📊 Épidémiologie & dépistage ▾
Le cancer de l'ovaire est le cancer gynécologique le plus meurtrier dans les pays occidentaux, en raison d'un diagnostic tardif (~ 70 % au stade III-IV avec carcinose péritonéale). L'âge médian au diagnostic se situe autour de 60–65 ans.
Facteurs de risque et de protection
- Prédisposition génétique : mutations BRCA1/BRCA2 (risque cumulé élevé), syndrome de Lynch, autres gènes de la recombinaison homologue.
- Nulliparité, ménarche précoce/ménopause tardive (nombre d'ovulations), âge.
- Facteurs protecteurs : multiparité, allaitement, contraception œstroprogestative prolongée, salpingectomie/ligature tubaire.
Le dépistage de masse est inefficace : ni le dosage du CA-125 ni l'échographie n'ont démontré de réduction de mortalité (essais UKCTOCS, PLCO). Il n'existe donc pas de dépistage recommandé en population générale ; chez les femmes à haut risque (BRCA), la salpingo-ovariectomie prophylactique est la mesure la plus efficace.
🧬 Anatomopathologie & biologie ▾
Les cancers épithéliaux représentent ~90 % des cas. Le carcinome séreux de haut grade (CSHG) est de loin le plus fréquent et le plus agressif : quasi constamment muté sur TP53, il naît le plus souvent des franges tubaires (pavillon de la trompe) à partir de lésions précurseurs (STIC — carcinome intra-épithélial tubaire séreux), et non de l'ovaire lui-même.
| Sous-type épithélial | Particularités |
|---|---|
| Séreux de haut grade | Le plus fréquent ; TP53 muté ; BRCA/HRD fréquents ; chimiosensible mais rechutes |
| Séreux de bas grade | Voie MAPK (KRAS/BRAF) ; indolent ; hormonosensible ; peu chimiosensible |
| Endométrioïde / à cellules claires | Liés à l'endométriose ; cellules claires plus chimiorésistantes |
| Mucineux | Rare ; éliminer une origine digestive métastatique |
BRCA et déficit de recombinaison homologue (HRD)
Environ la moitié des CSHG présentent un déficit de recombinaison homologue (HRD), par mutation BRCA1/2 (germinale ou somatique) ou par d'autres altérations. Ce statut confère une sensibilité au sels de platine et surtout aux inhibiteurs de PARP (létalité synthétique). La détermination du statut BRCA et HRD est indispensable dès le diagnostic pour orienter l'entretien.
Origine tubaire du CSHG : la salpingectomie opportuniste (lors d'une chirurgie pelvienne bénigne) est désormais proposée comme stratégie de prévention primaire, y compris en population générale.
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
Symptomatologie tardive et peu spécifique : ballonnements, distension et douleurs abdomino-pelviennes, satiété précoce, troubles du transit, ascite, altération de l'état général. La découverte au stade avancé se fait souvent devant une carcinose péritonéale.
Démarche diagnostique
- Marqueurs : CA-125 (élevé dans les formes séreuses, utile au suivi mais peu spécifique), HE4 et score ROMA pour estimer le risque de malignité d'une masse annexielle ; ACE si suspicion mucineuse/digestive.
- Imagerie : échographie pelvienne (masse suspecte), TDM thoraco-abdomino-pelvien (extension, carcinose, résécabilité), ± IRM.
- Confirmation : histologique (chirurgie ou biopsie de la carcinose) avec détermination du statut BRCA/HRD.
📐 Stadification FIGO & TNM ▾
Stadification chirurgicale FIGO (ovaire, trompe et péritoine partagent la même classification), en parallèle du TNM (AJCC).
| FIGO | Définition (synthèse) | TNM |
|---|---|---|
| I | Limité aux ovaires/trompes (IA un côté, IB les deux, IC rupture capsulaire/cytologie +) | T1 |
| II | Extension pelvienne (utérus, autres organes pelviens/péritoine pelvien) | T2 |
| III | Extension péritonéale extra-pelvienne et/ou ganglions rétropéritonéaux (IIIA1 ganglions ; IIIB ≤ 2 cm ; IIIC > 2 cm) | T3 et/ou N1 |
| IV | Métastases à distance : épanchement pleural cytologie + (IVA), parenchyme/organes extra-abdominaux (IVB) | M1 |
La stadification est chirurgicale et repose sur une exploration abdominale complète (cytologie péritonéale, biopsies, omentectomie, curage). La majorité des patientes sont diagnostiquées au stade III-IV.
💊 Prise en charge par stade ▾
Chirurgie de cytoréduction
Objectif : résidu tumoral nul (CC-0) — le résidu post-opératoire est le principal facteur pronostique. Deux stratégies selon la résécabilité et l'état général :
- Chirurgie première de cytoréduction complète (si résécabilité complète d'emblée), suivie de chimiothérapie.
- Chimiothérapie néo-adjuvante (3–4 cures) puis chirurgie d'intervalle quand la maladie n'est pas résécable d'emblée ou en cas de comorbidités, puis poursuite de la chimiothérapie.
