📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Le carcinome à cellules rénales survient surtout entre 60 et 70 ans, avec une prédominance masculine. Facteurs de risque acquis : tabac, obésité, hypertension artérielle, insuffisance rénale chronique/dialyse (maladie kystique acquise).

Formes héréditaires

Maladie de von Hippel-Lindau (VHL) : carcinomes à cellules claires souvent multiples et bilatéraux, hémangioblastomes, phéochromocytomes.
Léiomyomatose héréditaire et cancer du rein (HLRCC, FH) : carcinomes papillaires de type 2 agressifs.
Syndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD / FLCN) : tumeurs chromophobes / hybrides oncocytaires.

🔑

Une forme jeune, bilatérale ou multifocale, ou un contexte familial/syndromique doivent faire évoquer une prédisposition génétique et orienter vers une consultation d'oncogénétique, avec implications sur la chirurgie conservatrice et le dépistage familial.

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Principaux sous-types :

Sous-type	Fréquence	Biologie
À cellules claires	~75 %	Inactivation de VHL → stabilisation de HIF → surexpression du VEGF (cible antiangiogénique)
Papillaire (types 1 et 2)	~10-15 %	Voie MET (type 1) ; FH/HLRCC pour certains type 2
Chromophobe	~5 %	Meilleur pronostic global ; lié au BHD dans les formes héréditaires

Le grade nucléaire (grade OMS/ISUP 1-4) et la présence de composante sarcomatoïde / rhabdoïde sont des facteurs péjoratifs. La biologie VHL/HIF/VEGF explique la sensibilité des cancers à cellules claires aux inhibiteurs de tyrosine kinase antiangiogéniques et à l'immunothérapie.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

La triade classique (hématurie, douleur lombaire, masse palpable) est devenue rare : la majorité des tumeurs sont des incidentalomes découverts sur une imagerie réalisée pour un autre motif. Manifestations possibles : syndromes paranéoplasiques (hypercalcémie, polyglobulie, HTA, syndrome de Stauffer), varicocèle de novo.

TDM abdominale injectée (temps cortico-médullaire) : caractérise la masse (rehaussement), l'extension veineuse (thrombus de la veine rénale/cave) et l'atteinte ganglionnaire.
La biopsie n'est pas systématique pour une masse résécable typique, mais utile pour les petites masses en surveillance, avant traitement ablatif, ou en situation métastatique pour confirmation histologique.

📐 Bilan, stadification & pronostic ▾

Stadification TNM (AJCC 8^e édition) :

Catégorie	Définition (synthèse)
T1	≤ 7 cm, limité au rein (T1a ≤ 4 cm ; T1b 4-7 cm)
T2	> 7 cm, limité au rein
T3	Veine rénale/cave ou graisse péri-rénale sans dépasser le fascia de Gerota
T4	Au-delà du fascia de Gerota / surrénale homolatérale
N1	Ganglions régionaux
M1	Métastases (poumon, os, foie, cerveau, ganglions à distance)

Score pronostique IMDC (maladie métastatique)

Le modèle IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) répartit les patients en groupes favorable / intermédiaire / défavorable selon 6 facteurs : délai diagnostic-traitement < 1 an, indice de performance (Karnofsky < 80 %), hypercalcémie, anémie, neutrophilie et thrombocytose. Ce score guide le choix de la 1^re ligne systémique.

💊 Prise en charge par stade & situation ▾

Maladie localisée

Néphrectomie partielle (chirurgie conservatrice) chaque fois que possible, notamment pour les T1 — préservation de la fonction rénale à résultats carcinologiques équivalents.
Néphrectomie totale (souvent cœlioscopique) pour les tumeurs plus volumineuses ou centrales.
Surveillance active ou traitement ablatif (radiofréquence, cryothérapie) pour les petites masses des patients âgés/fragiles.
Pembrolizumab adjuvant (200 mg IV toutes les 3 semaines, ou 400 mg toutes les 6 semaines, pendant 1 an — soit 17 cycles) après néphrectomie chez les patients à risque intermédiaire-élevé ou élevé de récidive (essai KEYNOTE-564).

Maladie métastatique (cellules claires) — 1^re ligne

Associations immunothérapie + inhibiteur de tyrosine kinase (IO + TKI) : axitinib 5 mg × 2/j PO + pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines (essai KEYNOTE-426), cabozantinib 40 mg/j PO + nivolumab 240 mg toutes les 2 semaines ou 480 mg toutes les 4 semaines (essai CheckMate 9ER), lenvatinib 20 mg/j PO + pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines (essai CLEAR) — bénéfice quel que soit le groupe IMDC.
Nivolumab 3 mg/kg + ipilimumab 1 mg/kg IV toutes les 3 semaines pour 4 doses, puis nivolumab 240 mg toutes les 2 semaines (ou 480 mg toutes les 4 semaines) (double immunothérapie, essai CheckMate 214) pour les groupes de risque intermédiaire et défavorable.
La néphrectomie cytoréductrice n'est plus systématique (essais CARMENA et SURTIME) ; elle se discute au cas par cas (bon état général, faible charge métastatique, tumeur primitive symptomatique).

Aux lignes ultérieures : autres inhibiteurs de tyrosine kinase (cabozantinib 60 mg/j PO en monothérapie, essai METEOR ; axitinib 5 mg × 2/j, essai AXIS ; tivozanib 1,34 mg/j 3 semaines sur 4, essai TIVO-3 ; sunitinib 50 mg/j 4 semaines sur 6 ou 2 semaines sur 3 ; pazopanib 800 mg/j), inhibiteur de mTOR (évérolimus 10 mg/j PO), association lenvatinib 18 mg/j + évérolimus 5 mg/j, et l'inhibiteur de HIF-2α belzutifan 120 mg/j PO (essais LITESPARK-005 et LITESPARK-004, notamment dans le contexte VHL et en situation avancée).

