📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent dans les pays occidentaux, avec une incidence en hausse liée à l'épidémie d'obésité et au vieillissement. Il touche surtout la femme ménopausée (âge médian ~ 60–65 ans). Son pronostic est globalement favorable car il est souvent diagnostiqué tôt (métrorragies post-ménopausiques).

Facteurs de risque

Hyperœstrogénie non compensée : obésité (conversion périphérique des androgènes en œstrogènes), nulliparité, ménopause tardive, syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs sécrétant des œstrogènes.
Tamoxifène (effet œstrogénique sur l'endomètre), traitement hormonal substitutif œstrogénique seul.
Diabète, hypertension (syndrome métabolique associé à l'obésité).
Syndrome de Lynch (mutations MMR : MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) : risque cumulé élevé, souvent avant 50 ans — justifie une recherche systématique du statut MMR.

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Toute métrorragie post-ménopausique impose l'élimination d'un cancer de l'endomètre (échographie endovaginale, biopsie/hystéroscopie). Le dépistage systématique du statut MMR permet aussi d'identifier un syndrome de Lynch (dépistage familial, prévention).

🧬 Classification moléculaire & histologie ▾

La dichotomie histologique classique type 1 (endométrioïde), hormonodépendant, bon pronostic, versus type 2 (séreux, à cellules claires, carcinosarcome), non hormonodépendant, agressif — reste utile mais a été profondément remaniée par la biologie moléculaire.

Classification moléculaire TCGA / ProMisE

Le TCGA a défini 4 groupes moléculaires, transposés en pratique par l'algorithme ProMisE (séquençage POLE, IHC MMR, IHC p53) :

Groupe	Marqueur	Pronostic	Implication
POLE muté (ultramuté)	Mutation du domaine exonucléase de POLE	Excellent	Désescalade possible (omission d'adjuvant)
MMR-déficient (MSI)	Perte d'expression MMR / MSI-H	Intermédiaire	Sensibilité à l'immunothérapie ; penser au Lynch
p53 anormal (« abnormal »)	TP53 muté (souvent séreux)	Défavorable	Escalade (chimiothérapie, HER2 si amplifié)
NSMP	« No specific molecular profile »	Intermédiaire	Décision guidée par les récepteurs hormonaux et le grade

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Un carcinome POLE muté a un pronostic excellent malgré un grade ou un stade parfois inquiétant : la classification moléculaire peut faire désescalader le traitement adjuvant. À l'inverse, le groupe p53 anormal justifie une escalade (chimiothérapie), même pour des tumeurs d'aspect limité.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Le signe cardinal est la métrorragie post-ménopausique (ou saignements anormaux en péri-ménopause), qui conduit au diagnostic précoce dans la majorité des cas. Autres signes : leucorrhées, douleurs pelviennes aux stades avancés.

Démarche diagnostique

Échographie endovaginale : mesure de l'épaisseur endométriale (seuil d'alerte en post-ménopause).
Prélèvement histologique : biopsie d'endomètre (pipelle) ou hystéroscopie avec biopsie dirigée / curetage.
Caractérisation : type histologique, grade, et classification moléculaire (POLE, MMR/MSI, p53) systématique.
Bilan d'extension : IRM pelvienne (envahissement myométrial, cervical) ; TDM/TEP-TDM pour les formes de haut grade ou séreuses.

📐 Stadification FIGO 2023 & TNM ▾

La FIGO 2023 est une révision majeure : pour la première fois, elle intègre les données histologiques et moléculaires (agressivité du type, statut POLE et p53) en plus de l'extension anatomique, en complément du TNM (AJCC).

FIGO 2023	Définition (synthèse)
I	Tumeur limitée au corps utérin ± envahissement myométrial ; IA modulé par le type non agressif/POLE muté et l'atteinte lympho-vasculaire
IAmPOLEmut	Reclassement en stade précoce favorable des tumeurs POLE mutées limitées
IICmp53abn	Reclassement en stade plus avancé des tumeurs p53 anormales confinées au corps
II	Envahissement du stroma cervical ou histologie agressive avec atteinte myométriale
III	Extension locorégionale : séreuse/annexes, vagin/paramètres, ganglions pelviens (IIIC1) ou lombo-aortiques (IIIC2)
IV	Vessie/rectum (IVA), métastases péritonéales/à distance (IVB/IVC)

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Dans la FIGO 2023, une tumoraison POLE mutée limitée peut être reclassée en stade favorable (IAm_POLEmut) et une tumeur p53 anormale confinée au corps utérin en stade plus avancé (IICm_p53abn) : la biologie modifie directement le stade et donc l'attitude adjuvante.

💊 Prise en charge par stade ▾

Chirurgie (pierre angulaire)

Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale (± omentectomie et cytologie péritonéale pour les histologies séreuses), avec évaluation ganglionnaire par ganglion sentinelle (technique de référence remplaçant le curage systématique). Voie mini-invasive (cœlioscopie/robot) privilégiée pour les stades précoces.