Chimiothérapie
Standard : carboplatine AUC 5-6 + paclitaxel 175 mg/m² IV toutes les 3 semaines (6 cures) ± bévacizumab 15 mg/kg IV toutes les 3 semaines (concomitant puis en entretien pour une durée totale de 15 à 22 mois) pour les stades avancés à haut risque (essais GOG-218 et ICON7). Alternative chez les patientes fragiles ou âgées : carboplatine AUC 2 + paclitaxel 60-80 mg/m² hebdomadaires (schéma dose-dense, essai MITO-7). Une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (cisplatine 100 mg/m²) peut être discutée lors d'une chirurgie d'intervalle (essai OVHIPEC).
Traitement d'entretien par inhibiteurs de PARP
Étape majeure en 1re ligne après réponse à la chimiothérapie à base de platine, guidée par le statut BRCA/HRD :
- Olaparib 300 mg × 2/j PO pendant 2 ans si BRCA muté : bénéfice de survie sans progression prolongé (essai SOLO-1).
- Niraparib 200 mg/j (ou 300 mg/j si poids ≥ 77 kg et plaquettes ≥ 150 G/L) PO pendant 3 ans pour toutes les patientes quel que soit le statut BRCA/HRD, avec un bénéfice maximal chez les HRD (essai PRIMA).
- Olaparib 300 mg × 2/j pendant 2 ans + bévacizumab 15 mg/kg toutes les 3 semaines si HRD (BRCA muté ou signature HRD positive) (essai PAOLA-1).
En situation de rechute sensible au platine, reprise d'un doublet à base de platine (carboplatine-paclitaxel, carboplatine + doxorubicine liposomale pégylée 30 mg/m² ou carboplatine + gemcitabine 1 000 mg/m² à J1 et J8) ± bévacizumab ; l'entretien par PARP en rechute est réservé aux patientes non préalablement exposées, selon les données actuelles. En rechute résistante au platine : monothérapie séquentielle (doxorubicine liposomale pégylée 40-50 mg/m² toutes les 4 semaines, paclitaxel hebdomadaire 80 mg/m², topotécan 4 mg/m² à J1, J8 et J15, gemcitabine) ± bévacizumab (essai AURELIA), ou mirvétuximab soravtansine 6 mg/kg toutes les 3 semaines si le récepteur alpha du folate est fortement exprimé (essai MIRASOL).
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/ESGO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.
Chimiothérapie
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée · essai |
|---|---|---|---|---|
| 1re ligne — standard | ||||
| Carbo-taxol | Carboplatine | AUC 5–6 | IV, J1 toutes les 3 sem | 6 cycles |
| Carbo-taxol | Paclitaxel | 175 mg/m² | IV sur 3 h, J1 | 6 cycles |
| Schéma hebdomadaire (patiente fragile) | Carboplatine / paclitaxel | AUC 2 / 60–80 mg/m² | IV, hebdomadaire | 18 semaines · MITO-7 |
| GOG-218 / ICON7 | Bévacizumab | 15 mg/kg (7,5 mg/kg dans ICON7) | IV, toutes les 3 sem | 15 à 22 mois au total |
| OVHIPEC | Cisplatine intrapéritonéal hyperthermique | 100 mg/m² | Intrapéritonéal, per-opératoire (chirurgie d'intervalle) | Séance unique |
| Rechute sensible au platine | ||||
| Carbo-DLP | Doxorubicine liposomale pégylée | 30 mg/m² | IV, J1 toutes les 4 sem (+ carboplatine AUC 5) | 6 cycles · CALYPSO |
| Carbo-gemcitabine | Gemcitabine | 1 000 mg/m² | IV, J1 et J8 toutes les 3 sem (+ carboplatine AUC 4) | 6 cycles |
| Rechute résistante au platine | ||||
| Monothérapie | Doxorubicine liposomale pégylée | 40–50 mg/m² | IV, toutes les 4 sem | jusqu'à progression (± bévacizumab, AURELIA) |
| Monothérapie | Paclitaxel hebdomadaire | 80 mg/m² | IV, hebdomadaire | jusqu'à progression |
| Monothérapie | Topotécan | 4 mg/m² | IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem | jusqu'à progression |
| MIRASOL | Mirvétuximab soravtansine | 6 mg/kg (poids ajusté) | IV, toutes les 3 sem | si récepteur alpha du folate fortement exprimé |
Adaptations et toxicités : carboplatine selon Calvert (AUC × [DFG + 25]), avec un risque d'hypersensibilité croissant à partir de la 6e-8e administration cumulée — situation fréquente chez ces patientes multitraitées, pouvant justifier un protocole de désensibilisation ; paclitaxel — neuropathie cumulative et réactions d'hypersensibilité (prémédication corticoïde et antihistaminique) ; doxorubicine liposomale pégylée — syndrome main-pied et stomatite dose-limitantes, cardiotoxicité moindre que la forme conventionnelle ; bévacizumab — hypertension, protéinurie et surtout risque de perforation digestive, majoré en cas d'atteinte digestive étendue ou d'occlusion (à ne pas prescrire dans ce contexte) ; mirvétuximab soravtansine — kératopathie imposant collyres lubrifiants, corticoïdes et surveillance ophtalmologique.
