📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Les cancers des VADS représentent environ 4–5 % des cancers ; nette prédominance masculine, âge médian autour de 60–65 ans. Deux tendances épidémiologiques s'opposent : diminution des cancers liés au tabac-alcool dans les pays occidentaux et augmentation des cancers de l'oropharynx liés à l'HPV, touchant des sujets plus jeunes, non ou peu fumeurs.

Facteurs de risque

Tabac et alcool : principaux carcinogènes, à effet synergique multiplicatif. Responsables de la majorité des cancers de la cavité orale, du larynx et de l'hypopharynx.
Papillomavirus humain (HPV 16) : agent causal d'une part croissante des carcinomes de l'oropharynx (amygdale, base de langue). Statut évalué par la surexpression de p16 en IHC (marqueur substitut).
Autres : mauvaise hygiène bucco-dentaire, chique de bétel/tabac à chiquer (cavité orale), reflux, exposition professionnelle (bois, nickel pour le cavum/sinus), virus EBV (carcinome du nasopharynx, entité distincte).

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Le statut HPV/p16 de l'oropharynx est un facteur pronostique majeur : les tumeurs p16+ ont une meilleure survie et bénéficient d'une classification TNM distincte (AJCC 8^e édition). La désescalade thérapeutique de ces tumeurs reste du domaine des essais cliniques.

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Plus de 90 % sont des carcinomes épidermoïdes (malpighiens), souvent précédés de lésions précancéreuses (leucoplasie, érythroplasie, dysplasie). Le carcinome in situ précède le carcinome invasif.

Deux voies de carcinogenèse

Caractéristique	HPV-négatif (tabac-alcool)	HPV-positif (oropharynx)
Sous-sites	cavité orale, larynx, hypopharynx	oropharynx (amygdale, base de langue)
Biologie	mutations TP53, altérations CDKN2A	oncoprotéines E6/E7, p16 surexprimé
Terrain	plus âgé, fumeur-buveur	plus jeune, peu ou non fumeur
Pronostic	moins favorable	meilleur

Les carcinomes des VADS surexpriment fréquemment le récepteur du facteur de croissance épidermique EGFR, cible du cétuximab. L'expression de PD-L1 (score combiné CPS) conditionne l'usage de l'immunothérapie en situation récidivante/métastatique.

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La détermination de p16 est requise pour tout carcinome de l'oropharynx : elle change la stadification, le pronostic et l'inclusion dans les essais de désescalade. Un p16+ chez un gros fumeur garde toutefois un pronostic intermédiaire.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Signes variables selon le sous-site : dysphonie persistante (larynx glottique), dysphagie / odynophagie et otalgie réflexe (oropharynx, hypopharynx), lésion ou ulcération buccale ne cicatrisant pas (cavité orale), adénopathie cervicale révélatrice (fréquente dans les tumeurs HPV+ de l'oropharynx, parfois kystique).

Démarche diagnostique

Panendoscopie des VADS sous anesthésie générale avec cartographie et recherche d'une seconde localisation (champ de cancérisation).
Biopsie de la lésion primitive avec détermination de p16 pour l'oropharynx.
Imagerie : TDM et/ou IRM cervico-faciale ; échographie cervicale ± cytoponction d'une adénopathie.
Examen dentaire et bilan nutritionnel avant radiothérapie.

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

Stadification TNM (AJCC 8^e édition) spécifique de chaque sous-site. Nouveauté majeure : une classification distincte pour l'oropharynx p16+ (N basé sur le nombre/taille des ganglions, meilleure valeur pronostique) et l'intégration de la profondeur d'invasion (DOI) pour la cavité orale.

Catégorie	Définition (synthèse, sous-site dépendant)
Tis	Carcinome in situ
T1	Tumeur ≤ 2 cm (cavité orale : DOI ≤ 5 mm)
T2	> 2 et ≤ 4 cm (ou DOI 5–10 mm)
T3	> 4 cm ou extension définie par le site (ex. fixité d'une hémilarynx)
T4	Envahissement des structures adjacentes (os, cartilage, espaces profonds)
N (p16−)	Selon taille, nombre, latéralité et extension extra-ganglionnaire (ENE)
N (p16+)	Classification propre, essentiellement selon le nombre de ganglions
M1	Métastases à distance (poumon surtout)

Bilan d'extension : TEP-TDM au 18F-FDG pour les stades localement avancés (recherche de métastases et second cancer), TDM thoracique au minimum.

💊 Prise en charge par stade & situation ▾

Stades précoces (I–II)

Traitement par une seule modalité le plus souvent : chirurgie ou radiothérapie exclusive (66 à 70 Gy en 33 à 35 fractions de 2 Gy sur la tumeur, 50 Gy sur les aires ganglionnaires prophylactiques ; ou schéma modérément hypofractionné 66 Gy en 30 fractions de 2,2 Gy pour les petites lésions glottiques) selon le site et l'accessibilité, avec des résultats carcinologiques équivalents. Le choix privilégie la meilleure préservation fonctionnelle (voix, déglutition).

Stades localement avancés (III–IVA/B)

Chirurgie + radio(chimio)thérapie adjuvante : indiquée notamment pour la cavité orale. Irradiation postopératoire de 60 à 66 Gy en 30 à 33 fractions, associée au cisplatine 100 mg/m² IV à J1, J22 et J43 si marges positives ou rupture capsulaire ganglionnaire (ENE) (essais EORTC 22931 et RTOG 9501).
Radiochimiothérapie concomitante exclusive : 70 Gy en 35 fractions de 2 Gy avec cisplatine 100 mg/m² à J1, J22 et J43 (dose cumulée cible ≥ 200 mg/m²), ou cisplatine 40 mg/m² hebdomadaire chez les patients plus fragiles ; option de préservation d'organe, notamment pour larynx et hypopharynx (préservation laryngée) et oropharynx. En alternative, une chimiothérapie d'induction par TPF (docétaxel 75 mg/m² + cisplatine 75 mg/m² à J1 + 5-FU 750 mg/m²/j de J1 à J5, toutes les 3 semaines, 3 cycles) peut précéder l'irradiation dans une stratégie de préservation laryngée.
Cétuximab-radiothérapie (anticorps anti-EGFR : 400 mg/m² en dose de charge une semaine avant, puis 250 mg/m² IV hebdomadaire pendant l'irradiation, essai Bonner) : alternative à la chimioradiothérapie chez les patients inéligibles au cisplatine ; ne doit pas remplacer le cisplatine chez le patient p16+ apte (essais de désescalade RTOG 1016 et De-ESCALaTE négatifs).