Traitement adjuvant selon le risque

Stratification du risque (grade, envahissement myométrial, atteinte lympho-vasculaire, groupe moléculaire) selon la logique des essais PORTEC.
Curiethérapie vaginale (21 Gy en 3 fractions de 7 Gy à 5 mm de la surface de l'applicateur, ou 24 Gy en 4 fractions de 6 Gy prescrits à la surface) pour le risque intermédiaire ; radiothérapie externe pelvienne (45 à 48,6 Gy en 25 à 27 fractions de 1,8 Gy) ± chimiothérapie (carboplatine AUC 5-6 + paclitaxel 175 mg/m² toutes les 3 semaines, 4 à 6 cycles) pour le risque élevé (histologie agressive, stade avancé, p53 anormal) — schéma issu de l'essai PORTEC-3.
POLE muté à un stade précoce : désescalade possible (omission de traitement adjuvant dans les essais en cours).

Maladie avancée / récidivante

1^re ligne : chimiothérapie carboplatine AUC 5-6 + paclitaxel 175 mg/m² IV toutes les 3 semaines (6 cycles), associée à l'immunothérapie : dostarlimab 500 mg toutes les 3 semaines pendant 6 cycles puis 1 000 mg toutes les 6 semaines jusqu'à 3 ans (essai RUBY) ou pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines puis 400 mg toutes les 6 semaines (essai NRG-GY018), avec un bénéfice majeur dans les tumeurs MMR-déficientes / MSI-H et un bénéfice également observé dans la population MMR-proficiente.
Après platine (MMR-proficient) : association pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines + lenvatinib 20 mg/j PO (essai KEYNOTE-775), supérieure à la chimiothérapie de 2^e ligne.
Hormonothérapie pour les tumeurs endométrioïdes de bas grade, hormonosensibles, d'évolution indolente : acétate de médroxyprogestérone 200 à 400 mg/j PO ou acétate de mégestrol 160 mg/j, létrozole 2,5 mg/j ou anastrozole 1 mg/j, l'association évérolimus 10 mg/j + létrozole étant une option. Le tamoxifène est à éviter (effet agoniste endométrial).

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/ESGO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Chimiothérapie & immunothérapie

Situation	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée · essai
Doublet de référence (adjuvant et 1^re ligne avancée)
Carbo-taxol	Carboplatine	AUC 5–6	IV, J1 toutes les 3 sem	4 à 6 cycles
Carbo-taxol	Paclitaxel	175 mg/m²	IV sur 3 h, J1	4 à 6 cycles
Immunothérapie associée en 1^re ligne
RUBY	Dostarlimab	500 mg puis 1 000 mg	IV, toutes les 3 sem (× 6) puis toutes les 6 sem	jusqu'à 3 ans
NRG-GY018	Pembrolizumab	200 mg puis 400 mg	IV, toutes les 3 sem puis toutes les 6 sem	jusqu'à 2 ans
2^e ligne (MMR-proficient)
KEYNOTE-775	Pembrolizumab	200 mg	IV, toutes les 3 sem	jusqu'à 2 ans
KEYNOTE-775	Lenvatinib	20 mg/j	PO, continu	jusqu'à progression
Hormonothérapie (endométrioïde de bas grade, RH positifs)
Progestatif	Acétate de médroxyprogestérone	200–400 mg/j	PO, continu	jusqu'à progression
Progestatif	Acétate de mégestrol	160 mg/j	PO, continu	jusqu'à progression
Anti-aromatase	Létrozole / anastrozole	2,5 mg/j / 1 mg/j	PO, continu	± évérolimus 10 mg/j
Préservation utérine (hyperplasie atypique, grade 1)	Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel	52 mg	Intra-utérin	± progestatif oral, avec contrôles histologiques tous les 3–6 mois

Adaptations et toxicités : carboplatine calculé selon Calvert (AUC × [DFG + 25]) avec risque d'hypersensibilité croissant à partir du 6^e cycle ; paclitaxel — neuropathie cumulative, alopécie, prémédication corticoïde et antihistaminique. Lenvatinib : hypertension (à traiter, non à interrompre), protéinurie, hypothyroïdie, diarrhée, syndrome main-pied, avec des réductions de dose nécessaires chez la majorité des patientes. Progestatifs : prise de poids, risque thrombo-embolique — à peser chez des patientes souvent obèses. Le tamoxifène est à éviter, son effet agoniste sur l'endomètre étant contre-productif.

Radiothérapie & curiethérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Curiethérapie vaginale (risque intermédiaire)	21 Gy ou 24 Gy	3 fractions de 7 Gy à 5 mm ou 4 fractions de 6 Gy à la surface	Tiers supérieur du vagin · PORTEC-2 : équivalente à l'irradiation externe avec moins de toxicité
Radiothérapie externe pelvienne (risque élevé)	45–48,6 Gy	25 à 27 fractions de 1,8 Gy	Vagin, paramètres, aires iliaques et présacrées — RCMI (essai TIME-C : moins de toxicité)
Radiochimiothérapie (PORTEC-3)	48,6 Gy	27 fractions	Avec cisplatine 50 mg/m² aux semaines 1 et 4, puis 4 cycles de carboplatine-paclitaxel
Extension lombo-aortique	45 Gy	25 fractions	Si atteinte iliaque commune ou lombo-aortique
Surimpression ganglionnaire	55–60 Gy	Surimpression intégrée	Ganglions macroscopiquement atteints
Récidive vaginale isolée (patiente non irradiée)	45 Gy + curiethérapie	25 fractions + 2 à 4 fractions	Traitement à visée curative, taux de contrôle élevé
Palliative (saignement)	20–30 Gy	5 à 10 fractions	Hémostatique