Inhibiteurs de PARP
| Molécule | Indication | Dose | Voie / rythme | Durée · essai |
|---|---|---|---|---|
| Olaparib | Entretien 1re ligne, BRCA muté | 300 mg × 2/j | PO, continu | 2 ans · SOLO-1 |
| Olaparib + bévacizumab | Entretien 1re ligne, HRD positif | 300 mg × 2/j + 15 mg/kg | PO continu + IV / 3 sem | 2 ans · PAOLA-1 |
| Niraparib | Entretien 1re ligne, toutes patientes | 200 mg/j (300 mg si ≥ 77 kg et plaquettes ≥ 150 G/L) | PO, continu | 3 ans · PRIMA |
| Rucaparib | Entretien en rechute sensible au platine | 600 mg × 2/j | PO, continu | jusqu'à progression · ARIEL3 |
Toxicités des inhibiteurs de PARP : anémie (la plus fréquente, surtout sous olaparib), thrombopénie (surtout sous niraparib, d'où la dose adaptée au poids et aux plaquettes), neutropénie, nausées, asthénie ; surveillance de la numération mensuelle. Le niraparib expose de plus à une hypertension. Un risque rare mais grave de syndrome myélodysplasique ou de leucémie aiguë secondaire justifie l'exploration de toute cytopénie persistante. La détermination du statut BRCA germinal et somatique ainsi que du statut HRD doit être faite dès le diagnostic, ces résultats conditionnant l'entretien.
Radiothérapie
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Rôle général | — | — | La radiothérapie n'a pas de place dans le traitement standard du cancer de l'ovaire, dont la prise en charge repose sur la chirurgie et la chimiothérapie |
| Oligométastase ou récidive isolée (SBRT) | 24–45 Gy | 3 à 5 fractions | Ganglion isolé, lésion hépatique ou pulmonaire unique — permet de différer une ligne systémique |
| Récidive ganglionnaire lombo-aortique | 45–50 Gy | 25 à 28 fractions | Contrôle local d'une atteinte symptomatique ou isolée |
| Palliative (douleur, saignement, compression) | 20–30 Gy | 5 à 10 fractions | Masse pelvienne symptomatique, saignement vaginal |
| Métastases cérébrales (rares) | 18–24 Gy ou 30 Gy | Radiochirurgie ou 10 fractions | Selon le nombre de lésions |
| Métastases osseuses | 8 Gy ou 20 Gy | 1 fraction ou 5 fractions | Antalgique |
Contraintes principales aux organes à risque en cas d'irradiation abdomino-pelvienne : intestin grêle Dmax < 45–50 Gy et V45 < 195 cm³ — organe critique chez des patientes multi-opérées dont les anses sont fixées par des adhérences, ce qui majore nettement le risque d'occlusion et de perforation radiques ; reins Dmoyenne < 15–18 Gy ; foie Dmoyenne < 28 Gy ; moelle épinière Dmax < 45 Gy ; moelle osseuse pelvienne à préserver si une chimiothérapie est prévue. L'irradiation abdominale totale, autrefois pratiquée, a été abandonnée du fait de sa toxicité.
⭐ Points clés à retenir ▾
- Carcinome séreux de haut grade : TP53 muté, origine tubaire (STIC), diagnostic souvent au stade avancé (carcinose péritonéale).
- Pas de dépistage efficace en population générale ; la prévention chez les BRCA repose sur la salpingo-ovariectomie prophylactique.
- CA-125 (suivi), HE4/ROMA pour évaluer une masse annexielle ; statut BRCA/HRD indispensable dès le diagnostic.
- Chirurgie : le résidu tumoral nul (CC-0) est le facteur pronostique majeur ; chirurgie d'intervalle après chimio néo-adjuvante si non résécable.
- Entretien par inhibiteurs de PARP : olaparib si BRCA muté (SOLO-1), niraparib pour toutes (PRIMA), olaparib + bévacizumab si HRD (PAOLA-1).
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Quel est le principal facteur pronostique modifiable après la chirurgie d'un cancer de l'ovaire avancé ?
Q2. Une patiente avec un cancer de l'ovaire séreux de haut grade BRCA muté répond à la chimiothérapie de 1re ligne. Quel entretien est validé par l'essai SOLO-1 ?
Q3. À propos du dépistage du cancer de l'ovaire en population générale, quelle affirmation est exacte ?
Q4. Quelle est l'origine aujourd'hui admise de la majorité des carcinomes séreux de haut grade dits « ovariens » ?
Q5. Qu'entend-on par « déficience de la recombinaison homologue » (HRD) et pourquoi ce statut importe-t-il ?