Récidive locorégionale ou maladie métastatique

1^re ligne (KEYNOTE-048) : pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines (ou 400 mg toutes les 6 semaines) seul si CPS ≥ 1, ou pembrolizumab + chimiothérapie (cisplatine 100 mg/m² ou carboplatine AUC 5 à J1 + 5-FU 1 000 mg/m²/j de J1 à J4, toutes les 3 semaines, 6 cycles) selon l'expression de PD-L1 (CPS) et le volume tumoral.
Après échec d'un platine (CheckMate 141) : nivolumab 240 mg IV toutes les 2 semaines (ou 480 mg toutes les 4 semaines), qui améliore la survie versus chimiothérapie standard. Autres options : méthotrexate 40 mg/m² hebdomadaire, docétaxel 75 mg/m² toutes les 3 semaines, paclitaxel-cétuximab.
Récidive résécable/ré-irradiable : discuter chirurgie de rattrapage ou ré-irradiation en réunion de concertation.

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Un patient non éligible au cisplatine (âge, comorbidités, fonction rénale, audition) peut recevoir cétuximab-RT (Bonner). En récidive/métastatique, l'immunothérapie anti-PD-1 est devenue le socle du traitement de 1^re ligne (KEYNOTE-048).

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et auditive, âge, surface corporelle, état nutritionnel, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Chimiothérapie & thérapies ciblées

Situation	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée · essai
Radiochimiothérapie concomitante (exclusive ou postopératoire)
Standard	Cisplatine haute dose	100 mg/m²	IV, J1, J22 et J43 de l'irradiation	3 administrations (cumul cible ≥ 200 mg/m²)
Patient fragile	Cisplatine hebdomadaire	40 mg/m²	IV, hebdomadaire	6 à 7 administrations
Inéligible au cisplatine	Cétuximab	400 mg/m² puis 250 mg/m²	IV, charge à J-7 puis hebdomadaire	toute la durée de la RT · Bonner
Alternative	Carboplatine + 5-FU	AUC 1,5–2 hebdo ou 70 mg/m²/j × 4 + 600 mg/m²/j	IV, pendant l'irradiation	selon protocole
Chimiothérapie d'induction (préservation laryngée)
TPF	Docétaxel	75 mg/m²	IV, J1 toutes les 3 sem	3 cycles
TPF	Cisplatine	75 mg/m²	IV, J1	3 cycles
TPF	5-Fluorouracile	750 mg/m²/j	IV continu, J1 à J5	3 cycles (avec antibioprophylaxie)
Récidive / métastatique
KEYNOTE-048	Pembrolizumab	200 mg ou 400 mg	IV, toutes les 3 ou 6 sem	jusqu'à 2 ans (seul si CPS ≥ 1, ou + chimio)
KEYNOTE-048	Platine + 5-FU	Cisplatine 100 mg/m² ou carboplatine AUC 5 + 5-FU 1 000 mg/m²/j × 4	IV, toutes les 3 sem	6 cycles
CheckMate 141	Nivolumab	240 mg ou 480 mg	IV, toutes les 2 ou 4 sem	jusqu'à progression
EXTREME (historique)	Cétuximab + platine-5FU	400 puis 250 mg/m² hebdomadaire	IV	6 cycles puis entretien

Adaptations : le cisplatine exige une clairance > 60 mL/min, une hyperhydratation, une supplémentation magnésienne, un audiogramme de référence — la dose cumulée d'au moins 200 mg/m² pendant l'irradiation est le déterminant de l'efficacité, ce qui justifie de tout mettre en œuvre pour l'atteindre. Cétuximab : réaction d'hypersensibilité parfois dès la première perfusion (prémédication antihistaminique, surveillance), rash acnéiforme corrélé à l'efficacité, hypomagnésémie. TPF : neutropénie fébrile fréquente imposant une prophylaxie antibiotique et par G-CSF. La prise en charge nutritionnelle est indissociable : évaluation systématique, conseils diététiques, compléments oraux, et pose éventuelle d'une gastrostomie avant l'irradiation chez les patients à haut risque de dysphagie.

Radiothérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Radiothérapie exclusive (tumeur macroscopique)	70 Gy	35 fractions de 2 Gy	Tumeur et ganglions envahis, RCMI systématique
Volume ganglionnaire prophylactique	50–54 Gy	25 à 30 fractions	Aires à risque selon le site et la latéralité
Volume intermédiaire	60 Gy	30 fractions	Aires à risque intermédiaire (surimpression intégrée simultanée)
Postopératoire	60 Gy (66 Gy si marges positives ou ENE)	30 à 33 fractions	Lit opératoire et aires ganglionnaires · à débuter dans les 6 semaines suivant la chirurgie
Glotte T1 (cordes vocales)	63–66 Gy	28 à 30 fractions de 2,25 Gy	Petits volumes, hypofractionnement modéré — excellents résultats fonctionnels
Ré-irradiation (récidive)	50–66 Gy	fractionnement classique ou stéréotaxie (35–44 Gy en 5 fractions)	Centre expert, risque de nécrose et d'hémorragie carotidienne
Palliative (QUAD SHOT)	14 Gy par cycle	4 fractions de 3,7 Gy sur 2 jours, répétées toutes les 3–4 semaines	Patients fragiles, visée symptomatique

Contraintes principales aux organes à risque : moelle épinière D_max < 45 Gy (contrainte absolue), tronc cérébral D_max < 54 Gy, chiasma et nerfs optiques D_max < 54 Gy, parotides D_moyenne < 26 Gy (au moins d'un côté — seuil déterminant pour la xérostomie, principal apport de la RCMI), glandes sous-maxillaires D_moyenne < 39 Gy, constricteurs du pharynx D_moyenne < 50 Gy (dysphagie tardive), larynx D_moyenne < 40–45 Gy, cochlées D_moyenne < 45 Gy (surtout si cisplatine associé), mandibule D_max < 70 Gy (ostéoradionécrose), cavité orale D_moyenne aussi basse que possible. Deux règles pratiques : bilan et remise en état bucco-dentaire avant l'irradiation avec gouttières fluorées à vie, et durée totale de traitement à ne pas allonger — chaque jour d'interruption fait perdre du contrôle local dans cette localisation à repopulation rapide.

⭐ Points clés à retenir ▾

Tabac et alcool ont un effet carcinogène synergique ; l'HPV (p16) est le moteur d'une part croissante des cancers de l'oropharynx.
L'oropharynx p16+ a une classification AJCC8 distincte et un meilleur pronostic ; la désescalade reste expérimentale.
Stades avancés : chirurgie + radiochimio adjuvante ou radiochimiothérapie concomitante par cisplatine (préservation d'organe).
Cétuximab-RT (Bonner) : alternative si contre-indication au cisplatine, pas de substitution chez le patient apte.
Récidive/métastase : pembrolizumab ± chimio en 1re ligne selon le CPS (KEYNOTE-048), nivolumab après platine (CheckMate 141).

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Un carcinome épidermoïde de l'amygdale p16 positif chez un patient non fumeur. Quelle affirmation est exacte ?

Les carcinomes de l'oropharynx p16+ ont une stadification AJCC8 propre et un meilleur pronostic. La désescalade (remplacement du cisplatine par le cétuximab) a échoué dans les essais et n'est pas recommandée hors protocole.