Contraintes principales aux organes à risque : rectum V45 < 60 % et D2cm³ < 70 Gy en dose cumulée, vessie V45 < 50 %, intestin grêle V45 < 195 cm³ et D_max < 50 Gy, têtes fémorales V45 < 25 %, moelle osseuse pelvienne V40 < 30 %. Deux enseignements majeurs : PORTEC-2 a montré que la curiethérapie vaginale seule est équivalente à l'irradiation externe pour le risque intermédiaire, avec une toxicité digestive bien moindre — un exemple réussi de désescalade ; et PORTEC-3 a établi le bénéfice de l'ajout de la chimiothérapie à l'irradiation dans les formes à haut risque, particulièrement marqué dans le groupe p53 anormal et nul dans le groupe POLE muté, illustrant l'apport décisif de la classification moléculaire.

⭐ Points clés à retenir ▾

Cancer de la femme ménopausée, révélé par des métrorragies post-ménopausiques ; lien fort avec l'obésité et l'hyperœstrogénie ; penser au syndrome de Lynch.
Quatre groupes moléculaires (TCGA/ProMisE) : POLE muté (excellent), MMR-déficient/MSI, p53 anormal (mauvais), NSMP — ils guident le pronostic et le traitement.
FIGO 2023 intègre pour la première fois l'histologie et la biologie moléculaire dans la stadification.
Chirurgie = hystérectomie + annexectomie + ganglion sentinelle ; radiothérapie/curiethérapie selon le risque (logique PORTEC).
Avancé/récidive : carboplatine-paclitaxel + dostarlimab (RUBY) ou pembrolizumab (NRG-GY018) ; pembrolizumab-lenvatinib après platine si MMR-proficient (KEYNOTE-775).

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Quel groupe moléculaire du cancer de l'endomètre porte le meilleur pronostic et peut justifier une désescalade thérapeutique ?

Les tumeurs POLE mutées (mutation du domaine exonucléase) ont un pronostic excellent malgré un grade parfois élevé, ce qui autorise une désescalade du traitement adjuvant. Le groupe p53 anormal est au contraire le plus défavorable.

Q2. Chez une patiente MMR-déficiente (dMMR/MSI-H) avec un cancer de l'endomètre avancé, quelle est la 1re ligne validée par les essais RUBY et NRG-GY018 ?

RUBY (dostarlimab) et NRG-GY018 (pembrolizumab) ont établi l'ajout d'un anti-PD-1 à la chimiothérapie carboplatine-paclitaxel, avec un bénéfice particulièrement marqué dans la population dMMR/MSI-H.

Q3. Quelle est la technique de référence actuelle pour l'évaluation ganglionnaire lors de la chirurgie d'un cancer de l'endomètre à un stade précoce ?

Le ganglion sentinelle a supplanté le curage systématique pour les stades précoces : il assure une stadification fiable tout en réduisant la morbidité (lymphœdème).

Q4. Quelles sont les trois déterminations de l'algorithme ProMisE, transposition pratique de la classification moléculaire du TCGA ?

L'algorithme ProMisE reproduit les quatre groupes du TCGA avec des outils accessibles en routine : recherche d'une mutation du domaine exonucléase de POLE (groupe ultramuté, excellent pronostic), immunohistochimie des quatre protéines MMR (groupe dMMR), et immunohistochimie de p53 (profil anormal = groupe de mauvais pronostic). Les tumeurs ne relevant d'aucun de ces groupes constituent le NSMP. L'ordre de lecture compte : POLE prime sur les autres marqueurs.

Q5. Quelle particularité inédite la classification FIGO 2023 a-t-elle introduite ?

C'est une rupture conceptuelle : pour la première fois, une classification anatomique de stade intègre la biologie. Deux tumeurs d'extension identique peuvent désormais être classées différemment selon leur profil moléculaire, ce qui modifie directement l'attitude adjuvante — désescalade pour POLE muté, escalade pour p53 anormal. Cette évolution reste discutée, notamment sur l'accessibilité des tests à l'échelle mondiale.

Q6. Qu'a démontré l'essai PORTEC-2 pour les patientes de risque intermédiaire ?

PORTEC-2 est un modèle de désescalade réussie : la curiethérapie vaginale, geste bref et ambulatoire, offre le même contrôle vaginal que 5 semaines d'irradiation pelvienne, avec beaucoup moins de toxicité digestive et une meilleure qualité de vie. Elle est devenue le standard du risque intermédiaire, l'irradiation externe restant réservée aux situations à risque plus élevé.

Q7. Quelles posologies composent l'association validée par l'essai KEYNOTE-775 après échec du platine ?

L'association pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines et lenvatinib 20 mg par jour a montré une supériorité de survie sur la chimiothérapie de 2^e ligne, principalement dans la population MMR-proficiente — les tumeurs dMMR répondant déjà à l'immunothérapie seule. Sa toxicité est notable : une majorité de patientes nécessitent une réduction de dose du lenvatinib.

Q8. Une patiente sous lenvatinib présente une hypertension à 172/102 mmHg et une protéinurie à 1,2 g/24 h. Quelle conduite ?

Hypertension et protéinurie sont des effets de classe des anti-VEGFR, attendus et dose-dépendants : ils se gèrent par un traitement antihypertenseur, une surveillance de la protéinurie et, si nécessaire, une suspension temporaire suivie d'une reprise à dose réduite (14 puis 10 mg). La majorité des patientes de KEYNOTE-775 ont nécessité de telles adaptations, sans compromettre l'efficacité. Un arrêt définitif priverait la patiente d'un traitement actif.