Q6. Quel essai a validé l'entretien par niraparib chez toutes les patientes, indépendamment du statut BRCA ou HRD ?
Q7. Pourquoi la dose de niraparib en entretien est-elle individualisée à 200 ou 300 mg par jour ?
Q8. Chez une patiente occluse sur carcinose péritonéale, quelle molécule est formellement à éviter ?
Q9. Quelle mesure réduit le plus efficacement le risque de cancer de l'ovaire chez une femme porteuse d'une mutation BRCA1 ?
Q10. Comment définit-on une rechute « résistante au platine » et quelle en est la conséquence ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Carcinome séreux de haut grade avancé
Femme de 62 ans, consultant pour un ballonnement abdominal, une augmentation du périmètre abdominal et une perte d'appétit depuis 3 mois. L'examen retrouve une ascite de moyenne abondance. Le CA-125 est à 1 850 U/mL. Le scanner montre une carcinose péritonéale diffuse avec un gâteau épiploïque et des masses annexielles bilatérales.
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Étape 1 · Diagnostic
Q1. Quelle démarche diagnostique privilégiez-vous ?
Une preuve histologique est indispensable : la cœlioscopie exploratrice a le double avantage de fournir du matériel abondant pour le typage et les analyses moléculaires, et d'évaluer objectivement la résécabilité (score de carcinose type Fagotti). Une cytologie d'ascite seule est souvent insuffisante pour le typage et les analyses moléculaires, indispensables pour planifier l'entretien. -
Étape 2 · Stratégie chirurgicale
Cœlioscopie : carcinose diffuse avec atteinte du mésentère rétracté et de la racine du mésentère, jugée non résécable en totalité d'emblée. Carcinome séreux de haut grade confirmé.
Q2. Quelle stratégie retenez-vous ?
Lorsqu'une cytoréduction complète n'est pas réalisable d'emblée, la séquence chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie d'intervalle donne des résultats équivalents avec une morbidité nettement moindre (essais EORTC 55971 et CHORUS). L'objectif reste identique : un résidu tumoral nul, seul facteur pronostique modifiable majeur. Une chirurgie mutilante laissant du résidu n'apporte aucun bénéfice. -
Étape 3 · Chirurgie d'intervalle
Après 4 cures : le CA-125 est descendu à 42 U/mL, l'ascite a disparu, la carcinose a nettement régressé. La chirurgie d'intervalle permet une cytoréduction complète (CC-0).
Q3. Quelle option peut se discuter lors de cette chirurgie d'intervalle ?
L'essai OVHIPEC a montré un gain de survie sans progression et de survie globale de l'ajout d'une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique au cisplatine lors de la chirurgie d'intervalle, sans majoration significative de la morbidité. Cette option reste discutée et n'est pratiquée que dans des centres experts. L'irradiation abdominale totale a été abandonnée pour sa toxicité. -
Étape 4 · Entretien
Résultats moléculaires : pas de mutation BRCA germinale ni somatique, mais signature HRD positive. La patiente est en réponse complète après 6 cures et a reçu du bévacizumab.
Q4. Quel entretien proposez-vous ?
L'essai PAOLA-1 a démontré le bénéfice de l'association olaparib-bévacizumab en entretien chez les patientes HRD positives, y compris sans mutation BRCA — environ la moitié des tumeurs HRD relevant d'autres mécanismes (méthylation de BRCA1, altérations d'autres gènes de la recombinaison homologue). Le niraparib en monothérapie (PRIMA) est l'alternative. L'immunothérapie n'a pas d'indication validée dans le cancer de l'ovaire. -
Étape 5 · Tolérance
Après 4 mois d'olaparib : hémoglobine à 8,6 g/dL avec asthénie marquée, sans saignement.
Q5. Quelle conduite ?
L'anémie est l'effet indésirable dominant de l'olaparib, survenant le plus souvent dans les premiers mois : elle se gère par une suspension temporaire, une transfusion si nécessaire et une reprise à dose réduite, sans perte d'efficacité démontrée. Une cytopénie persistante ou multilignée doit toutefois faire évoquer un syndrome myélodysplasique et conduire à un myélogramme. -
Étape 6 · Rechute
À 30 mois : ascension du CA-125 à 320 U/mL avec réapparition de nodules péritonéaux au scanner, 14 mois après la fin du platine. La patiente est OMS 1, asymptomatique.
Q6. Quelle stratégie proposez-vous ?
Un intervalle libre sans platine de 14 mois définit une rechute sensible, relevant d'un doublet à base de platine. Chez une patiente en bon état général, sans ascite, ayant eu une cytoréduction complète initiale et présentant une rechute de faible volume, une chirurgie de cytoréduction secondaire améliore la survie (essai DESKTOP III) — les critères de sélection étant essentiels. Reprendre un inhibiteur de PARP après progression sous PARP a peu d'intérêt.