💉 Doses & protocoles ▾

⚠️

Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/EAU/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Immunothérapie

Situation	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée · essai
Adjuvant	Pembrolizumab	200 mg ou 400 mg	IV, toutes les 3 ou 6 sem	1 an (17 cycles) · KEYNOTE-564
1^re ligne (intermédiaire/défavorable)	Nivolumab	3 mg/kg	IV, toutes les 3 sem × 4 puis 240 mg / 2 sem ou 480 mg / 4 sem	jusqu'à progression · CheckMate 214
1^re ligne (intermédiaire/défavorable)	Ipilimumab	1 mg/kg	IV, toutes les 3 sem	4 doses d'induction seulement

La phase d'induction nivolumab-ipilimumab est la plus toxique : environ un tiers des patients présentent un effet indésirable immuno-médié de grade 3-4 (colite, hépatite, hypophysite, néphrite) nécessitant une corticothérapie. En contrepartie, ce schéma produit des réponses complètes durables et un plateau de survie à long terme. La surveillance thyroïdienne, hépatique, rénale et surrénalienne est systématique avant chaque cure.

Inhibiteurs de tyrosine kinase & autres ciblées

Molécule	Cible / classe	Dose	Voie / rythme	Essai
Axitinib	Anti-VEGFR sélectif	5 mg × 2/j (titrable 2 à 10 mg)	PO, continu (+ pembrolizumab 200 mg / 3 sem)	KEYNOTE-426 / AXIS
Cabozantinib	VEGFR, MET, AXL	40 mg/j (association) ou 60 mg/j (monothérapie)	PO, continu, à jeun	CheckMate 9ER / METEOR
Lenvatinib	VEGFR, FGFR, RET	20 mg/j (+ pembrolizumab) ou 18 mg/j (+ évérolimus)	PO, continu	CLEAR / Study 205
Sunitinib	Anti-VEGFR multicible	50 mg/j	PO, 4 semaines sur 6 (ou 2 sur 3, mieux toléré)	Historique de 1^re ligne
Pazopanib	Anti-VEGFR multicible	800 mg/j	PO, à jeun, continu	COMPARZ
Tivozanib	Anti-VEGFR sélectif	1,34 mg/j	PO, 3 semaines sur 4	TIVO-3
Évérolimus	Inhibiteur de mTOR	10 mg/j (5 mg + lenvatinib)	PO, continu	RECORD-1
Belzutifan	Inhibiteur de HIF-2α	120 mg/j	PO, continu	LITESPARK-005 / -004 (VHL)

Toxicités de classe des anti-VEGFR : hypertension artérielle (à traiter et non à motiver un arrêt — elle est corrélée à l'efficacité), syndrome main-pied, diarrhée, mucite, asthénie, hypothyroïdie (TSH régulière), protéinurie, retard de cicatrisation (suspendre avant toute chirurgie), et plus rarement perforation digestive, fistule ou microangiopathie thrombotique. Évérolimus : pneumopathie interstitielle non infectieuse, hyperglycémie, hyperlipidémie, stomatite (prévention par bain de bouche à la dexaméthasone). Belzutifan : anémie quasi constante par inhibition de l'érythropoïèse dépendante de HIF-2α, et hypoxie — surveiller l'hémoglobine et la saturation. Sous association IO + TKI, distinguer une toxicité immuno-médiée (corticoïdes) d'une toxicité du TKI (suspension et réduction de dose) est un enjeu quotidien : la diarrhée et l'hépatite en sont les exemples les plus délicats.

Traitements locaux & radiothérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Ablation percutanée (radiofréquence, cryothérapie)	—	Séance unique, éventuellement répétée	Petites masses < 3–4 cm chez le patient fragile ou à rein unique
Radiothérapie stéréotaxique de la tumeur primitive	25–42 Gy	1 à 5 fractions (par ex. 26 Gy en 1 fraction, 42 Gy en 3)	Alternative non chirurgicale ; le carcinome rénal, réputé radiorésistant, répond aux fortes doses par fraction
Oligométastases (SBRT)	24–45 Gy	1 à 5 fractions	Poumon, os, ganglions — permet parfois de différer le traitement systémique
Métastases osseuses antalgiques	8 Gy ou 20–30 Gy	1 fraction ou 5 à 10 fractions	Fortes doses par fraction préférables (radiorésistance relative)
Métastases cérébrales	18–24 Gy ou 30 Gy	Radiochirurgie en 1 fraction ou 10 fractions	Radiochirurgie privilégiée ; irradiation de l'encéphale entier avec épargne hippocampique si multiples
Embolisation artérielle	—	Séance unique	Hématurie massive ou métastase osseuse hypervascularisée avant chirurgie

Contraintes principales aux organes à risque en stéréotaxie rénale : rein controlatéral D_moyenne < 10 Gy et volume rénal total sain recevant moins de 10 Gy le plus large possible (au moins 200 cm³) ; duodénum et estomac D_max < 30 Gy en 5 fractions ; intestin grêle D_max < 30 Gy ; moelle épinière D_max < 25 Gy en 5 fractions ; foie — au moins 700 cm³ recevant moins de 15 Gy. Le mouvement respiratoire impose un asservissement ou un blocage inspiratoire. Prudence en cas d'association concomitante à un anti-VEGFR : le risque de toxicité digestive et de fistule est majoré, ce qui conduit généralement à suspendre le traitement systémique autour de l'irradiation.