Q9. Chez une femme de 34 ans obèse présentant une hyperplasie atypique ou un carcinome endométrioïde de grade 1 limité à l'endomètre, avec désir de grossesse, quelle option est envisageable ?

Chez une patiente jeune avec une lésion strictement limitée à l'endomètre, bien différenciée et hormonosensible, un traitement conservateur par progestatifs permet des taux de réponse élevés et des grossesses, sous réserve d'une sélection rigoureuse (IRM excluant l'envahissement myométrial) et de contrôles histologiques rapprochés. La prise en charge de l'obésité, principal facteur de risque par aromatisation périphérique des androgènes, fait partie du traitement. Une hystérectomie est proposée une fois le projet parental accompli.

Q10. Devant un cancer de l'endomètre MMR-déficient chez une patiente de 46 ans, quelle démarche complémentaire s'impose ?

Le cancer de l'endomètre est souvent la première manifestation d'un syndrome de Lynch chez la femme — parfois avant le cancer colique, d'où la notion de « cancer sentinelle ». La démarche est identique à celle du côlon : une perte de MLH1/PMS2 impose de rechercher une hyperméthylation du promoteur (origine sporadique) avant d'adresser en oncogénétique ; une perte de MSH2 ou MSH6 oriente d'emblée vers le Lynch. Le diagnostic engage la surveillance colique et gynécologique de la patiente et de sa famille.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Métrorragies post-ménopausiques et stade précoce

Femme de 64 ans, ménopausée depuis 12 ans, IMC à 34, hypertendue et diabétique de type 2, consultant pour des métrorragies survenues à trois reprises en 2 mois.

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Étape 1 · Démarche diagnostique
Q1. Quelle est la conduite devant des métrorragies post-ménopausiques ?

Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire et impose une exploration : échographie endovaginale puis prélèvement histologique. C'est ce symptôme précoce et alarmant qui explique que la majorité de ces cancers soient diagnostiqués à un stade localisé et de bon pronostic. Le frottis explore le col, non l'endomètre, et un traitement d'épreuve ferait perdre du temps.
Étape 2 · Caractérisation
Résultats : endomètre à 14 mm en échographie ; l'hystéroscopie avec biopsie conclut à un adénocarcinome endométrioïde de grade 1. L'IRM montre un envahissement myométrial inférieur à 50 %, sans atteinte cervicale ni ganglionnaire.

Q2. Quelle analyse complémentaire demandez-vous systématiquement ?

La classification moléculaire est désormais systématique dès le diagnostic : elle influence le stade lui-même (FIGO 2023) et l'indication d'un traitement adjuvant, avec une désescalade possible pour les tumeurs POLE mutées et une escalade pour les p53 anormales. Le CA 125 n'a d'intérêt que dans les formes avancées, et la TEP-TDM est réservée aux histologies agressives ou aux stades avancés.
Étape 3 · Chirurgie
Décision : une chirurgie est programmée chez cette patiente obèse et diabétique.

Q3. Quel geste réalisez-vous ?

Contrairement au cancer du col, la voie mini-invasive est ici le standard pour les stades précoces (essai LAP2) : elle réduit nettement la morbidité, avantage majeur chez une patiente obèse et diabétique. Le ganglion sentinelle a supplanté le curage systématique, dont les essais ASTEC et italien n'avaient pas démontré le bénéfice thérapeutique alors qu'il majore le lymphœdème.
Étape 4 · Résultats définitifs
Pièce opératoire : adénocarcinome endométrioïde de grade 1, envahissement myométrial à 40 %, atteinte lympho-vasculaire focale, ganglions sentinelles indemnes après ultrastadification. Profil moléculaire NSMP, récepteurs hormonaux positifs.

Q4. Quel traitement adjuvant proposez-vous ?

Ce profil — grade 1, envahissement inférieur à 50 %, emboles focaux, ganglions indemnes, NSMP — correspond à un risque intermédiaire, dont le traitement de référence est la curiethérapie vaginale seule : elle prévient les récidives vaginales, les plus fréquentes, avec une toxicité minime. L'irradiation pelvienne externe et la chimiothérapie sont réservées aux risques plus élevés.
Étape 5 · Prise en charge globale
Consultation de suivi : la patiente pèse 92 kg pour 1,64 m, son diabète est mal équilibré (HbA1c à 8,4 %) et elle est sédentaire.

Q5. Quelles mesures proposez-vous en complément du suivi carcinologique ?

L'obésité, par l'aromatisation périphérique des androgènes en œstrogènes dans le tissu adipeux, est le principal facteur de risque du cancer de l'endomètre de type 1. Sa prise en charge, avec celle du diabète, réduit le risque de second cancer et surtout la mortalité cardiovasculaire — première cause de décès chez ces patientes guéries de leur cancer. Un accompagnement structuré est bien plus efficace qu'un régime restrictif isolé.
Étape 6 · Récidive
À 3 ans : apparition d'un nodule vaginal de 15 mm au niveau du fond vaginal, dont la biopsie confirme une récidive. Le bilan d'extension est négatif.

Q6. Quel traitement proposez-vous ?