Synthèse du cas 1
Carcinose ovarienne : preuve histologique et évaluation de la résécabilité par cœlioscopie, avec statut BRCA/HRD d'emblée. Si non résécable : chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie d'intervalle visant CC-0, éventuellement avec CHIP (OVHIPEC). Entretien guidé par la biologie : olaparib si BRCA (SOLO-1), olaparib-bévacizumab si HRD (PAOLA-1), niraparib pour toutes (PRIMA). Anémie sous PARP : suspendre et réduire. Rechute sensible : platine ± chirurgie secondaire (DESKTOP III).
Mutation BRCA1 et prévention
Femme de 38 ans, dont la mère est décédée d'un cancer de l'ovaire à 54 ans et une sœur traitée pour un cancer du sein triple négatif à 36 ans. Elle est adressée en oncogénétique et une mutation germinale pathogène de BRCA1 est identifiée. Elle a deux enfants et ne souhaite pas d'autre grossesse.
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Étape 1 · Risque
Q1. Quel est l'ordre de grandeur du risque de cancer de l'ovaire chez une femme BRCA1 mutée ?
Le risque cumulé de cancer de l'ovaire atteint 40 à 45 % pour BRCA1 et 15 à 20 % pour BRCA2, avec une survenue plus précoce pour BRCA1 — ce qui explique que la chirurgie prophylactique soit proposée plus tôt dans ce cas. S'y ajoute un risque majeur de cancer du sein (60 à 70 %) et, pour BRCA2, des risques accrus de cancers du pancréas et de la prostate. -
Étape 2 · Prévention ovarienne
Question : la patiente demande comment réduire ce risque.
Q2. Que lui proposez-vous ?
La surveillance n'a jamais démontré son efficacité, même chez les femmes à haut risque : le cancer de l'ovaire évolue trop vite et se révèle à un stade avancé malgré des contrôles rapprochés. La salpingo-ovariectomie prophylactique est la seule mesure ayant fait la preuve d'une réduction majeure du risque et d'un gain de survie globale. Elle réduit également le risque de cancer du sein lorsqu'elle est réalisée avant la ménopause. -
Étape 3 · Modalités
Préparation : la patiente accepte l'intervention et s'inquiète des conséquences d'une ménopause à 38 ans.
Q3. Quelles précautions et informations lui donnez-vous ?
Deux points essentiels : les trompes doivent être retirées et analysées exhaustivement (protocole SEE-FIM), puisque c'est là que naissent la plupart de ces cancers, un carcinome intra-épithélial occulte étant découvert dans quelques pourcents des cas. Et l'insuffisance ovarienne prématurée à 38 ans expose à un risque osseux, cardiovasculaire et cognitif : un traitement hormonal substitutif jusqu'à 50-51 ans est licite en l'absence d'antécédent de cancer du sein, et ne semble pas majorer le risque mammaire dans cette population. -
Étape 4 · Découverte occulte
Anatomopathologie : l'analyse SEE-FIM retrouve un carcinome intra-épithélial tubaire séreux (STIC) du pavillon droit, sans lésion invasive. La cytologie péritonéale est négative.
Q4. Quelle conduite ?
La découverte d'un STIC isolé, sans invasion ni atteinte péritonéale, ne relève pas d'une chimiothérapie : la conduite habituelle est une stadification complémentaire discutée et une surveillance rapprochée, un risque faible mais réel de carcinose péritonéale ultérieure ayant été décrit. Cette découverte confirme par ailleurs la pertinence du geste prophylactique et de l'analyse tubaire exhaustive. -
Étape 5 · Risque mammaire
Consultation : la patiente interroge sur le risque de cancer du sein.
Q5. Que lui proposez-vous ?
Deux options coexistent pour le sein : une surveillance intensive par IRM annuelle et mammographie, ou une mastectomie prophylactique bilatérale qui réduit le risque de plus de 90 %. Contrairement à la chirurgie ovarienne, dont le bénéfice de survie est établi et la recommandation forte, le choix mammaire est éminemment personnel et doit être accompagné, avec information sur la reconstruction et un temps de réflexion suffisant. -
Étape 6 · Famille
Enquête familiale : la patiente a une fille de 16 ans, un fils de 19 ans et un frère de 41 ans.
Q6. Que proposez-vous ?
Le test est proposé aux apparentés majeurs, la surveillance ne débutant pas avant l'âge adulte pour les filles : il n'y a pas de bénéfice à tester une mineure. Les hommes porteurs transmettent la mutation avec la même probabilité et présentent eux-mêmes des risques accrus, notamment prostatique et pancréatique pour BRCA2, ce qui justifie leur information et leur suivi.
Synthèse du cas 2
BRCA1 : risque ovarien de 40-45 %, plus précoce que BRCA2. Aucun dépistage efficace — la salpingo-ovariectomie prophylactique (35-40 ans pour BRCA1) est la seule mesure améliorant la survie. Analyse tubaire exhaustive (SEE-FIM), l'origine étant tubaire. Traitement hormonal substitutif licite jusqu'à 50 ans en l'absence d'antécédent mammaire. Choix mammaire personnel : IRM annuelle ou mastectomie prophylactique. Test familial chez les majeurs, hommes compris.