⭐ Points clés à retenir ▾

Le sous-type à cellules claires (axe VHL/HIF/VEGF) domine et détermine la sensibilité aux antiangiogéniques et à l'immunothérapie.
Formes héréditaires à connaître : VHL (cellules claires), HLRCC/FH (papillaire type 2), BHD/FLCN (chromophobe).
La plupart des tumeurs sont des incidentalomes ; néphrectomie partielle privilégiée pour les T1.
Le score IMDC (6 facteurs) stratifie le pronostic métastatique et guide la 1re ligne.
Pembrolizumab adjuvant (KEYNOTE-564) ; 1re ligne métastatique = IO+TKI (KEYNOTE-426, CheckMate 9ER, CLEAR) ou nivolumab-ipilimumab (CheckMate 214, risque intermédiaire/défavorable).

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Quelle anomalie moléculaire caractérise le carcinome rénal à cellules claires et explique sa sensibilité aux antiangiogéniques ?

L'inactivation de VHL empêche la dégradation de HIF, entraînant une surexpression du VEGF et une néoangiogenèse — d'où l'efficacité des TKI antiangiogéniques et des associations IO+TKI.

Q2. Un patient présente un carcinome rénal à cellules claires métastatique de risque IMDC intermédiaire. Quelles sont les options de 1^re ligne validées ?

En 1re ligne, les associations IO+TKI (KEYNOTE-426, CheckMate 9ER, CLEAR) sont validées quel que soit l'IMDC, et le doublet nivolumab-ipilimumab (CheckMate 214) pour les risques intermédiaire et défavorable. Le rein à cellules claires est chimiorésistant.

Q3. Après néphrectomie pour un carcinome à cellules claires à risque élevé de récidive, quelle option adjuvante repose sur un essai positif ?

L'essai KEYNOTE-564 a montré un bénéfice du pembrolizumab adjuvant chez les patients à risque intermédiaire-élevé/élevé de récidive après néphrectomie.

Q4. Quels facteurs composent le score pronostique IMDC ?

Le score IMDC combine un critère temporel, un critère clinique et quatre critères biologiques : il classe les patients en favorable (aucun facteur), intermédiaire (1 à 2) et défavorable (3 ou plus), et oriente directement le choix de la 1^re ligne — le doublet nivolumab-ipilimumab n'ayant démontré son bénéfice que dans les groupes intermédiaire et défavorable. Il a remplacé le score de Motzer, historiquement établi à l'ère des cytokines.

Q5. Quel syndrome héréditaire est associé au carcinome rénal papillaire de type 2 d'évolution agressive ?

Le syndrome HLRCC, lié à une mutation germinale de FH, associe léiomyomes cutanés et utérins à des carcinomes rénaux papillaires de type 2 particulièrement agressifs, métastasant précocement même pour de petites tumeurs — ce qui impose une chirurgie sans délai et une surveillance dès l'enfance. La maladie de von Hippel-Lindau donne des carcinomes à cellules claires souvent multiples et bilatéraux, et le syndrome de Birt-Hogg-Dubé (FLCN) des tumeurs chromophobes et oncocytaires associées à des kystes pulmonaires et des fibrofolliculomes.

Q6. Qu'ont montré les essais CARMENA et SURTIME concernant la néphrectomie cytoréductrice ?

CARMENA a montré la non-infériorité du sunitinib seul par rapport à la séquence néphrectomie puis sunitinib chez les patients de risque intermédiaire ou défavorable, et SURTIME a suggéré l'intérêt d'une chirurgie différée après traitement systémique. La néphrectomie cytoréductrice garde une place chez les patients en bon état général, de risque favorable, à faible charge métastatique ou dont la tumeur primitive est symptomatique — mais elle n'est plus un préalable obligatoire.

Q7. Quelles posologies composent l'association validée par l'essai CheckMate 9ER ?

CheckMate 9ER associe le cabozantinib à la dose réduite de 40 mg par jour (contre 60 mg en monothérapie, afin de limiter la toxicité cumulée) au nivolumab. KEYNOTE-426 associe axitinib et pembrolizumab, CLEAR lenvatinib 20 mg et pembrolizumab, tandis que lenvatinib 18 mg + évérolimus 5 mg est une combinaison de ligne ultérieure.

Q8. Un patient sous axitinib-pembrolizumab présente une hypertension artérielle à 165/98 mmHg. Quelle conduite ?

L'hypertension est la toxicité la plus fréquente des anti-VEGFR : elle traduit l'inhibition effective de la voie et s'associe même à une meilleure efficacité. Elle se traite par un antihypertenseur — inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste calcique en première intention — sans interrompre le traitement, sauf en cas de valeurs non contrôlées ou de retentissement. La corticothérapie s'adresse aux toxicités immuno-médiées, dont l'hypertension ne fait pas partie.

Q9. Quelle toxicité caractéristique attend-on sous belzutifan, inhibiteur de HIF-2α ?

HIF-2α régule la transcription de l'érythropoïétine : son inhibition provoque une anémie quasi constante, souvent le premier signe d'activité pharmacologique, ainsi qu'une hypoxie parfois symptomatique. La surveillance de l'hémoglobine et de la saturation en oxygène est donc systématique, avec adaptation de dose, supplémentation ou érythropoïétine selon les cas. L'hyperphosphorémie caractérise les inhibiteurs de FGFR.