Une récidive vaginale isolée après curiethérapie seule reste très accessible à un traitement local à visée curative — irradiation externe suivie d'une surimpression par curiethérapie — avec des taux de contrôle élevés et des survies prolongées. C'est l'un des arguments en faveur de la stratégie de désescalade initiale : les rares rechutes restent rattrapables. La chimiothérapie n'a pas d'indication dans une maladie strictement locale.

Synthèse du cas 1

Métrorragie post-ménopausique = cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire : échographie puis histologie. Classification moléculaire systématique (POLE, MMR, p53) qui modifie le stade et l'attitude adjuvante. Chirurgie mini-invasive avec ganglion sentinelle. Risque intermédiaire : curiethérapie vaginale seule (PORTEC-2). Traiter l'obésité et le diabète — facteur causal et première cause de mortalité. Récidive vaginale isolée : rattrapage curatif par irradiation.

Cas 2

Carcinome séreux p53 anormal

Femme de 71 ans, mince (IMC 22), nulligeste, consultant pour des métrorragies. L'échographie retrouve un endomètre épaissi et hétérogène ; l'hystéroscopie conclut à un carcinome séreux de haut grade. Le CA 125 est à 180 U/mL.

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Étape 1 · Particularités
Q1. En quoi le carcinome séreux diffère-t-il du type endométrioïde classique ?

Le carcinome séreux est le prototype du « type 2 » : non hormonodépendant, survenant sur un endomètre atrophique chez des femmes âgées et minces, presque constamment TP53 muté, il dissémine précocement par voie péritonéale même avec un envahissement myométrial minime. Sa prise en charge s'inspire de celle du cancer de l'ovaire : cytologie péritonéale, omentectomie, exploration abdominale complète.
Étape 2 · Bilan et chirurgie
Bilan : le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montre pas de lésion à distance ; l'IRM retrouve un envahissement myométrial de 30 %.

Q2. Quel geste chirurgical proposez-vous ?

Le tropisme péritonéal du carcinome séreux impose une stadification chirurgicale complète de type « ovarien » : cytologie, omentectomie, biopsies péritonéales et exploration abdominale, en plus de l'hystérectomie avec annexectomie et de l'évaluation ganglionnaire. Une hystérectomie simple laisserait passer une dissémination péritonéale infraclinique, fréquente même pour un envahissement myométrial limité.
Étape 3 · Anatomopathologie
Résultats : carcinome séreux avec envahissement myométrial de 35 %, cytologie péritonéale positive, épiploon indemne, deux ganglions pelviens envahis. p53 anormal en immunohistochimie, MMR conservé, pas de mutation POLE.

Q3. Quel traitement adjuvant proposez-vous ?

L'analyse moléculaire de PORTEC-3 a montré que le bénéfice de l'ajout de la chimiothérapie à la radiothérapie est concentré dans le groupe p53 anormal, avec un gain de survie important — alors qu'il est nul dans le groupe POLE muté. Ce cas illustre parfaitement l'escalade guidée par la biologie. Les progestatifs seraient inefficaces dans une tumeur non hormonodépendante.
Étape 4 · Recherche de cible
Complément : l'immunohistochimie retrouve une surexpression de HER2 (3+) sur la tumeur.

Q4. Quelle en est l'implication ?

Le carcinome séreux de l'endomètre partage des caractéristiques moléculaires avec le carcinome séreux de l'ovaire et le cancer du sein HER2 positif : environ 30 % surexpriment HER2, et l'ajout du trastuzumab au carboplatine-paclitaxel a montré un gain de survie sans progression dans un essai randomisé. Le trastuzumab déruxtécan, actif dans les tumeurs solides HER2 positives, constitue une option ultérieure. La détermination de HER2 est donc recommandée dans cette histologie.
Étape 5 · Toxicité
Après 4 cycles de carboplatine-paclitaxel : paresthésies permanentes des mains et des pieds gênant l'écriture et la marche, sans déficit moteur.

Q5. Quelle conduite ?

La neuropathie sensitive au paclitaxel est cumulative et fréquemment irréversible : elle impose une réduction de dose ou un arrêt de ce seul médicament, le carboplatine étant poursuivi. Chez une femme de 71 ans, la préservation de l'autonomie et de la marche pèse lourd face au bénéfice marginal des derniers cycles. Aucun traitement préventif n'a fait la preuve de son efficacité, d'où l'importance de la surveillance clinique.
Étape 6 · Rechute
À 16 mois : apparition d'une carcinose péritonéale avec ascite et d'une élévation du CA 125 à 620 U/mL. La patiente est OMS 1. Le statut est MMR-proficient.

Q6. Quelle option de traitement retenez-vous ?

En situation de rechute péritonéale d'un carcinome séreux MMR-proficient, l'association pembrolizumab-lenvatinib (KEYNOTE-775) est un standard, la reprise d'un platine se discutant selon l'intervalle libre, et le statut HER2 ouvrant une possibilité supplémentaire. La chirurgie de cytoréduction n'est pas validée dans cette situation, et l'hormonothérapie est sans objet dans une tumeur non hormonodépendante.

Synthèse du cas 2

Carcinome séreux : femme âgée et mince, non hormonodépendant, TP53 muté, tropisme péritonéal — stadification chirurgicale de type ovarien (cytologie, omentectomie). p53 anormal : escalade par chimiothérapie + irradiation (PORTEC-3), groupe qui en tire le plus grand bénéfice. Rechercher HER2 (surexprimé dans ~30 % des séreux). Neuropathie au paclitaxel : cumulative et irréversible, réduire ou arrêter. Rechute MMR-proficiente : pembrolizumab-lenvatinib.