Rechute résistante au platine
Femme de 68 ans, traitée 3 ans plus tôt pour un carcinome séreux de haut grade stade IIIC, ayant reçu chirurgie, carboplatine-paclitaxel, bévacizumab et un entretien par niraparib. Elle a présenté deux rechutes traitées par platine. La dernière progression survient 4 mois après la fin de sa dernière ligne de platine, avec ascite récidivante et douleurs abdominales.
-
Étape 1 · Qualification
Q1. Comment qualifiez-vous cette rechute et quelle en est la conséquence ?
Un intervalle libre sans platine inférieur à 6 mois définit la résistance au platine, situation de pronostic nettement plus défavorable : la reprise d'un platine y donne des taux de réponse faibles. La stratégie repose sur des monothérapies séquentielles, éventuellement associées au bévacizumab (essai AURELIA), et sur les anticorps conjugués selon les biomarqueurs. Les objectifs de qualité de vie deviennent prépondérants. -
Étape 2 · Choix thérapeutique
Bilan : pas d'atteinte digestive infiltrante ni d'antécédent d'occlusion. L'expression du récepteur alpha du folate est forte sur la tumeur.
Q2. Quelle option privilégiez-vous ?
L'essai MIRASOL a montré la supériorité du mirvétuximab soravtansine sur la chimiothérapie de choix de l'investigateur, en réponse et en survie globale, chez les patientes résistantes au platine dont la tumeur exprime fortement le récepteur alpha du folate. C'est la première thérapie ciblée à démontrer un gain de survie dans cette situation difficile. L'immunothérapie n'a pas d'indication validée dans le cancer de l'ovaire. -
Étape 3 · Toxicité
Après 3 cures : la patiente se plaint d'une vision floue et de picotements oculaires. L'examen ophtalmologique montre une kératopathie superficielle.
Q3. Quelle conduite ?
La kératopathie est la toxicité caractéristique du mirvétuximab soravtansine, liée à l'expression du récepteur cible sur la cornée : elle se prévient par des collyres lubrifiants et corticoïdes, l'arrêt des lentilles de contact, et se gère par une suspension temporaire et une réduction de dose. Un examen ophtalmologique est requis avant l'initiation puis avant chaque cure ; la toxicité est réversible dans la grande majorité des cas. -
Étape 4 · Ascite
À 5 mois : l'ascite se reconstitue rapidement, nécessitant des ponctions toutes les deux semaines, avec inconfort et dyspnée.
Q4. Quelle prise en charge symptomatique proposez-vous ?
L'ascite carcinomateuse réfractaire répond mal aux diurétiques, contrairement à l'ascite cirrhotique : les ponctions évacuatrices restent le traitement de référence, et leur répétition rapprochée justifie la pose d'un cathéter péritonéal tunnelisé, qui autorise des drainages à domicile et évite des hospitalisations itératives. C'est un geste de confort majeur, trop souvent proposé tardivement. -
Étape 5 · Complication
À 8 mois : hospitalisation pour vomissements, arrêt des matières et des gaz. Le scanner montre une occlusion grêle sur carcinose, à plusieurs niveaux.
Q5. Quelle prise en charge ?
L'occlusion sur carcinose diffuse relève d'abord d'un traitement médical, souvent efficace. La chirurgie n'est envisageable que pour un obstacle localisé chez une patiente en état général conservé. Point capital : le bévacizumab est contre-indiqué dans ce contexte, le risque de perforation digestive étant majeur chez une patiente occluse sur carcinose. -
Étape 6 · Projet de soins
Évolution : l'occlusion se lève partiellement mais l'état général se dégrade (OMS 3), avec dénutrition et progression sous traitement.
Q6. Quelle attitude ?
Un OMS 3 avec dénutrition et progression après plusieurs lignes définit une situation où la chimiothérapie apporte plus de toxicité que de bénéfice. La priorité devient le contrôle des symptômes — douleur, vomissements, ascite — et l'accompagnement, avec une décision partagée. La nutrition parentérale en fin de vie n'améliore ni la survie ni la qualité de vie et ne doit pas être systématique.
Synthèse du cas 3
Intervalle libre < 6 mois = résistance au platine : monothérapies séquentielles ± bévacizumab (AURELIA), ou mirvétuximab soravtansine si récepteur alpha du folate fortement exprimé (MIRASOL) — avec prophylaxie oculaire de la kératopathie. Ascite réfractaire : ponctions puis cathéter tunnelisé à domicile. Occlusion sur carcinose : traitement médical d'abord, et bévacizumab formellement contre-indiqué. Soins de support intégrés.
Tumeur borderline chez une femme jeune
Femme de 27 ans, nullipare, consultant pour des douleurs pelviennes. L'échographie retrouve une masse ovarienne droite de 9 cm, multiloculaire, avec quelques végétations endokystiques et une vascularisation modérée. Le CA-125 est à 62 U/mL. Il n'y a pas d'ascite.