Q10. Quelle affirmation concernant la radiothérapie du carcinome rénal est exacte ?

La réputation de radiorésistance du carcinome rénal vaut pour les fractionnements classiques ; les fortes doses par fraction de la stéréotaxie obtiennent des taux de contrôle local supérieurs à 90 %, sur la tumeur primitive comme sur les oligométastases, et permettent parfois de différer ou de prolonger un traitement systémique. Aucune irradiation adjuvante du lit de néphrectomie n'est validée.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Petite masse rénale de découverte fortuite

Femme de 58 ans, hypertendue, chez qui un scanner réalisé pour des douleurs abdominales découvre une masse solide du pôle inférieur du rein droit de 32 mm, se rehaussant fortement au temps artériel. Elle est asymptomatique, la fonction rénale est normale.

0 / 6

Étape 1 · Caractérisation
Q1. Quelle est la conduite devant cette masse rénale solide rehaussée ?

Une masse rénale solide se rehaussant est un carcinome dans la grande majorité des cas : le bilan est complété par un scanner thoracique, et le traitement de référence d'un T1a est la néphrectomie partielle, qui donne des résultats carcinologiques équivalents à la néphrectomie totale tout en préservant la fonction rénale — enjeu majeur à long terme, y compris cardiovasculaire.
Étape 2 · Place de la biopsie
Question : faut-il réaliser une biopsie percutanée de cette masse avant la chirurgie ?

Q2. Quelle est la place de la biopsie rénale percutanée ?

La biopsie rénale est sûre — le risque d'essaimage sur le trajet est négligeable avec les techniques actuelles — mais elle n'apporte rien lorsqu'une exérèse est de toute façon décidée. Elle devient en revanche indispensable avant un traitement ablatif ou une surveillance active, avant un traitement systémique, et chaque fois qu'un diagnostic différentiel est envisageable : lymphome, métastase d'un autre primitif, tumeur bénigne ou lésion infectieuse.
Étape 3 · Anatomopathologie
Néphrectomie partielle réalisée : carcinome à cellules claires de 34 mm, grade ISUP 2, pT1a, marges saines, sans nécrose ni composante sarcomatoïde.

Q3. Quel traitement complémentaire proposez-vous ?

Le pembrolizumab adjuvant (KEYNOTE-564) s'adresse aux patients à risque intermédiaire-élevé ou élevé de récidive : pT2 de haut grade, pT3-T4, atteinte ganglionnaire, ou situation M1 réséquée. Un pT1a de grade 2 n'entre pas dans cette catégorie et ne relève que d'une surveillance. Le sunitinib adjuvant, aux résultats contradictoires et à la toxicité importante, n'est pas retenu.
Étape 4 · Fonction rénale
À 6 mois : la clairance est passée de 88 à 71 mL/min. La patiente s'inquiète.

Q4. Que lui expliquez-vous et que proposez-vous ?

La préservation néphronique est précisément la raison d'être de la néphrectomie partielle : l'insuffisance rénale chronique est un facteur de morbidité cardiovasculaire et de mortalité indépendant. Une baisse modérée de la clairance est attendue, et la prise en charge devient néphrologique : contrôle strict de la pression artérielle, éviction des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des produits de contraste inutiles, surveillance de la protéinurie.
Étape 5 · Surveillance
Question : quelle surveillance organisez-vous après ce pT1a réséqué ?

Q5. Quelles modalités retenez-vous ?

Le rythme de surveillance est modulé par le risque de récidive : peu intense pour un pT1a de bas grade, il repose sur une imagerie abdominale et thoracique espacée, poursuivie plusieurs années — les récidives tardives, au-delà de 5 ans, étant une particularité du carcinome rénal. La TEP-FDG a peu d'intérêt dans cette histologie, et des biopsies itératives n'auraient aucun sens.
Étape 6 · Récidive tardive
À 7 ans : le scanner de surveillance découvre deux nodules pulmonaires de 11 et 14 mm, sans autre localisation. La patiente est asymptomatique, en bon état général.

Q6. Quelle attitude proposez-vous ?

Une rechute pulmonaire oligométastatique tardive chez une patiente asymptomatique correspond typiquement à une maladie indolente : un traitement local — métastasectomie ou stéréotaxie — permet des rémissions prolongées et diffère le traitement systémique. Une simple surveillance est même défendable si la cinétique est très lente. Le carcinome rénal à cellules claires est chimiorésistant : la chimiothérapie n'a aucune place.

Synthèse du cas 1

Masse rénale solide rehaussée = carcinome jusqu'à preuve du contraire. Néphrectomie partielle privilégiée pour les T1 : mêmes résultats carcinologiques, fonction rénale préservée. Biopsie non nécessaire si exérèse décidée, indispensable avant ablation, surveillance ou traitement systémique. Pembrolizumab adjuvant réservé aux risques intermédiaire-élevé et élevé (KEYNOTE-564). Récidives tardives possibles : surveillance prolongée, traitement local des oligométastases.

Cas 2

Carcinome rénal métastatique de risque IMDC défavorable

Homme de 60 ans, consultant pour altération de l'état général, amaigrissement et hématurie. Le scanner montre une tumeur du rein gauche de 11 cm, un thrombus de la veine rénale, de multiples métastases pulmonaires et deux lésions osseuses. Hémoglobine 9,8 g/dL, plaquettes 520 G/L, neutrophiles 9,8 G/L, calcémie corrigée 2,78 mmol/L, Karnofsky 70 %.