Cas 3

Tumeur POLE mutée et désescalade

Femme de 58 ans, opérée d'un adénocarcinome endométrioïde. Le compte rendu inquiète l'équipe : grade 3, envahissement myométrial à 70 %, atteinte lympho-vasculaire diffuse. Les ganglions sentinelles sont indemnes.

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Étape 1 · Réflexe
Q1. Avant de conclure à un haut risque justifiant une escalade, quelle analyse est indispensable ?

C'est précisément dans ce type de situation que la classification moléculaire change tout : une tumeur d'apparence très défavorable sur les critères histologiques classiques peut se révéler POLE mutée, groupe dont le pronostic est excellent quel que soit le grade ou l'envahissement. Ne pas rechercher cette mutation conduirait à surtraiter lourdement une patiente qui n'en a pas besoin.
Étape 2 · Résultat
Résultat : mutation pathogène du domaine exonucléase de POLE confirmée ; MMR conservé, p53 normal.

Q2. Comment cela modifie-t-il le stade et la stratégie ?

Dans FIGO 2023, une tumeur POLE mutée limitée au corps utérin est reclassée en stade IAm_POLEmut, quel que soit le grade ou l'envahissement myométrial : le pronostic est excellent, avec des récidives exceptionnelles. La désescalade — voire l'omission complète du traitement adjuvant — est l'objet d'essais prospectifs et déjà pratiquée dans de nombreux centres. C'est l'exemple le plus abouti de biologie remplaçant les critères morphologiques.
Étape 3 · Explication
Consultation : la patiente, informée initialement d'un « cancer agressif », s'étonne qu'on lui propose désormais de ne rien faire.

Q3. Comment lui expliquez-vous cette situation ?

L'explication mécanistique aide considérablement à l'acceptation : la perte de la fonction de relecture de la polymérase epsilon génère un phénotype ultramuté, donc une charge néo-antigénique massive et un infiltrat lymphocytaire intense, qui contrôle la maladie. Prescrire un traitement inutile « pour rassurer » exposerait la patiente à des toxicités sans bénéfice — la désescalade est un acte thérapeutique à part entière, qui doit être expliqué et non subi.
Étape 4 · Situation contrastée
Cas comparatif : une autre patiente, opérée d'un carcinome endométrioïde de grade 1 avec envahissement myométrial de 20 %, présente en revanche un profil p53 anormal.

Q4. Quelle attitude pour cette seconde patiente ?

C'est la situation symétrique : une tumeur d'apparence favorable sur les critères classiques mais porteuse d'un profil p53 anormal a un pronostic défavorable et relève d'une escalade. FIGO 2023 la reclasse en IICm_p53abn. La biologie moléculaire fonctionne donc dans les deux sens, corrigeant à la fois les surtraitements et les sous-traitements que la morphologie seule induisait.
Étape 5 · Surveillance
Retour à la première patiente : aucune thérapeutique adjuvante n'a été délivrée. Elle demande comment elle sera suivie.

Q5. Quelles modalités proposez-vous ?

La surveillance du cancer de l'endomètre repose essentiellement sur l'examen clinique et l'information de la patiente : la majorité des récidives sont symptomatiques, principalement vaginales, et aucune imagerie systématique n'a démontré de bénéfice de survie. Le CA 125 n'est utile que dans les formes séreuses ou avancées où il était initialement élevé.
Étape 6 · Recul
À 5 ans : la patiente est indemne de toute récidive et interroge sur la fiabilité de la décision de désescalade prise cinq ans plus tôt.

Q6. Quelle réflexion générale ce cas illustre-t-il ?

Le cancer de l'endomètre est devenu un modèle de médecine de précision non pas au sens d'une thérapie ciblée, mais d'une stratification par la biologie : quatre groupes moléculaires, quatre trajectoires thérapeutiques. Le grade et l'envahissement conservent leur valeur — notamment dans le groupe NSMP, où ils restent déterminants — mais ils sont désormais lus à travers le filtre moléculaire.

Synthèse du cas 3

Devant tout compte rendu inquiétant, rechercher POLE avant d'escalader : une tumeur ultramutée de grade 3 très invasive a un excellent pronostic (IAm_POLEmut) et peut relever d'une désescalade. Inversement, un profil p53 anormal sur une tumeur d'apparence banale impose une escalade (IICm_p53abn). La désescalade est un acte thérapeutique qui s'explique. Surveillance clinique, sans imagerie systématique.

Cas 4

Cancer de l'endomètre révélant un syndrome de Lynch

Femme de 44 ans, IMC à 24, consultant pour des ménométrorragies. L'hystéroscopie conclut à un adénocarcinome endométrioïde de grade 2. Sa mère a été opérée d'un cancer du côlon à 52 ans et un oncle maternel d'un cancer des voies urinaires.

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Étape 1 · Suspicion
Q1. Quel élément doit vous alerter ?