Q2. Après chirurgie d'un carcinome de la cavité orale, l'examen anatomopathologique révèle une rupture capsulaire ganglionnaire (ENE). Quel traitement adjuvant est indiqué ?

La rupture capsulaire (ENE) et les marges positives sont des facteurs de haut risque imposant une radiochimiothérapie postopératoire au cisplatine.

Q3. En 1^re ligne d'un carcinome des VADS récidivant/métastatique avec CPS ≥ 1, quelle est l'option de référence issue de KEYNOTE-048 ?

KEYNOTE-048 a établi le pembrolizumab (seul si CPS ≥ 1, ou avec chimiothérapie) comme standard de 1re ligne. Le nivolumab (CheckMate 141) se positionne après échec d'un platine.

Q4. Lors d'une radiochimiothérapie concomitante exclusive par cisplatine haute dose, quel schéma correspond au standard ?

Le schéma de référence est le cisplatine 100 mg/m² administré trois fois, à J1, J22 et J43 des 7 semaines d'irradiation. Le paramètre qui compte pour l'efficacité est la dose cumulée : au moins 200 mg/m², seuil au-delà duquel le bénéfice de la concomitance est démontré. Le schéma hebdomadaire à 40 mg/m² est une alternative pour les patients fragiles, à condition d'atteindre ce même cumul. Un carboplatine en dose unique ou un cisplatine fractionné quotidien ne reproduisent pas ce standard.

Q5. Chez un patient porteur d'un cancer de l'hypopharynx T3 chez qui une laryngectomie totale serait nécessaire, quelle stratégie de préservation d'organe est licite ?

Deux voies de préservation laryngée sont validées : la radiochimiothérapie concomitante d'emblée, et la chimiothérapie d'induction par TPF suivie d'irradiation chez les patients répondeurs — les non-répondeurs étant orientés vers la chirurgie sans perte de chance. Une irradiation à 50 Gy est une dose insuffisante en exclusif, le cétuximab seul n'a pas d'indication en situation localisée, et une chirurgie partielle n'est pas réalisable sur une tumeur T3 volumineuse.

Q6. En radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité des VADS, quelle contrainte dosimétrique conditionne principalement le risque de xérostomie définitive ?

Le seuil de 26 Gy en dose moyenne parotidienne est la contrainte historique qui a justifié le déploiement de la RCMI : en épargnant au moins la parotide controlatérale sous ce seuil, on préserve une récupération salivaire significative. Les autres contraintes citées sont réelles mais concernent d'autres toxicités — myélite pour la moelle, ostéoradionécrose pour la mandibule, surdité neurosensorielle pour la cochlée (particulièrement critique en cas de cisplatine associé).

Q7. Avant de débuter une radiochimiothérapie par cisplatine haute dose, quel bilan est indispensable ?

Le cisplatine haute dose exige une clairance supérieure à 60 mL/min, une hyperhydratation, une supplémentation magnésienne et un audiogramme de référence car l'ototoxicité est cumulative et irréversible. S'y ajoutent deux préalables propres aux VADS : l'évaluation nutritionnelle (avec discussion d'une gastrostomie prophylactique chez les patients à haut risque de dysphagie) et le bilan dentaire avec extractions et gouttières fluorées avant l'irradiation, pour prévenir l'ostéoradionécrose. La recherche de mutation EGFR n'a aucune valeur ici : c'est la surexpression protéique, non la mutation, qui est ciblée par le cétuximab, et sans test prédictif validé.

Q8. Concernant la désescalade thérapeutique des carcinomes de l'oropharynx p16 positif, quelle affirmation est exacte ?

Le raisonnement séduisant — meilleur pronostic donc traitement allégé — a été formellement démenti : RTOG 1016 et De-ESCALaTE ont tous deux conclu à une survie globale et à un contrôle locorégional inférieurs avec le cétuximab, sans gain de tolérance convaincant. Le cisplatine concomitant demeure donc le standard chez tout patient apte, p16+ ou non. Les réductions de dose d'irradiation et les protocoles de désescalade restent strictement expérimentaux, et une abstention thérapeutique serait une perte de chance majeure.

Q9. Un patient traité par radiochimiothérapie interrompt son traitement pendant 9 jours pour une mucite grade 3 avec déshydratation. Quelle est la conséquence principale à redouter ?

Les carcinomes épidermoïdes des VADS sont le prototype des tumeurs à repopulation accélérée : au-delà de la 4^e semaine, chaque jour d'allongement de la durée totale fait perdre environ 1 % de contrôle local. La prise en charge doit donc être anticipée et agressive — antalgiques de palier III, bains de bouche, nutrition entérale, réhydratation — pour maintenir le calendrier, quitte à compenser par des séances supplémentaires. La mucite n'a aucun lien avec le risque métastatique cérébral, et une replanification ne s'impose qu'en cas de modification anatomique importante (amaigrissement, fonte tumorale).

Q10. Après échec d'une chimiothérapie à base de platine chez un patient OMS 1 porteur d'un carcinome des VADS métastatique n'ayant jamais reçu d'immunothérapie, quelle option a démontré un gain de survie ?

CheckMate 141 a établi la supériorité du nivolumab sur la chimiothérapie de rattrapage au choix de l'investigateur (méthotrexate, docétaxel ou cétuximab) après progression sous platine, avec un profil de tolérance nettement plus favorable. Le méthotrexate reste une option de confort mais sans bénéfice de survie démontré ; réintroduire un platine à l'identique juste après un échec est illogique ; une irradiation étendue à visée curative n'a pas de sens en situation métastatique.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Dysphonie chronique chez un fumeur : cancer glottique débutant

Homme de 58 ans, 40 paquets-années, consommation de 3 verres de vin par jour, ouvrier du bâtiment. Il consulte pour une dysphonie permanente installée depuis 5 mois, sans dyspnée ni dysphagie. Pas d'adénopathie cervicale palpable. La nasofibroscopie montre une lésion blanchâtre bourgeonnante du tiers moyen de la corde vocale droite, avec une mobilité cordale conservée.

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Étape 1 · Démarche diagnostique
Q1. Quelle est la conduite à tenir immédiate ?

Toute dysphonie persistant au-delà de trois semaines chez un fumeur impose un examen laryngé, et une lésion suspecte impose la panendoscopie sous anesthésie générale : elle seule permet une exploration complète de la cavité orale, du pharynx, du larynx et de l'œsophage cervical avec des biopsies de qualité et une cartographie précise de l'extension. Sa justification supplémentaire est le champ de cancérisation — l'ensemble de la muqueuse a été exposée aux mêmes carcinogènes, et une seconde localisation synchrone est retrouvée chez environ 5 % des patients. Une corticothérapie d'épreuve ferait perdre du temps, et une TEP-TDM n'est pas contributive à ce stade présumé précoce.
Étape 2 · Stadification
Résultat : carcinome épidermoïde bien différencié, invasif. La panendoscopie confirme une lésion limitée au tiers moyen de la corde vocale droite, sans extension à la commissure antérieure ni au ventricule, mobilité conservée. TDM cervico-thoracique : pas d'adénopathie, pas de lyse cartilagineuse, pas de lésion pulmonaire.