0 / 6

Étape 1 · Pronostic
Q1. Quel groupe pronostique IMDC ce patient présente-t-il ?

Ce patient cumule les six facteurs IMDC : maladie métastatique d'emblée (délai inférieur à un an), Karnofsky à 70 %, anémie, thrombocytose, neutrophilie et hypercalcémie. Il relève donc du groupe défavorable, dont la survie médiane est nettement plus courte et pour lequel le doublet nivolumab-ipilimumab a démontré un bénéfice particulier.
Étape 2 · Urgence métabolique
Biologie : calcémie corrigée à 2,78 mmol/L, avec nausées, constipation et confusion légère.

Q2. Quelle prise en charge immédiate ?

L'hypercalcémie maligne, souvent paranéoplasique dans le carcinome rénal par sécrétion de PTHrP, se traite par une réhydratation abondante — ces patients étant déshydratés par la polyurie osmotique — suivie d'un biphosphonate intraveineux ou du dénosumab, dont l'effet apparaît en 2 à 4 jours. La restriction hydrique aggraverait la situation, et une supplémentation calcique serait évidemment délétère. Le traitement de fond reste celui de la tumeur.
Étape 3 · Stratégie
Confirmation histologique : biopsie de la tumeur rénale montrant un carcinome à cellules claires avec composante sarcomatoïde d'environ 20 %.

Q3. Quel traitement de 1^re ligne privilégiez-vous ?

Chez un patient de risque IMDC défavorable, le doublet nivolumab-ipilimumab (CheckMate 214) a démontré un bénéfice de survie avec un plateau de réponses durables. La présence d'une composante sarcomatoïde, historiquement de très mauvais pronostic, constitue un argument supplémentaire fort : ces tumeurs répondent remarquablement à la double immunothérapie. Une néphrectomie première n'est plus indiquée dans ce profil (CARMENA).
Étape 4 · Toxicité
Après la 3^e perfusion : diarrhée à 8 selles par jour avec douleurs abdominales et rectorragies. Les prélèvements infectieux sont négatifs.

Q4. Quelle prise en charge ?

Une colite immuno-médiée de grade 3-4 sous nivolumab-ipilimumab est une urgence : le risque de perforation est réel. La prise en charge associe suspension, corticothérapie à forte dose et recours rapide à l'infliximab ou au védolizumab en cas de non-réponse à 72 heures. Le lopéramide seul masquerait le tableau. L'ipilimumab sera généralement définitivement arrêté, le nivolumab pouvant parfois être repris après résolution complète.
Étape 5 · Réponse
À 6 mois : après résolution de la colite et poursuite du nivolumab seul, réponse partielle majeure avec régression pulmonaire de plus de 70 % et normalisation de la calcémie. La tumeur rénale a diminué de moitié.

Q5. Quelle option peut alors se discuter ?

La néphrectomie différée, après réponse au traitement systémique, est une stratégie séduisante chez les bons répondeurs dont l'état général s'est amélioré : elle sélectionne les patients dont la biologie tumorale est favorable, à l'inverse d'une chirurgie première imposée à tous. L'essai SURTIME allait dans ce sens. La décision revient à la RCP, en tenant compte du thrombus veineux et de la faisabilité technique.
Étape 6 · Progression
À 22 mois : progression pulmonaire et apparition d'une métastase osseuse douloureuse de l'aile iliaque. Le patient est PS 1.

Q6. Quelle stratégie ?

Après échec d'une immunothérapie, un inhibiteur de tyrosine kinase prend le relais ; le cabozantinib, qui cible aussi MET et AXL, a montré une activité particulière sur les localisations osseuses (essai METEOR). Une irradiation antalgique en quelques fractions — de préférence à forte dose par fraction compte tenu de la radiorésistance relative — et un traitement osseux protecteur complètent la prise en charge.

Synthèse du cas 2

Score IMDC : 6 facteurs, orientant la 1^re ligne. Risque défavorable et/ou composante sarcomatoïde : nivolumab-ipilimumab (CheckMate 214), avec des réponses durables. Hypercalcémie maligne : hyperhydratation puis biphosphonate ou dénosumab. Colite immuno-médiée de grade 3-4 : urgence, corticoïdes puis infliximab. Néphrectomie différée à discuter chez les bons répondeurs. Après immunothérapie : cabozantinib, actif sur l'os.

Cas 3

Maladie de von Hippel-Lindau

Homme de 34 ans, suivi pour des hémangioblastomes cérébelleux et rétiniens opérés, chez qui le scanner de surveillance découvre trois lésions rénales bilatérales de 18, 22 et 30 mm, ainsi que des kystes pancréatiques.

0 / 6

Étape 1 · Diagnostic
Q1. Quel diagnostic syndromique évoquez-vous ?

L'association d'hémangioblastomes cérébelleux et rétiniens, de lésions rénales multiples et bilatérales et d'atteintes pancréatiques est caractéristique de la maladie de von Hippel-Lindau, liée à une mutation germinale du gène VHL. Il faut également rechercher un phéochromocytome — impératif avant toute anesthésie — ainsi que des tumeurs du sac endolymphatique et des cystadénomes épididymaires.
Étape 2 · Physiopathologie
Confirmation : mutation germinale de VHL retrouvée. Une consultation d'oncogénétique est organisée pour la famille.

Q2. Quelle est la conséquence moléculaire de la perte de VHL ?