Chez une femme porteuse d'un syndrome de Lynch, le cancer de l'endomètre précède le cancer colique dans environ la moitié des cas : il constitue un véritable « cancer sentinelle », dont la reconnaissance permet d'instaurer une surveillance colique qui peut sauver la vie de la patiente et de sa famille. L'âge jeune, l'absence d'obésité et l'histoire familiale sont ici trois signaux convergents.
Étape 2 · Démarche
Immunohistochimie : perte d'expression de MSH2 et MSH6, MLH1 et PMS2 conservées.

Q2. Quelle est l'interprétation et la suite de la démarche ?

La distinction est essentielle : une perte de MLH1/PMS2 impose de rechercher une hyperméthylation du promoteur, cause sporadique fréquente ; en revanche, une perte de MSH2 ou MSH6 n'a pas d'équivalent épigénétique courant et oriente directement vers une mutation germinale. La recherche de BRAF V600E, utile dans le côlon pour écarter le Lynch, n'a pas la même valeur dans l'endomètre.
Étape 3 · Traitement
Bilan : IRM montrant un envahissement myométrial inférieur à 50 %, sans atteinte cervicale ni ganglionnaire. Mutation germinale de MSH2 confirmée. La patiente a deux enfants et ne souhaite pas d'autre grossesse.

Q3. Quel geste chirurgical proposez-vous ?

Chez une patiente porteuse d'un syndrome de Lynch n'ayant plus de projet parental, l'annexectomie bilatérale associée à l'hystérectomie a une double valeur, thérapeutique et prophylactique : le risque cumulé de cancer de l'ovaire y est significativement augmenté. La question de la substitution hormonale chez une femme de 44 ans ainsi ménopausée doit être abordée.
Étape 4 · Surveillance personnelle
Après chirurgie : stade IA, grade 2, dMMR, ganglions indemnes. Aucun traitement adjuvant n'est retenu.

Q4. Quelle surveillance spécifique organisez-vous au titre du syndrome de Lynch ?

Le diagnostic de syndrome de Lynch engage une surveillance à vie de l'ensemble du spectre tumoral : coloscopies rapprochées avec chromoendoscopie — dont le bénéfice sur la mortalité est démontré —, surveillance des voies urinaires et du tractus digestif haut selon le gène impliqué (MSH2 étant particulièrement associé aux tumeurs urothéliales) et l'histoire familiale. L'aspirine à faible dose réduit également l'incidence des cancers du spectre.
Étape 5 · Famille
Consultation familiale : la patiente a une fille de 21 ans, un fils de 18 ans et une sœur de 41 ans.

Q5. Que proposez-vous ?

Le test ciblé permet d'identifier les apparentés porteurs, chez qui la surveillance colique débute dès 20-25 ans. Chez les femmes porteuses, la chirurgie prophylactique — hystérectomie avec annexectomie — est proposée après l'accomplissement du projet parental, généralement autour de 40 ans : elle réduit le risque à néant. Elle ne se discute évidemment pas à 21 ans.
Étape 6 · Évolution
À 4 ans : la patiente présente une récidive ganglionnaire lombo-aortique et deux localisations pulmonaires. Elle est OMS 0.

Q6. Quel traitement privilégiez-vous compte tenu du statut dMMR ?

Les tumeurs dMMR/MSI-H sont exquisément sensibles aux anti-PD-1 : dans l'essai RUBY, le bénéfice du dostarlimab associé à la chimiothérapie était spectaculaire dans ce sous-groupe, avec des réponses profondes et durables. Une immunothérapie seule (dostarlimab, pembrolizumab) est également très active et peut se discuter, notamment chez des patientes fragiles. C'est l'une des situations où le statut moléculaire transforme le pronostic.

Synthèse du cas 4

Cancer de l'endomètre avant 50 ans chez une femme non obèse avec histoire familiale : penser au Lynch, dont il est souvent le cancer sentinelle. Perte de MSH2/MSH6 : orientation directe vers l'oncogénétique (pas d'équivalent épigénétique comme pour MLH1). Annexectomie à valeur prophylactique. Surveillance à vie du spectre Lynch et enquête familiale, avec chirurgie prophylactique après le projet parental. dMMR : sensibilité majeure à l'immunothérapie.

Cas 5

Patiente jeune, obèse, avec désir de grossesse

Femme de 32 ans, IMC à 39, syndrome des ovaires polykystiques avec spanioménorrhée, infertilité primaire depuis 4 ans. La biopsie d'endomètre réalisée dans le cadre du bilan d'infertilité retrouve une hyperplasie atypique avec un foyer d'adénocarcinome endométrioïde de grade 1.

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Étape 1 · Physiopathologie
Q1. Quel mécanisme explique la survenue de ce cancer chez une femme de 32 ans ?

Le cancer de l'endomètre de type 1 résulte d'une stimulation œstrogénique chronique non compensée : l'anovulation du syndrome des ovaires polykystiques prive l'endomètre de l'effet protecteur de la progestérone, tandis que le tissu adipeux aromatise les androgènes en œstrogènes. Obésité, syndrome des ovaires polykystiques, nulliparité, ménopause tardive et tamoxifène partagent ce mécanisme. Contrairement au col, l'HPV n'intervient pas.
Étape 2 · Sélection
Souhait : la patiente demande s'il est possible de conserver son utérus pour tenter une grossesse.

Q2. Quels critères conditionnent la faisabilité d'un traitement conservateur ?