-
Étape 1 · Évaluation
Q1. Quels examens permettent de caractériser cette masse annexielle ?
La caractérisation repose sur l'échographie experte selon des scores standardisés (IOTA, O-RADS) et l'IRM en cas de doute, associées aux marqueurs. Chez une femme jeune, les marqueurs des tumeurs germinales (AFP, hCG, LDH) doivent être dosés, ces tumeurs étant fréquentes à cet âge. La ponction d'une masse annexielle suspecte est proscrite : elle expose à une dissémination péritonéale et fait passer une tumeur de stade I au stade IC. -
Étape 2 · Chirurgie
Bilan : masse d'aspect intermédiaire, marqueurs germinaux normaux, pas de carcinose au scanner. Une cœlioscopie exploratrice est réalisée.
Q2. Quel geste chirurgical privilégiez-vous chez cette femme jeune ?
Chez une femme jeune, la chirurgie doit être conservatrice et prudente : extraction dans un sac pour éviter toute rupture et dissémination, cytologie péritonéale, exploration abdominale complète et examen extemporané pour adapter le geste. La rupture peropératoire d'une tumeur maligne ferait passer un stade IA en IC, avec des conséquences sur le traitement adjuvant. -
Étape 3 · Anatomopathologie
Résultat définitif : tumeur séreuse borderline (à faible potentiel de malignité), sans implants péritonéaux invasifs, cytologie négative, ovaire controlatéral macroscopiquement normal.
Q3. Quelle est la conduite ?
Les tumeurs borderline, caractérisées par une prolifération épithéliale sans invasion stromale, ont une survie à long terme excellente et sont chimiorésistantes : aucun traitement adjuvant n'est indiqué, même en présence d'implants non invasifs. La conservation utérine et ovarienne controlatérale est la règle chez une femme jeune, au prix d'un risque de récidive homolatérale plus élevé mais sans impact sur la survie. -
Étape 4 · Fertilité
Consultation : la patiente souhaite une grossesse et s'inquiète de sa fertilité après kystectomie.
Q4. Que lui répondez-vous ?
Le pronostic excellent des tumeurs borderline autorise un projet de grossesse sans délai prolongé, et la grossesse n'aggrave pas l'évolution. Une assistance médicale à la procréation, y compris avec stimulation, peut être envisagée après concertation, les données disponibles n'ayant pas montré d'augmentation significative du risque de récidive. La surveillance échographique se poursuit pendant cette période. -
Étape 5 · Récidive
À 4 ans : après une grossesse menée à terme, l'échographie de surveillance retrouve une récidive kystique de l'ovaire droit restant, de 4 cm.
Q5. Quelle conduite ?
Les récidives après traitement conservateur d'une tumeur borderline sont fréquentes (10 à 30 %) mais conservent presque toujours le même caractère borderline et le même excellent pronostic : elles se traitent chirurgicalement. Le point de vigilance est la transformation en carcinome invasif de bas grade, rare mais possible, qui doit être recherchée sur la pièce. -
Étape 6 · Situation contrastée
Cas comparatif : imaginons que l'anatomopathologie initiale ait montré des implants péritonéaux invasifs.
Q6. Quelle en serait la conséquence ?
La distinction entre implants non invasifs et invasifs est le facteur pronostique clé des tumeurs borderline : les implants invasifs, considérés aujourd'hui comme des carcinomes séreux de bas grade, dégradent nettement la survie. La prise en charge repose sur une cytoréduction complète, la chimiothérapie étant peu efficace dans les tumeurs de bas grade, où l'hormonothérapie et les inhibiteurs de MEK trouvent une place.
Synthèse du cas 4
Masse annexielle chez une femme jeune : échographie experte (IOTA/O-RADS), IRM, marqueurs épithéliaux et germinaux ; jamais de ponction. Chirurgie conservatrice avec extraction protégée, cytologie et exploration complète. Tumeur borderline : excellent pronostic, chimiorésistante, aucun adjuvant, conservation possible avec grossesse autorisée. Récidives fréquentes mais bénignes. Les implants invasifs changent tout : ils correspondent à un carcinome séreux de bas grade.
Urgence révélatrice et carcinome de bas grade
Femme de 45 ans admise aux urgences pour douleur pelvienne aiguë et défense. Le scanner retrouve une volumineuse masse annexielle gauche de 14 cm, avec une infiltration de la graisse et un épanchement, faisant suspecter une torsion ou une rupture. Le CA-125 est à 210 U/mL.
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Étape 1 · Urgence
Q1. Quelle est la conduite immédiate ?
Une complication aiguë (torsion, rupture, hémorragie) impose une exploration chirurgicale sans délai, mais celle-ci doit être conduite selon les règles carcinologiques : l'urgence ne dispense pas de la cytologie, de l'exploration abdominale complète et de l'extraction protégée. C'est précisément dans ces situations que des gestes inadaptés compromettent la suite de la prise en charge. -
Étape 2 · Anatomopathologie
Résultat : carcinome séreux de bas grade avec quelques implants péritonéaux, sans atteinte de l'ovaire controlatéral. Récepteurs hormonaux fortement positifs. Une mutation de KRAS est retrouvée, sans mutation de TP53.