Q2. Quelle est la classification et quelle en est l'implication ?

Une tumeur limitée à une seule corde vocale avec mobilité conservée est un T1a. La particularité de l'étage glottique est son drainage lymphatique quasi nul : le risque d'atteinte ganglionnaire occulte y est inférieur à 5 %, ce qui autorise à ne pas irradier ni curer les aires cervicales — situation exceptionnelle en cancérologie des VADS, où l'irradiation prophylactique à 50 Gy est habituellement la règle. La mobilité conservée écarte le T3 (qui suppose une fixité cordale), et la lésion est invasive, donc au-delà du carcinome in situ.
Étape 3 · Décision thérapeutique
Réunion de concertation : patient de 58 ans, profession exigeant l'usage quotidien de la voix (chef d'équipe), sans comorbidité notable.

Q3. Quelles options thérapeutiques lui proposez-vous ?

Au stade I glottique, le contrôle local dépasse 90 % avec l'une ou l'autre modalité, employée seule : ajouter une chimiothérapie n'apporterait que de la toxicité. Le choix se fait donc sur des critères fonctionnels et pratiques — la chirurgie laser est brève et conserve l'option d'une irradiation ultérieure, l'irradiation donne souvent un meilleur résultat vocal sur les lésions étendues ou proches de la commissure antérieure, au prix de 6 semaines de traitement. Le schéma modérément hypofractionné (2,25 Gy par séance) est le standard sur ces petits volumes. Une laryngectomie totale serait une mutilation injustifiable ici.
Étape 4 · Toxicité aiguë
Choix retenu : radiothérapie exclusive, 66 Gy en 30 fractions de 2,2 Gy. À la 4^e semaine, le patient présente une épidermite sèche du cou, une odynophagie modérée et une aggravation transitoire de la dysphonie. Il continue de fumer une dizaine de cigarettes par jour.

Q4. Quel élément de la prise en charge est le plus déterminant à ce stade ?

Deux principes se rejoignent ici. D'abord, la poursuite du tabac pendant l'irradiation dégrade le contrôle local et la survie, et majore les toxicités muqueuses : le sevrage n'est pas un conseil d'hygiène de vie mais une mesure thérapeutique. Ensuite, l'allongement de la durée totale de traitement fait perdre du contrôle local par repopulation accélérée — une épidermite sèche et une odynophagie modérée se traitent (émollients, antalgiques, adaptation alimentaire) sans interrompre. Réduire la dose compromettrait la guérison, et une corticothérapie prolongée n'a pas d'indication.
Étape 5 · Surveillance
À 3 mois : réponse complète clinique, voix satisfaisante bien qu'un peu soufflée. Le patient a arrêté de fumer. Il demande quel suivi est nécessaire.

Q5. Quelles modalités de surveillance proposez-vous ?

La surveillance repose avant tout sur l'examen clinique et endoscopique, rapproché les deux premières années où se concentrent les récidives. Deux points sont souvent oubliés : l'hypothyroïdie radio-induite, fréquente après irradiation cervicale et justifiant un dosage annuel de la TSH, et le risque de second cancer lié au champ de cancérisation, de l'ordre de 2 à 3 % par an à vie — ce qui rend le maintien du sevrage aussi important que le traitement lui-même. L'imagerie n'est pas systématique en l'absence de point d'appel, et il n'existe pas de dosage sérique de p16.
Étape 6 · Récidive
Vingt mois plus tard : réapparition d'une dysphonie. La nasofibroscopie montre un bourgeon de la corde vocale droite avec cette fois une fixité cordale. Biopsie : récidive de carcinome épidermoïde. TDM : pas d'adénopathie, pas de lyse cartilagineuse. TEP-TDM sans métastase.

Q6. Quelle prise en charge proposez-vous ?

En territoire déjà irradié à dose curatrice, la chirurgie de rattrapage est le seul traitement à visée curative et donne de bons résultats sur les récidives glottiques localisées. La fixité cordale traduit une récidive au moins T3, qui contre-indique le plus souvent une chirurgie partielle : la laryngectomie totale doit être proposée, préparée par une information et une rééducation orthophonique (voix œsophagienne, implant phonatoire). Une ré-irradiation à pleine dose exposerait à des nécroses laryngées et cartilagineuses redoutables pour un contrôle inférieur, l'immunothérapie n'a pas d'indication en situation localement récidivante opérable, et l'abstention serait une perte de chance chez un patient curable.

Synthèse du cas 1

Dysphonie de plus de trois semaines chez un fumeur = examen laryngé, puis panendoscopie avec cartographie et recherche d'une seconde localisation. Le T1a glottique est l'exception qui dispense d'irradier les aires ganglionnaires. Chirurgie laser et radiothérapie (63–66 Gy, fractions de 2,2–2,25 Gy) donnent des résultats équivalents : le choix est fonctionnel. Pendant le traitement, deux impératifs — sevrage tabagique et respect du calendrier, car la repopulation accélérée pénalise tout allongement. En surveillance, penser TSH et second cancer. À la récidive en territoire irradié, la chirurgie de rattrapage est le seul recours curatif.

Cas 2

Adénopathie cervicale kystique chez un quadragénaire non fumeur

Homme de 46 ans, cadre commercial, non fumeur, consommation d'alcool occasionnelle. Il consulte pour une masse cervicale droite indolore du secteur II, apparue il y a 2 mois et d'augmentation progressive, mesurant 4 cm, ferme et mobile. Pas de dysphagie, pas d'altération de l'état général. L'échographie décrit une formation partiellement kystique.

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Étape 1 · Orientation diagnostique
Q1. Quelle attitude est la plus appropriée ?

L'adénopathie cervicale haute d'allure kystique chez un adulte est un piège classique : son aspect fait volontiers évoquer un kyste du deuxième arc branchial, alors qu'il s'agit très souvent d'une métastase d'un carcinome de l'oropharynx HPV-induit, dont la tumeur primitive — nichée dans une crypte amygdalienne ou la base de langue — peut être minuscule et cliniquement muette. La cytoponction guidée est le geste de première intention. Une exérèse chirurgicale d'emblée est à proscrire : elle rompt la capsule, ensemence les plans de dissection et complique la prise en charge ultérieure.
Étape 2 · Recherche du primitif
Résultat : la cytoponction ramène des cellules de carcinome épidermoïde, p16 positif. L'examen ORL et la nasofibroscopie ne montrent aucune lésion muqueuse évidente.

Q2. Quelle démarche engagez-vous pour identifier la tumeur primitive ?