La protéine VHL fait partie du complexe qui, en normoxie, ubiquitinyle HIF-α pour le dégrader. Sa perte provoque une accumulation constitutive de HIF, mimant une hypoxie permanente : transcription du VEGF (hypervascularisation), du PDGF, du TGF-α et de l'érythropoïétine. Cette cascade explique l'aspect richement vascularisé des lésions, la sensibilité aux antiangiogéniques et l'efficacité du belzutifan, inhibiteur direct de HIF-2α.
Étape 3 · Stratégie rénale
Lésions rénales : trois lésions bilatérales, la plus grande à 30 mm, chez un patient de 34 ans dont la fonction rénale est normale.

Q3. Quelle stratégie retenez-vous ?

Ces patients développeront des dizaines de lésions au cours de leur vie : l'objectif est de préserver la fonction rénale sur le long terme. La règle classique consiste à surveiller les lésions jusqu'à environ 3 cm — seuil en deçà duquel le risque métastatique est très faible — puis à réaliser une chirurgie conservatrice ou une ablation, en épargnant au maximum le parenchyme. Une néphrectomie bilatérale condamnerait un homme de 34 ans à la dialyse.
Étape 4 · Traitement médical
À 3 ans : malgré deux interventions conservatrices, de nouvelles lésions rénales apparaissent, ainsi qu'un hémangioblastome médullaire et une tumeur neuroendocrine pancréatique de 25 mm. Une nouvelle chirurgie serait très délabrante.

Q4. Quelle option médicale est spécifiquement validée dans ce contexte ?

Le belzutifan cible directement le mécanisme de la maladie en inhibant HIF-2α : l'essai LITESPARK-004 a montré des réponses sur les carcinomes rénaux, les hémangioblastomes du système nerveux central et les tumeurs neuroendocrines pancréatiques de ces patients, permettant de différer ou d'éviter des chirurgies répétées. C'est un exemple remarquable de traitement ciblant la cause génétique d'un syndrome.
Étape 5 · Tolérance
Après 3 mois de belzutifan : hémoglobine à 9,2 g/dL contre 14,5 g/dL initialement, avec asthénie et dyspnée d'effort. La saturation en oxygène est à 92 %.

Q5. Quelle interprétation et quelle conduite ?

L'anémie est l'effet indésirable le plus fréquent du belzutifan et découle directement de son mécanisme : HIF-2α contrôle la transcription de l'érythropoïétine. Elle se gère par une adaptation de dose, une supplémentation ou un agent stimulant l'érythropoïèse, sans nécessairement arrêter le traitement. L'hypoxie, également liée au mécanisme, doit être surveillée. Une exploration digestive reste bien sûr indiquée en cas de doute clinique.
Étape 6 · Famille
Consultation familiale : le patient a une fille de 8 ans et un frère de 30 ans.

Q6. Que proposez-vous ?

La maladie de von Hippel-Lindau est l'une des rares indications de test génétique chez l'enfant, car la surveillance commence tôt : examen ophtalmologique annuel dès les premières années pour dépister les hémangioblastomes rétiniens (menaçant la vue), dosage des métanéphrines pour le phéochromocytome, puis IRM cérébro-médullaire et abdominale à partir de l'adolescence. Le bénéfice direct pour l'enfant justifie le test, contrairement à d'autres prédispositions de l'adulte.

Synthèse du cas 3

Maladie de von Hippel-Lindau : hémangioblastomes du système nerveux central et rétiniens, carcinomes rénaux multiples et bilatéraux, atteintes pancréatiques, phéochromocytome. Perte de VHL → accumulation de HIF → VEGF et érythropoïétine. Stratégie rénale de préservation néphronique sur toute une vie (seuil des 3 cm). Belzutifan (LITESPARK-004) : traitement ciblant la cause, avec anémie et hypoxie attendues. Test génétique et surveillance dès l'enfance.

Cas 4

Carcinome rénal non à cellules claires

Homme de 42 ans, d'origine antillaise, consultant pour une douleur lombaire et une hématurie. Il présente des nodules cutanés des membres, et son épouse rapporte que sa mère a été hystérectomisée jeune pour des « fibromes multiples ». Le scanner montre une tumeur du rein droit de 6 cm, infiltrante, avec des adénopathies rétropéritonéales volumineuses.

0 / 6

Étape 1 · Orientation
Q1. Quel syndrome devez-vous évoquer ?

L'association de nodules cutanés évocateurs de léiomyomes, d'une histoire familiale de fibromes utérins multiples ayant conduit à une hystérectomie précoce et d'une tumeur rénale infiltrante chez un sujet jeune évoque fortement le syndrome HLRCC. Sa reconnaissance est capitale : ces carcinomes papillaires de type 2 métastasent tôt, même de petite taille, ce qui impose une chirurgie immédiate et une surveillance familiale spécifique.
Étape 2 · Confirmation
Biopsie : carcinome papillaire de type 2 avec nucléoles proéminents entourés d'un halo clair, perte d'expression de la fumarate hydratase en immunohistochimie et marquage 2SC positif.

Q2. Quelle démarche complémentaire ?

La perte d'expression de la fumarate hydratase et le marquage 2SC signent l'origine FH : la confirmation germinale conditionne la prise en charge familiale. Chez les apparentés porteurs, la surveillance rénale par IRM annuelle débute dès l'enfance ou l'adolescence, et toute lésion, même petite, doit être réséqué sans délai avec une marge large — à l'inverse de la stratégie d'attente adoptée dans la maladie de von Hippel-Lindau.
Étape 3 · Traitement
Bilan : adénopathies rétropéritonéales volumineuses et trois métastases pulmonaires. PS 1.

Q3. Quel traitement systémique proposez-vous ?