Q2. En quoi cette entité diffère-t-elle du carcinome séreux de haut grade ?
Le carcinome séreux de bas grade est une entité distincte, issue de la voie des tumeurs borderline : sujettes plus jeunes, évolution indolente mais prolongée, altérations de la voie MAPK (KRAS, BRAF, NRAS) sans mutation de TP53. Sa chimiorésistance relative change la stratégie : la chirurgie complète et l'hormonothérapie y occupent une place centrale, et les inhibiteurs de MEK y ont montré une activité. -
Étape 3 · Traitement
Bilan complémentaire : quelques implants péritonéaux résiduels après la chirurgie en urgence, sans autre localisation.
Q3. Quelle stratégie proposez-vous ?
La chimiorésistance relative du carcinome séreux de bas grade confère à la chirurgie une importance encore plus grande que dans les formes de haut grade : l'objectif de résidu nul est primordial. L'hormonothérapie d'entretien par anti-aromatase a montré un bénéfice notable en survie sans progression dans cette histologie fortement hormonosensible. -
Étape 4 · Fertilité et ménopause
Situation : la patiente de 45 ans a subi une annexectomie bilatérale et une hystérectomie dans le cadre de la cytoréduction. Elle présente des bouffées de chaleur invalidantes.
Q4. Quelle conduite vis-à-vis d'un traitement hormonal substitutif ?
La situation est l'inverse du carcinome séreux de haut grade, où un traitement hormonal substitutif peut se discuter : ici, la tumeur est hormonodépendante et la patiente reçoit un anti-aromatase, ce qui contre-indique tout apport œstrogénique. Les bouffées de chaleur se traitent par des moyens non hormonaux (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, gabapentine, mesures non médicamenteuses), et la prévention osseuse doit être organisée. -
Étape 5 · Progression
À 3 ans : progression péritonéale lente sous anti-aromatase, avec majoration des implants et douleurs modérées. La patiente reste OMS 1.
Q5. Quelle option envisagez-vous ?
Les altérations de la voie MAPK caractéristiques du carcinome séreux de bas grade en font une cible logique des inhibiteurs de MEK, qui ont montré une activité supérieure à la chimiothérapie ou à l'hormonothérapie standard dans des essais dédiés. Une chirurgie itérative garde sa place dans cette maladie indolente. Les inhibiteurs de PARP concernent les tumeurs HRD, exceptionnelles dans cette histologie. -
Étape 6 · Vision d'ensemble
Réflexion : la patiente, en vie 6 ans après le diagnostic avec une maladie stable, interroge sur son pronostic.
Q6. Quelle est la caractéristique évolutive de cette entité ?
Le carcinome séreux de bas grade évolue sur un mode chronique, avec des survies souvent longues malgré une maladie persistante : la stratégie doit s'inscrire dans la durée, en préservant la qualité de vie, en évitant les toxicités cumulatives d'une chimiothérapie peu efficace et en séquençant hormonothérapies, thérapies ciblées et chirurgies itératives. C'est une logique de maladie chronique plus que de traitement curatif intensif.
Synthèse du cas 5
Une complication aiguë ne dispense pas des règles carcinologiques (extraction protégée, cytologie, exploration). Carcinome séreux de bas grade : femmes plus jeunes, voie MAPK (KRAS/BRAF) sans TP53, chimiorésistance relative et forte hormonosensibilité — d'où le poids de la chirurgie complète, de l'hormonothérapie et des inhibiteurs de MEK. Traitement hormonal substitutif contre-indiqué. Maladie chronique : stratégie de long cours centrée sur la qualité de vie.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- SOLO-1 — Moore K, et al. Olaparib en entretien, cancer de l'ovaire BRCA muté nouvellement diagnostiqué. N Engl J Med 2018. PMID 30345884
- PRIMA — González-Martín A, et al. Niraparib en entretien, cancer de l'ovaire avancé. N Engl J Med 2019. PMID 31562799
- PAOLA-1 — Ray-Coquard I, et al. Olaparib + bévacizumab en entretien de 1re ligne (HRD). N Engl J Med 2019. PMID 31851799
- GOG-218 — Burger RA, et al. Bévacizumab dans le traitement de 1re ligne du cancer de l'ovaire. N Engl J Med 2011. PMID 22204724
- ICON7 — Perren TJ, et al. Bévacizumab dans le cancer de l'ovaire (phase 3). N Engl J Med 2011. PMID 22204725
- EORTC 55971 — Vergote I, et al. Chimiothérapie néo-adjuvante vs chirurgie première, ovaire stade avancé. N Engl J Med 2010. PMID 20818904
- Labidi-Galy SI, et al. Origine tubaire (trompe de Fallope) des carcinomes séreux de haut grade. Nat Commun 2017. PMID 29061967
- Référentiels ESMO et NCCN Ovarian Cancer (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.