La sélection est rigoureuse : seul un carcinome endométrioïde de grade 1 strictement intra-endométrial, hormonosensible, chez une patiente informée et adhérente à un protocole de contrôles histologiques tous les 3 à 6 mois, peut faire l'objet d'un traitement conservateur. L'IRM est indispensable pour exclure tout envahissement myométrial. Il s'agit d'une prise en charge dérogatoire, qui doit être décidée en réunion multidisciplinaire.
Étape 3 · Traitement
Bilan : IRM montrant une lésion strictement limitée à l'endomètre, récepteurs à la progestérone fortement positifs, MMR conservé.

Q3. Quel traitement conservateur proposez-vous ?

Le traitement conservateur repose sur une forte imprégnation progestative, le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel délivrant des concentrations endométriales élevées avec peu d'effets systémiques, souvent associé à un progestatif oral. Les contrôles histologiques trimestriels sont impératifs. Le tamoxifène serait délétère : son effet agoniste sur l'endomètre est précisément un facteur de risque de cette maladie.
Étape 4 · Mesures associées
Prise en charge globale : la patiente pèse 106 kg pour 1,65 m et présente une insulinorésistance.

Q4. Quelles mesures complémentaires sont essentielles ?

La perte pondérale agit directement sur la cause : elle réduit l'aromatisation périphérique et l'hyperœstrogénie, améliore les taux de réponse au traitement conservateur, restaure souvent l'ovulation et augmente les chances de grossesse spontanée ou après assistance médicale à la procréation. La chirurgie bariatrique, chez une patiente à IMC 39 avec comorbidités, se discute et réduit à long terme le risque de cancer de l'endomètre.
Étape 5 · Réponse
À 6 mois : les biopsies de contrôle montrent une régression complète, sans hyperplasie atypique ni carcinome résiduel.

Q5. Quelle est la suite de la prise en charge ?

La rémission histologique ouvre une fenêtre qu'il faut exploiter sans tarder, le risque de récidive étant élevé sous traitement d'entretien : l'orientation vers l'assistance médicale à la procréation doit être rapide et coordonnée. Ces patientes, souvent infertiles du fait de l'anovulation et de l'obésité, en ont d'autant plus besoin. La surveillance histologique se poursuit pendant cette période.
Étape 6 · Après la grossesse
Deux ans plus tard : la patiente a accouché d'un enfant en bonne santé. Une nouvelle biopsie retrouve une hyperplasie atypique récidivante.

Q6. Quelle conduite proposez-vous ?

Le traitement conservateur est une stratégie temporaire destinée à permettre une grossesse : une fois le projet parental achevé, l'hystérectomie est recommandée, d'autant plus devant une récidive — attendue chez une part importante de ces patientes. La conservation ovarienne peut se discuter à 34 ans en l'absence de facteur de risque héréditaire, afin d'éviter une ménopause précoce, sous réserve d'une tumeur bien différenciée et hormonodépendante.

Synthèse du cas 5

Type 1 : hyperœstrogénie chronique non compensée (obésité, syndrome des ovaires polykystiques, nulliparité, tamoxifène). Traitement conservateur possible chez une patiente jeune sélectionnée : grade 1 strictement intra-endométrial, récepteurs positifs, contrôles histologiques trimestriels — dispositif au lévonorgestrel ± progestatif oral. Traiter l'obésité, qui améliore réponse et fertilité. Saisir la fenêtre de rémission pour la grossesse, puis hystérectomie une fois le projet accompli.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Quels sont les 4 groupes moléculaires TCGA du cancer de l'endomètre ?cliquer

POLE muté (excellent pronostic), MMR-déficient/MSI, p53 anormal (mauvais pronostic, séreux), NSMP (« no specific molecular profile »).

Quel algorithme rend la classification moléculaire applicable en routine ?cliquer

ProMisE : séquençage POLE + IHC des protéines MMR + IHC p53 — reproduit les 4 groupes TCGA à moindre coût.

Association validée après échec du platine dans l'endomètre MMR-proficient ?cliquer

KEYNOTE-775 : pembrolizumab + lenvatinib, supérieur à la chimiothérapie de 2e ligne.

Signe clinique qui doit faire évoquer un cancer de l'endomètre ?cliquer

Métrorragie post-ménopausique : impose échographie endovaginale + biopsie/hystéroscopie pour l'éliminer.

📚 Références & essais fondateurs ▾

TCGA — Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature 2013. PMID 23636398
RUBY — Mirza MR, et al. Dostarlimab + carboplatine-paclitaxel, endomètre avancé/récidivant. N Engl J Med 2023. PMID 36972026
NRG-GY018 — Eskander RN, et al. Pembrolizumab + chimiothérapie, endomètre avancé. N Engl J Med 2023. PMID 36972022
KEYNOTE-775 — Makker V, et al. Lenvatinib + pembrolizumab, endomètre avancé. N Engl J Med 2022. PMID 35045221
PORTEC-3 — de Boer SM, et al. Chimioradiothérapie adjuvante vs radiothérapie, endomètre à haut risque. Lancet Oncol 2018. PMID 29449189
León-Castillo A, et al. Classification moléculaire de PORTEC-3 : impact pronostique et bénéfice du traitement adjuvant. J Clin Oncol 2020. PMID 32749941
Berek JS, et al. Système de stadification FIGO 2023 du cancer de l'endomètre. Int J Gynaecol Obstet 2023. PMID 37337978
Référentiels ESMO et NCCN Uterine Neoplasms (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.