Les carcinomes non à cellules claires représentent 20 à 25 % des cas et ont été largement exclus des grands essais : les standards des cellules claires ne leur sont pas directement applicables. L'essai SWOG 1500 a montré la supériorité du cabozantinib sur le sunitinib dans les formes papillaires, et les associations immunothérapie-inhibiteur de tyrosine kinase donnent des résultats encourageants. L'inclusion dans un essai dédié est fortement recommandée.
Étape 4 · Toxicité
Après 6 semaines de cabozantinib : diarrhée à 5 selles par jour, syndrome main-pied douloureux gênant la marche et perte de 4 kg.

Q4. Quelle conduite ?

Les toxicités des inhibiteurs de tyrosine kinase sont dose-dépendantes et gérables : plus de la moitié des patients sous cabozantinib nécessitent une réduction de dose, sans que l'efficacité en soit compromise. Le traitement symptomatique (ralentisseurs du transit, émollients à l'urée, soins podologiques, prise en charge nutritionnelle) est indissociable. Un arrêt définitif priverait le patient d'un traitement actif, et les corticoïdes ne s'adressent qu'aux toxicités immunologiques.
Étape 5 · Évolution
À 9 mois : stabilité de la maladie sous cabozantinib à dose réduite. Apparition d'une douleur lombaire brutale avec une lésion lytique de L3 menaçant la stabilité rachidienne.

Q5. Quelle prise en charge ?

Une lésion lytique menaçant la stabilité rachidienne relève d'une évaluation chirurgicale (score SINS) avec stabilisation ou cimentoplastie, suivie d'une irradiation à forte dose par fraction, le carcinome rénal étant relativement radiorésistant en fractionnement classique. Les métastases rénales étant très hypervascularisées, une embolisation préopératoire est souvent utile. L'anti-VEGFR doit être suspendu autour du geste, du fait du retard de cicatrisation.
Étape 6 · Suivi familial
Consultation : la sœur du patient, 38 ans, est porteuse de la mutation FH. Son IRM annuelle découvre une lésion rénale de 14 mm.

Q6. Quelle attitude pour cette lésion de 14 mm ?

C'est la différence fondamentale entre les syndromes : dans la maladie de von Hippel-Lindau, on surveille jusqu'à environ 3 cm car le risque métastatique est faible ; dans le syndrome HLRCC, les carcinomes papillaires de type 2 métastasent précocement, même à petite taille, ce qui impose une exérèse rapide avec marge large et souvent un curage. Confondre les deux stratégies serait lourd de conséquences.

Synthèse du cas 4

Léiomyomes cutanés et utérins + tumeur rénale agressive chez un sujet jeune : penser au syndrome HLRCC (FH) — perte d'expression de la fumarate hydratase, marquage 2SC. Les formes non à cellules claires ne suivent pas les standards des cellules claires : cabozantinib (SWOG 1500) ou essai dédié. Réductions de dose fréquentes sous inhibiteur de tyrosine kinase, sans perte d'efficacité. Métastases osseuses hypervascularisées : embolisation, fortes doses par fraction. HLRCC : opérer sans délai, à l'inverse du von Hippel-Lindau.

Cas 5

Tumeur avec thrombus cave et syndrome paranéoplasique

Homme de 67 ans, adressé pour un œdème des membres inférieurs, une altération de l'état général et une fièvre prolongée inexpliquée. Le bilan retrouve une tumeur du rein droit de 9 cm avec un thrombus s'étendant dans la veine cave inférieure jusqu'au-dessus des veines sus-hépatiques. Biologie : hémoglobine 17,8 g/dL, phosphatases alcalines augmentées, CRP à 95 mg/L.

0 / 6

Étape 1 · Syndromes paranéoplasiques
Q1. Comment interprétez-vous la polyglobulie, la fièvre et la cholestase anictérique ?

Le carcinome rénal est le « grand simulateur » : il produit des syndromes paranéoplasiques variés — polyglobulie par sécrétion d'érythropoïétine (cohérente avec l'axe HIF), hypercalcémie par PTHrP, fièvre, syndrome inflammatoire, hypertension par rénine, et syndrome de Stauffer associant cholestase et perturbations hépatiques sans métastase, réversible après exérèse de la tumeur. Les reconnaître évite des explorations inutiles.
Étape 2 · Bilan du thrombus
Imagerie : thrombus tumoral cave remontant au-dessus des veines sus-hépatiques, sans extension intra-auriculaire. Pas de métastase à distance.

Q2. Quelle est la conséquence de cette extension ?

L'extension veineuse, même cave et sus-hépatique, ne signe pas l'incurabilité : le carcinome rénal a la particularité de progresser dans la lumière veineuse sans forcément disséminer. Une néphrectomie élargie avec thrombectomie cave, réalisée en centre expert avec un environnement multidisciplinaire, permet des survies prolongées. Un thrombus tumoral n'est pas un caillot : l'anticoagulation seule serait sans objet.
Étape 3 · Suites opératoires
Après chirurgie : néphrectomie élargie avec thrombectomie cave réussie, pT3c pN1 (2 ganglions envahis), grade ISUP 4, sans composante sarcomatoïde. La polyglobulie et la cholestase se normalisent en quelques semaines.

Q3. Quel traitement complémentaire proposez-vous ?

Un pT3c avec atteinte ganglionnaire et haut grade correspond au groupe à risque élevé de KEYNOTE-564, où le pembrolizumab adjuvant pendant un an a démontré un bénéfice sur la survie sans récidive puis sur la survie globale. La normalisation des syndromes paranéoplasiques confirme par ailleurs la qualité de l'exérèse.
Étape 4 · Toxicité de l'adjuvant
Après 4 mois de pembrolizumab : asthénie croissante, frilosité, constipation. TSH à 28 mUI/L, T4 libre basse.