La positivité de p16 sur un ganglion cervical est une signature quasi topographique : elle désigne l'oropharynx. La démarche associe donc TEP-TDM (réalisée avant les biopsies, pour éviter les faux positifs inflammatoires) puis panendoscopie avec biopsies dirigées et amygdalectomie homolatérale, qui met en évidence la tumeur dans une majorité de cas — la lésion étant souvent infra-centimétrique et enfouie dans une crypte. Identifier le primitif permet de traiter un volume ciblé plutôt qu'une irradiation pharyngée extensive.
Étape 3 · Stadification
Résultat : l'amygdalectomie droite révèle un carcinome épidermoïde de 1,8 cm, p16+, sans extension au-delà de l'amygdale. La TEP-TDM montre deux ganglions cervicaux droits hypermétaboliques (4 cm et 1,5 cm), sans fixation à distance.

Q3. Comment classez-vous cette tumeur et qu'implique cette classification ?

C'est tout l'intérêt de la 8^e édition AJCC : l'oropharynx p16+ dispose d'une classification propre, où le N est fondé sur le nombre et la latéralité des ganglions et non sur la taille ni la rupture capsulaire. Des ganglions homolatéraux multiples restent N1, et l'association T1-N1 donne un stade I — là où la même situation serait un stade IVA chez un p16 négatif. Cette requalification reflète un pronostic réellement meilleur, mais elle décrit le risque : elle n'autorise pas à alléger le traitement en dehors d'un protocole de recherche.
Étape 4 · Décision thérapeutique
Réunion de concertation : patient de 46 ans, OMS 0, clairance de la créatinine à 105 mL/min, audiogramme normal, état bucco-dentaire correct après remise en état.

Q4. Quel traitement retenez-vous ?

Malgré l'intitulé rassurant de « stade I », il s'agit d'une maladie ganglionnaire volumineuse qui relève d'un traitement à visée curative complet : radiochimiothérapie concomitante à dose pleine, avec cisplatine chez ce patient parfaitement apte. La tentation de substituer le cétuximab est précisément ce que les essais RTOG 1016 et De-ESCALaTE ont invalidé, avec une survie inférieure. Réduire la dose à 54 Gy ou surveiller après une amygdalectomie non carcinologique exposerait à une récidive certaine sur la maladie ganglionnaire.
Étape 5 · Toxicité
Après le 2^e cycle de cisplatine (dose cumulée 200 mg/m²) : mucite grade 3, perte de 7 kg, créatininémie stable mais le patient décrit des acouphènes bilatéraux ; l'audiogramme confirme une perte auditive de 30 dB sur les fréquences aiguës. Il reste 2 semaines d'irradiation.

Q5. Quelle conduite tenez-vous ?

L'ototoxicité du cisplatine est cumulative et irréversible : une perte auditive documentée impose l'arrêt de la molécule. La bonne nouvelle est que le seuil d'efficacité — 200 mg/m² cumulés — est déjà franchi, si bien que renoncer au troisième cycle ne compromet pas le résultat carcinologique. En revanche, l'irradiation, qui est le pilier curatif, doit impérativement se poursuivre sans interruption : la mucite et la dénutrition se traitent par antalgiques de palier III, soins de bouche et nutrition entérale, non en arrêtant les séances. Substituer un carboplatine n'apporterait rien et ajouterait une myélotoxicité.
Étape 6 · Évaluation de la réponse
Trois mois après la fin du traitement : l'examen clinique est normal, mais la TEP-TDM montre une fixation résiduelle modérée d'un ganglion cervical droit de 1,2 cm (SUVmax 3,8).

Q6. Quelle est la conduite à tenir ?

C'est la leçon de l'essai PET-NECK : la TEP-TDM réalisée environ 12 semaines après la fin de la radiochimiothérapie permet de sélectionner les patients relevant d'un évidement, et l'évidement systématique n'apporte aucun bénéfice de survie tout en exposant à une morbidité inutile en territoire irradié. Une fixation faible ou modérée à 3 mois est souvent inflammatoire et régresse : le contrôle rapproché est la bonne réponse. L'immunothérapie et la ré-irradiation n'ont pas de place en l'absence de progression documentée.

Synthèse du cas 2

Adénopathie cervicale kystique chez l'adulte = carcinome oropharyngé HPV-induit jusqu'à preuve du contraire ; cytoponction, jamais d'exérèse d'emblée. p16 positif sur le ganglion oriente vers l'amygdale ou la base de langue : TEP-TDM avant biopsies, puis panendoscopie et amygdalectomie diagnostique. La classification AJCC8 propre au p16+ requalifie fortement le stade sans autoriser la désescalade : le cisplatine reste le standard chez le patient apte (RTOG 1016, De-ESCALaTE). Ototoxicité = arrêt du cisplatine, mais l'irradiation continue. Fixation TEP résiduelle à 3 mois : surveiller plutôt qu'opérer systématiquement (PET-NECK).

Cas 3

Carcinome de la cavité orale opéré : gérer les facteurs de haut risque

Femme de 63 ans, 30 paquets-années, consommation d'alcool régulière, mauvais état bucco-dentaire. Elle consulte pour une ulcération du bord latéral droit de la langue mobile évoluant depuis 4 mois, initialement traitée comme une aphtose. Lésion indurée de 3,5 cm, douloureuse, avec une adénopathie sous-mandibulaire droite de 2,5 cm.

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Étape 1 · Bilan initial
Q1. Quel bilan d'extension local et régional est le plus adapté avant décision ?

Dans la cavité orale, l'IRM est l'examen de choix pour évaluer l'extension aux muscles linguaux, au plancher et à la mandibule, et surtout pour estimer la profondeur d'invasion (DOI), intégrée au T dans l'AJCC8. La TEP-TDM est justifiée devant une maladie localement avancée, et la panendoscopie recherche une seconde localisation. Deux examens spécifiques des VADS complètent l'ensemble : bilan dentaire (extractions et gouttières fluorées avant toute irradiation) et évaluation nutritionnelle. La détermination de p16 n'a de valeur stadifiante que dans l'oropharynx — elle n'a pas d'implication dans la cavité orale.
Étape 2 · Décision initiale
Résultat : carcinome épidermoïde moyennement différencié. IRM : tumeur de 3,5 cm avec DOI mesurée à 12 mm, sans envahissement mandibulaire. TEP-TDM : deux ganglions hypermétaboliques du secteur IB-IIA droit, pas de métastase. Classée cT3 N2b M0. OMS 1.

Q2. Quelle stratégie thérapeutique est la plus adaptée ?

La cavité orale se distingue des autres sous-sites : la chirurgie première y est le standard lorsque la tumeur est résécable, l'irradiation exclusive y donnant des résultats inférieurs et une morbidité importante (ostéoradionécrose mandibulaire, xérostomie sévère, dysphagie). L'analyse de la pièce opératoire guide ensuite le traitement adjuvant. Les stratégies de préservation d'organe par induction ou radiochimiothérapie ont leur place au larynx et à l'hypopharynx, non ici, et le cétuximab-RT est réservé aux patients inéligibles au cisplatine en situation non chirurgicale.
Étape 3 · Anatomopathologie postopératoire
Pièce opératoire : carcinome épidermoïde de 3,6 cm, DOI 13 mm, marge profonde à 1 mm, emboles vasculaires présents. Curage : 3 ganglions envahis sur 32, dont un avec rupture capsulaire (ENE). Classée pT3 pN3b.

