérées : castration, en privilégiant un antagoniste (relugolix, HERO) en cas de cardiopathie. Intensification par ARPI à discuter, le darolutamide ayant le meilleur profil neurologique. Fracture pathologique : consolidation, irradiation, traitement osseux, prévention des chutes. En fin de parcours, priorité au confort.

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Comment s'expriment les groupes ISUP par rapport au score de Gleason ?cliquer

ISUP 1 = Gleason ≤6 ; ISUP 2 = 3+4 ; ISUP 3 = 4+3 ; ISUP 4 = 8 ; ISUP 5 = 9-10.

Que classe le score PI-RADS et sur quelle imagerie ?cliquer

PI-RADS 1 à 5 = probabilité croissante de cancer cliniquement significatif sur IRM prostatique multiparamétrique, réalisée avant biopsie.

Quel est le standard d'intensification dans le cancer hormonosensible métastatique ?cliquer

ADT + ARPI (LATITUDE/TITAN) ou ADT + docétaxel (CHAARTED/STAMPEDE), voire triplet ADT+docétaxel+ARPI (ARASENS, PEACE-1) chez les patients à haut volume.

Deux innovations du mCRPC : radioligand-thérapie et thérapie ciblée ?cliquer

Lutétium-177-PSMA-617 (VISION) si PSMA-positif après ARPI et taxane ; inhibiteurs de PARP (olaparib, PROfound) si altération HRR / BRCA1/2.

📚 Références & essais fondateurs ▾

CHAARTED — Sweeney CJ, et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2015. PMID 26244877
STAMPEDE (docétaxel) — James ND, et al. Addition of docetaxel or zoledronic acid to first-line hormone therapy. Lancet 2016. PMID 26719232
LATITUDE — Fizazi K, et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2017. PMID 28578607
ARASENS — Smith MR, et al. Darolutamide + ADT + docétaxel dans le mHSPC. N Engl J Med 2022. PMID 35179323
PEACE-1 — Fizazi K, et al. Abiraterone dans le cancer de la prostate métastatique de novo. Lancet 2022. PMID 35405085
VISION — Sartor O, et al. Lutetium-177-PSMA-617 dans le mCRPC PSMA-positif. N Engl J Med 2021. PMID 34161051
PROfound — de Bono J, et al. Olaparib dans le mCRPC avec altération HRR. N Engl J Med 2020. PMID 32343890
proPSMA — Hofman MS, et al. PSMA PET-CT dans le bilan initial à haut risque. Lancet 2020. PMID 32209449
Référentiels EAU et ESMO Prostate Cancer (versions à jour 2025) — recommandations de pratique clinique.

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