Q4. Quelle conduite ?

La dysthyroïdie est l'un des effets indésirables immuno-médiés les plus fréquents et les plus simples à gérer : elle se substitue par lévothyroxine sans interrompre le traitement. Elle est souvent précédée d'une phase de thyrotoxicité transitoire. Les corticoïdes sont inutiles, et l'immunothérapie ne se prescrit pas à dose réduite — on suspend ou on poursuit.
Étape 5 · Récidive
À 18 mois : récidive avec de multiples métastases pulmonaires et hépatiques, apparues 6 mois après la fin du pembrolizumab adjuvant. Le patient est PS 1, IMDC intermédiaire.

Q5. Quel traitement de 1^re ligne métastatique retenez-vous ?

La récidive après immunothérapie adjuvante est une situation nouvelle, peu couverte par les essais : le choix se fait en RCP selon le délai depuis l'arrêt de l'anti-PD-1 et le profil du patient. Une association immunothérapie-inhibiteur de tyrosine kinase ou un inhibiteur seul sont les options raisonnables. Reprendre un anti-PD-1 en monothérapie chez un patient qui progresse peu après son arrêt a peu de chances d'être efficace.
Étape 6 · Complication
À 6 mois de traitement : le patient présente une douleur abdominale brutale avec défense et pneumopéritoine au scanner, sous cabozantinib.

Q6. Quel diagnostic et quelle conduite ?

La perforation digestive est une complication rare mais gravissime des anti-VEGFR, liée à l'altération de la cicatrisation et de la vascularisation pariétale : le pneumopéritoine impose une prise en charge chirurgicale urgente et l'arrêt définitif du traitement. Une corticothérapie, indiquée dans une colite immuno-médiée, serait ici catastrophique en aggravant le sepsis et en masquant les signes péritonéaux.

Synthèse du cas 5

Le carcinome rénal, grand simulateur : polyglobulie, hypercalcémie, fièvre, syndrome de Stauffer — réversibles après exérèse. Thrombus cave : la chirurgie avec thrombectomie reste curative en centre expert ; un thrombus tumoral n'est pas un caillot. Haut risque après néphrectomie : pembrolizumab adjuvant 1 an (KEYNOTE-564) — dysthyroïdie fréquente, à substituer sans arrêter. Perforation digestive sous anti-VEGFR : urgence chirurgicale et arrêt définitif, à ne pas confondre avec une colite immunologique.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Trois syndromes héréditaires du cancer du rein et leur sous-type ?cliquer

VHL → cellules claires ; HLRCC (FH) → papillaire type 2 ; Birt-Hogg-Dubé (FLCN) → chromophobe / hybride oncocytaire.

Quels sont les 6 facteurs du score IMDC ?cliquer

Délai diagnostic-traitement < 1 an, Karnofsky < 80 %, hypercalcémie, anémie, neutrophilie, thrombocytose. → favorable / intermédiaire / défavorable.

1^re ligne du rein à cellules claires métastatique ?cliquer

Associations IO+TKI (axitinib-pembro KEYNOTE-426, cabozantinib-nivo CheckMate 9ER, lenvatinib-pembro CLEAR) ou nivolumab-ipilimumab (CheckMate 214) pour l'IMDC intermédiaire/défavorable.

Traitement adjuvant après néphrectomie à haut risque ?cliquer

Pembrolizumab adjuvant (KEYNOTE-564) pour les patients à risque intermédiaire-élevé/élevé de récidive.

📚 Références & essais fondateurs ▾

KEYNOTE-564 — Choueiri TK, et al. Pembrolizumab adjuvant dans le carcinome rénal à cellules claires. N Engl J Med 2021. PMID 34407342
KEYNOTE-426 — Rini BI, et al. Pembrolizumab + axitinib en 1^re ligne. N Engl J Med 2019. PMID 30779529
CheckMate 214 — Motzer RJ, et al. Nivolumab + ipilimumab vs sunitinib. N Engl J Med 2018. PMID 29562145
CheckMate 9ER — Choueiri TK, et al. Nivolumab + cabozantinib en 1^re ligne. N Engl J Med 2021. PMID 33657295
CLEAR — Motzer RJ, et al. Lenvatinib + pembrolizumab vs sunitinib. N Engl J Med 2021. PMID 33616314
IMDC — Heng DYC, et al. Modèle pronostique IMDC dans le cancer du rein métastatique. J Clin Oncol 2009. PMID 19826129
Référentiels EAU et ESMO Renal Cell Carcinoma (versions à jour 2025) — recommandations de pratique clinique.

Carcinome du rein (à cellules claires)

📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Formes héréditaires

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

📐 Bilan, stadification & pronostic ▾

Score pronostique IMDC (maladie métastatique)

💊 Prise en charge par stade & situation ▾

Maladie localisée

Maladie métastatique (cellules claires) — 1re ligne

💉 Doses & protocoles ▾

Immunothérapie

Inhibiteurs de tyrosine kinase & autres ciblées

Traitements locaux & radiothérapie

⭐ Points clés à retenir ▾

❓ QCM — 10 questions ▾

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Synthèse du cas 1

Synthèse du cas 2

Synthèse du cas 3

Synthèse du cas 4

Synthèse du cas 5

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

📚 Références & essais fondateurs ▾

Maladie métastatique (cellules claires) — 1^re ligne