Q3. Quel traitement adjuvant est indiqué ?

Les essais EORTC 22931 et RTOG 9501 ont défini deux facteurs de haut risque justifiant d'ajouter le cisplatine à l'irradiation postopératoire : la rupture capsulaire ganglionnaire et les marges positives ou insuffisantes. Les deux sont réunis ici. Les autres facteurs (pT3-T4, atteinte pluri-ganglionnaire, emboles, invasion périnerveuse) justifient une irradiation seule mais pas l'ajout de la chimiothérapie. Le délai compte : au-delà de 6 semaines, le bénéfice s'érode. Une chimiothérapie adjuvante isolée n'a pas d'indication, et l'abstention exposerait à une récidive locorégionale à très court terme.
Étape 4 · Adaptation du traitement
Bilan pré-thérapeutique : clairance de la créatinine à 52 mL/min, audiogramme montrant une presbyacousie modérée préexistante, albuminémie à 29 g/L avec perte de 6 kg depuis la chirurgie.

Q4. Comment adaptez-vous la prise en charge ?

Une clairance à 52 mL/min interdit le cisplatine à 100 mg/m². Plusieurs voies restent ouvertes : correction de la fonction rénale puis schéma hebdomadaire à 40 mg/m² en visant tout de même un cumul proche de 200 mg/m², ou renoncement à la chimiothérapie au profit d'une irradiation seule ou associée au cétuximab. La dénutrition sévère se corrige en parallèle, avec une gastrostomie posée avant l'irradiation — la mucite à venir rendrait sa pose plus difficile et l'alimentation orale impossible. Différer de 3 mois ferait perdre le bénéfice de l'adjuvant, et il n'existe pas d'immunothérapie adjuvante validée dans cette situation.
Étape 5 · Complication tardive
Quatorze mois après la fin de l'irradiation : la patiente présente des douleurs mandibulaires droites intenses et une zone d'os exposé de 1 cm au niveau du rebord alvéolaire, sans cicatrisation depuis 3 mois. Elle avait refusé les extractions dentaires proposées avant le traitement. TDM : ostéolyse mandibulaire irrégulière. La biopsie ne retrouve pas de cellules tumorales.

Q5. Quel est le diagnostic et quelle prise en charge proposez-vous ?

L'ostéoradionécrose est la complication tardive redoutée de l'irradiation des VADS, favorisée par une dose mandibulaire élevée, la poursuite du tabac et de l'alcool, et surtout par les gestes dentaires en territoire irradié ou un mauvais état bucco-dentaire non corrigé avant traitement — d'où l'importance de la remise en état préalable, ici refusée. La biopsie négative écarte la récidive, mais celle-ci reste le diagnostic différentiel à éliminer formellement. La prise en charge est prolongée : antibiothérapie, soins locaux, sevrage, chirurgie conservatrice puis, si nécessaire, résection avec reconstruction par lambeau libre. L'oxygénothérapie hyperbare garde des indications discutées.
Étape 6 · Récidive métastatique
À 26 mois : apparition de trois nodules pulmonaires bilatéraux de 1 à 2 cm, biopsiés et confirmant une métastase de carcinome épidermoïde. Le site locorégional est contrôlé. OMS 1. Le CPS PD-L1 est mesuré à 15.

Q6. Quelle est la prise en charge de première ligne ?

KEYNOTE-048 a fait du pembrolizumab le socle de la première ligne en situation récidivante ou métastatique : en monothérapie lorsque le CPS est ≥ 1, ou associé au platine et au 5-FU quand la charge tumorale ou la symptomatologie impose une réponse rapide, l'immunothérapie seule agissant plus lentement. Le nivolumab se positionne après échec d'un platine (CheckMate 141), non en première ligne. Le méthotrexate est une option palliative sans bénéfice de survie, et une stéréotaxie isolée ne traiterait pas une maladie manifestement disséminée.

Synthèse du cas 3

Cavité orale : IRM pour la profondeur d'invasion (DOI, intégrée au T en AJCC8) et chirurgie première lorsque la tumeur est résécable. Sur la pièce, deux facteurs imposent d'ajouter le cisplatine à l'irradiation postopératoire — rupture capsulaire et marges positives (EORTC 22931, RTOG 9501) — dans un délai de 6 semaines. Insuffisance rénale : cisplatine hebdomadaire ou renoncement, jamais de forçage. Remise en état bucco-dentaire et gastrostomie avant irradiation : leur omission expose à l'ostéoradionécrose et à l'interruption du traitement. En rechute métastatique, pembrolizumab selon le CPS (KEYNOTE-048).

Cas 4

Préservation laryngée dans un cancer de l'hypopharynx

Homme de 61 ans, 45 paquets-années, éthylisme chronique, dénutri (IMC 18,5). Dysphagie et otalgie réflexe gauche depuis 3 mois, avec dysphonie récente. La nasofibroscopie montre une tumeur bourgeonnante du sinus piriforme gauche, avec une hypomobilité de l'hémilarynx gauche. Adénopathie jugulo-carotidienne gauche de 3 cm.

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Étape 1 · Évaluation initiale
Q1. Au-delà du bilan carcinologique, quel élément de l'évaluation conditionne le plus la faisabilité du traitement chez ce patient ?

L'hypopharynx est le sous-site où l'état général conditionne le plus le pronostic : dysphagie et éthylisme conduisent à une dénutrition majeure qui compromet la tolérance et la faisabilité d'une radiochimiothérapie de 7 semaines. La mise en place précoce d'un support nutritionnel — compléments oraux puis gastrostomie posée avant l'irradiation chez ce patient à très haut risque de dysphagie — et l'anticipation du sevrage alcoolique (prévention du delirium tremens, vitaminothérapie B1) sont déterminantes. TP53 et p16 n'ont pas d'implication décisionnelle hors oropharynx, et la thyroglobuline concerne les cancers thyroïdiens différenciés.
Étape 2 · Stadification et enjeu fonctionnel
Bilan : carcinome épidermoïde peu différencié. TDM et IRM : tumeur du sinus piriforme gauche de 4,2 cm avec extension à la paroi latérale et hypomobilité laryngée, sans lyse cartilagineuse. TEP-TDM : deux ganglions gauches, pas de métastase à distance. Classée cT3 N2b M0. L'exérèse carcinologique imposerait une pharyngo-laryngectomie totale.

Q2. Quelle option présentez-vous au patient ?

L'hypopharynx est la localisation historique des protocoles de préservation d'organe (essai EORTC 24891) : ils permettent de conserver un larynx fonctionnel chez une part substantielle des patients sans compromettre la survie, la chirurgie restant disponible en rattrapage. Deux modalités : le TPF d'induction, dont la réponse à 3 cycles sélectionne les patients orientés vers l'irradiation, et la radiochimiothérapie concomitante d'emblée. Une irradiation exclusive sans potentialisation serait insuffisante sur un T3N2b, et le cétuximab n'est pas supérieur au cisplatine — il en est une alternative de repli.
Étape 3 · Induction
Choix retenu : chimiothérapie d'induction par TPF — docétaxel 75 mg/m² et cisplatine 75 mg/m² à J1, 5-FU 750 mg/m²/j en perfusion continue de J1 à J5, toutes les 3 semaines.

Q3. Quelle mesure de support est indispensable avec ce protocole ?

Le TPF est un protocole intensif dont la toxicité hématologique domine : la neutropénie fébrile touche une proportion importante des patients, ce qui justifie une antibioprophylaxie et le recours aux G-CSF, d'autant plus chez ce patient dénutri. S'y ajoutent la prémédication par corticoïdes propre au docétaxel (courte, pour prévenir la rétention hydrique et les réactions d'hypersensibilité — non une corticothérapie au long cours), la surveillance de la fonction rénale et la supplémentation magnésienne liées au cisplatine, et les mucites liées au 5-FU.
Étape 4 · Évaluation de la réponse
Après 3 cycles de TPF : la dysphagie a nettement régressé, le patient a repris 3 kg. La nasofibroscopie montre une réduction tumorale majeure avec récupération de la mobilité laryngée. TDM : réponse partielle estimée à 70 %, régression ganglionnaire.

Q4. Quelle est la suite du protocole ?

C'est le principe même de la stratégie séquentielle : la réponse à l'induction sert de test biologique de radiosensibilité. Une réponse supérieure à 50 % avec récupération de la mobilité laryngée identifie un bon répondeur, orienté vers l'irradiation à visée curative — le larynx sera conservé. Prolonger le TPF n'apporterait que de la toxicité, opérer un bon répondeur annulerait tout le bénéfice de la stratégie, et une abstention conduirait à une reprise évolutive certaine, la réponse n'étant que partielle.
Étape 5 · Séquelles fonctionnelles
Six mois après la fin de l'irradiation : réponse complète. Mais le patient présente une dysphagie aux solides avec deux épisodes de pneumopathie d'inhalation, une xérostomie sévère et un amaigrissement de 4 kg. La gastrostomie posée initialement est toujours en place.

Q5. Quelle prise en charge organisez-vous ?

La dysphagie tardive post-radique — liée à la fibrose des muscles constricteurs du pharynx, dont la dose moyenne doit être maintenue sous 50 Gy — est la principale séquelle limitant la qualité de vie après préservation laryngée. Elle impose un bilan objectif de la déglutition et une rééducation orthophonique intensive, éventuellement des dilatations si une sténose s'est constituée. Le maintien prolongé d'une gastrostomie aggrave la désuétude musculaire : il faut au contraire viser son sevrage. Une laryngectomie totale serait un échec de la stratégie de préservation, réservée aux dysphagies réfractaires avec inhalations menaçantes ; la corticothérapie prolongée n'a pas démontré d'effet sur la fibrose radique.
Étape 6 · Récidive locale
À 22 mois : réapparition d'une dysphagie et d'une otalgie. La nasofibroscopie et l'IRM montrent une récidive du sinus piriforme gauche avec fixité laryngée. TEP-TDM : pas d'atteinte ganglionnaire ni métastatique. OMS 1, nutrition stabilisée.

Q6. Quelle est la conduite à tenir ?

La chirurgie de rattrapage est l'aboutissement prévu de la stratégie de préservation : elle offre la seule chance de guérison sur une récidive locale isolée en territoire irradié. Le patient doit être informé de la morbidité accrue de cette chirurgie sur tissus irradiés — fistule pharyngo-cutanée dans une proportion élevée de cas, retard de cicatrisation, sténose — ce qui conduit souvent à recourir d'emblée à un lambeau de renfort. La ré-irradiation à pleine dose reste possible dans des centres experts mais donne un contrôle inférieur au prix d'un risque de nécrose et d'hémorragie carotidienne. L'immunothérapie n'a pas d'indication en situation locale opérable, et l'abstention serait injustifiée chez un patient OMS 1.

Synthèse du cas 4

Hypopharynx : le pronostic est autant nutritionnel que carcinologique — support précoce, gastrostomie avant irradiation, anticipation du sevrage alcoolique. Préservation laryngée validée (EORTC 24891) par TPF d'induction avec sélection des répondeurs, ou par radiochimiothérapie concomitante ; la chirurgie reste l'option de rattrapage. La bonne réponse à l'induction, avec récupération de la mobilité laryngée, autorise à poursuivre par irradiation à 70 Gy. Séquelle dominante : dysphagie fibrosante (constricteurs < 50 Gy de dose moyenne), à rééduquer activement en sevrant la gastrostomie. Récidive locale = chirurgie de rattrapage, en assumant le risque de fistule.

Cas 5

Maladie métastatique et toxicité immunologique

Homme de 67 ans, ancien fumeur, traité 3 ans plus tôt par radiochimiothérapie pour un carcinome épidermoïde de la base de langue p16 négatif. Il consulte pour une toux et une altération de l'état général. Le scanner montre cinq lésions pulmonaires bilatérales et deux lésions hépatiques. La biopsie pulmonaire confirme une métastase de carcinome épidermoïde. OMS 1.

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Étape 1 · Bilan avant traitement systémique
Q1. Quel examen biologique ou anatomopathologique est déterminant pour choisir la première ligne ?

C'est le CPS — rapport entre le nombre de cellules exprimant PD-L1 (tumorales, lymphocytes et macrophages) et le nombre total de cellules tumorales, multiplié par 100 — qui conditionne l'usage du pembrolizumab en première ligne selon KEYNOTE-048 : monothérapie si CPS ≥ 1, association à la chimiothérapie sinon ou en cas de maladie rapidement évolutive. Les altérations EGFR et ALK relèvent de l'adénocarcinome pulmonaire, sans pertinence ici ; p16 n'a de valeur que dans l'oropharynx et est déjà connu ; il n'existe pas de dosage sérique d'EGFR utilisable.
Étape 2 · Choix de la première ligne
Résultat : CPS = 22. Le patient est symptomatique (toux, douleurs thoraciques modérées) mais son état général reste conservé (OMS 1). Clairance de la créatinine 74 mL/min.

Q2. Quelle première ligne retenez-vous ?

Avec un CPS de 22 et un patient OMS 1 non menacé à court terme, le pembrolizumab en monothérapie est le choix de KEYNOTE-048 : le bénéfice de survie croît avec le CPS, et l'on évite la toxicité d'une chimiothérapie. L'association au platine et au 5-FU serait réservée aux CPS bas ou aux situations où la charge tumorale impose une réponse rapide. Le protocole EXTREME (cétuximab-platine-5FU) a été le standard jusqu'à l'arrivée de l'immunothérapie et n'est plus le premier choix. Le nivolumab et le docétaxel se positionnent après échec d'un platine.
Étape 3 · Toxicité immunologique
Après 4 cycles : réponse partielle avec régression des lésions pulmonaires. Mais le patient rapporte une asthénie majeure, des nausées, une hypotension orthostatique et une natrémie à 126 mmol/L avec kaliémie à 5,3 mmol/L.

Q3. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité et quelle est votre conduite ?

L'association asthénie profonde, nausées, hypotension, hyponatrémie avec hyperkaliémie est très évocatrice d'une insuffisance surrénalienne — l'hyperkaliémie étant l'élément qui écarte le SIADH, où la kaliémie est normale. Sous anti-PD-1, ce tableau relève d'une endocrinopathie auto-immune (hypophysite avec insuffisance corticotrope, ou atteinte surrénalienne directe). C'est une urgence : on prélève le bilan hormonal et l'on débute l'hydrocortisone sans attendre les résultats. À la différence des autres toxicités immunologiques, l'endocrinopathie ne contre-indique pas la reprise de l'immunothérapie une fois la substitution hormonale équilibrée — la carence, elle, est définitive.
Étape 4 · Poursuite du traitement
Évolution : le cortisol à 8 h est effondré, l'ACTH basse, confirmant une insuffisance corticotrope sur hypophysite. Sous hydrocortisone 20 mg/j, les symptômes régressent en quelques jours et l'ionogramme se normalise. La TSH est également basse avec T4 libre abaissée.

Q4. Quelle est la suite de la prise en charge ?

Les endocrinopathies immuno-induites font exception à la règle générale : elles se traitent par substitution hormonale, non par immunosuppression, et n'imposent pas l'arrêt définitif de l'immunothérapie une fois l'équilibre obtenu. Un point d'ordre est capital : l'hydrocortisone doit précéder la lévothyroxine, car introduire des hormones thyroïdiennes chez un insuffisant surrénalien non substitué peut précipiter une crise aiguë. Une corticothérapie à forte dose n'est requise que devant des signes compressifs ou des céphalées sévères ; à dose substitutive, l'hydrocortisone suffit. L'éducation thérapeutique — carte d'insuffisant surrénalien, doublement des doses en cas de fièvre, kit d'hydrocortisone injectable — fait partie intégrante du traitement.
Étape 5 · Progression
Après 14 mois de pembrolizumab : progression pulmonaire et hépatique avec apparition de nouvelles lésions. Le patient reste OMS 1, la substitution endocrinienne est équilibrée.

Q5. Quelle deuxième ligne proposez-vous ?

Après échec d'une immunothérapie de première ligne, la chimiothérapie à base de platine — jamais reçue en situation métastatique chez ce patient — est la séquence logique, éventuellement associée au cétuximab dans l'esprit du protocole EXTREME. Passer d'un anti-PD-1 à un autre n'a aucun fondement : le mécanisme de résistance est partagé. L'escalade de dose des inhibiteurs de point de contrôle n'apporte rien, leur effet n'étant pas dose-dépendant au-delà des doses usuelles. Les soins de support exclusifs seraient prématurés chez un patient OMS 1 n'ayant reçu qu'une ligne.
Étape 6 · Situation palliative
Neuf mois plus tard : progression sous chimiothérapie, altération de l'état général (OMS 2-3), douleurs cervicales sur une reprise locorégionale bourgeonnante et saignante, dysphagie majeure. Le patient exprime le souhait de rester à domicile.

Q6. Quelle prise en charge organisez-vous ?

Chez un patient OMS 2-3 en progression après deux lignes, l'objectif devient symptomatique. Le schéma QUAD SHOT — quatre fractions de 3,7 Gy réparties sur deux jours, répétables toutes les 3 à 4 semaines — est particulièrement adapté aux VADS : il soulage la douleur, réduit le saignement et le bourgeonnement au prix d'une contrainte minimale pour un patient fragile. Il s'intègre dans une prise en charge globale : antalgiques de palier III, adaptation nutritionnelle, coordination avec l'hospitalisation à domicile et, point souvent négligé, anticipation du risque hémorragique carotidien (protocole de détresse, information de l'entourage). Une chimiothérapie de troisième ligne n'apporterait qu'une toxicité, et une ré-irradiation curative n'est ni faisable ni pertinente ici.

Synthèse du cas 5

En situation récidivante ou métastatique, le CPS guide la première ligne : pembrolizumab seul si CPS ≥ 1 chez un patient non menacé, associé au platine–5-FU si réponse rapide nécessaire (KEYNOTE-048). Sous anti-PD-1, hyponatrémie avec hyperkaliémie et hypotension = insuffisance surrénalienne immuno-induite : hydrocortisone en urgence, lévothyroxine seulement ensuite, substitution à vie et poursuite possible de l'immunothérapie. Après échec, chimiothérapie à base de platine (± cétuximab) et non un autre anti-PD-1. En phase palliative, la radiothérapie QUAD SHOT et l'anticipation du risque hémorragique carotidien font partie du traitement.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Quel marqueur substitut du statut HPV utilise-t-on dans l'oropharynx ?cliquer

p16 en immunohistochimie. Sa surexpression définit une entité de meilleur pronostic à stadification AJCC8 distincte.

Essai fondateur du cétuximab associé à la radiothérapie ?cliquer

Essai Bonner : cétuximab-radiothérapie améliore la survie versus radiothérapie seule ; option si contre-indication au cisplatine.

Traitement de 1^re ligne du carcinome des VADS récidivant/métastatique ?cliquer

Pembrolizumab seul (CPS ≥ 1) ou pembrolizumab + chimiothérapie (platine + 5-FU) selon le CPS — KEYNOTE-048.

Deux facteurs anatomopathologiques imposant une radiochimiothérapie postopératoire ?cliquer

Marges chirurgicales positives et rupture capsulaire ganglionnaire (extension extra-ganglionnaire, ENE).

📚 Références & essais fondateurs ▾

Bonner — Bonner JA, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006. PMID 16467544
Bonner (survie à 5 ans) — Bonner JA, et al. Cetuximab-radiothérapie, résultats de survie globale. Lancet Oncol 2010. PMID 19897418
KEYNOTE-048 — Burtness B, et al. Pembrolizumab en 1^re ligne du carcinome des VADS récidivant/métastatique. Lancet 2019. PMID 31679945
CheckMate 141 — Ferris RL, et al. Nivolumab après platine dans les VADS récidivants/métastatiques. N Engl J Med 2016. PMID 27718784
Stadification AJCC 8^e édition — O'Sullivan B, et al. Système de stadification distinct de l'oropharynx HPV/p16+ (ICON-S). Lancet Oncol 2016. PMID 26936027
Ang KK, et al. Human papillomavirus et pronostic du carcinome de l'oropharynx. N Engl J Med 2010. PMID 20530316
Pignon JP, et al. Méta-analyse MACH-NC : chimiothérapie dans les cancers des VADS. Radiother Oncol 2009. PMID 19446902
Référentiels ESMO et NCCN Head and Neck Cancers (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

Carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives supérieures

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Facteurs de risque

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

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Synthèse du cas 5

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📚 Références & essais fondateurs ▾