📊 Épidémiologie & prévention ▾

Le cancer du col utérin est le 4^e cancer de la femme dans le monde et reste une cause majeure de mortalité dans les pays à faibles ressources (accès limité au dépistage et à la vaccination). L'âge médian au diagnostic se situe autour de 50 ans. Sa cause quasi nécessaire est une infection persistante par un papillomavirus humain (HPV) oncogène ; les génotypes HPV 16 et HPV 18 sont responsables d'environ 70 % des cas.

Facteurs de risque

Infection HPV persistante à haut risque (16, 18, 31, 33, 45…) — facteur déterminant.
Précocité et multiplicité des partenaires, autres IST, multiparité.
Tabagisme (cofacteur des carcinomes épidermoïdes), immunodépression (VIH, transplantation), déficit du dépistage.

Prévention primaire et secondaire

Vaccination HPV (vaccin nonavalent) des adolescent(e)s avant l'exposition ; efficacité populationnelle démontrée sur la réduction des lésions précancéreuses et des cancers invasifs.
Dépistage : test HPV-HR de première intention à partir de 30 ans (supérieur à la cytologie seule), cytologie (frottis) entre 25 et 29 ans ; triage cytologique des tests HPV positifs, colposcopie et traitement des lésions de haut grade (CIN2-3) par conisation.

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L'OMS vise l'élimination du cancer du col comme problème de santé publique via la stratégie « 90-70-90 » : 90 % de filles vaccinées, 70 % de femmes dépistées par test de haute performance, 90 % des femmes atteintes prises en charge.

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Deux grands types histologiques dominent, tous deux principalement liés à l'HPV :

Type	Fréquence	Origine	Particularités
Carcinome épidermoïde	~70–75 %	Jonction pavimento-cylindrique (zone de transformation)	Précédé de CIN ; bien détecté par la cytologie
Adénocarcinome	~20–25 %	Épithélium glandulaire endocervical	Souvent plus haut situé, moins bien dépisté ; incidence en hausse
Formes rares	< 5 %	—	Adénosquameux, neuroendocrine à petites cellules (agressif), adénocarcinome gastrique HPV-indépendant

La carcinogenèse repose sur l'intégration de l'ADN viral et l'expression des oncoprotéines E6 (dégradation de p53) et E7 (inactivation de RB), aboutissant à une prolifération incontrôlée. La surexpression de p16 (IHC) est un marqueur de transformation HPV-induite, utile au diagnostic.

En situation avancée, la détermination du statut PD-L1 (score combiné positif, CPS) conditionne l'accès à l'immunothérapie, et l'expression du facteur tissulaire sous-tend l'activité du tisotumab védotine.

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Les carcinomes neuroendocrines à petites cellules du col sont rares mais très agressifs : ils justifient une chimiothérapie de type « petites cellules » (platine-étoposide) et une prise en charge distincte des carcinomes épidermoïdes/adénocarcinomes.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Les lésions précancéreuses et les cancers débutants sont asymptomatiques (dépistage). Les formes symptomatiques se manifestent par des métrorragies, notamment post-coïtales, des leucorrhées, des douleurs pelviennes. Les stades avancés donnent douleurs lombaires (envahissement urétéral/hydronéphrose), œdèmes des membres inférieurs, symptômes urinaires ou rectaux, fistules.

Démarche diagnostique

Examen au spéculum et toucher pelvien (col, vagin, paramètres) ; colposcopie.
Biopsie cervicale dirigée (confirmation histologique) ± conisation diagnostique pour les lésions microinvasives.
Bilan d'imagerie : IRM pelvienne (taille tumorale, extension paramétriale et vaginale), TEP-TDM au 18F-FDG (ganglions pelviens/lombo-aortiques et métastases). Ces examens sont désormais intégrés à la stadification.

📐 Stadification FIGO 2018 & TNM ▾

La classification de référence est la FIGO 2018, qui — nouveauté majeure — intègre l'imagerie et le statut ganglionnaire (stade IIIC lorsqu'un ganglion est atteint, quelle que soit la taille tumorale). Elle est utilisée en parallèle du TNM (AJCC).

FIGO 2018	Définition (synthèse)	TNM
I	Tumeur limitée au col	T1
IA1 / IA2	Invasion ≤ 3 mm / > 3–5 mm (microinvasif, diagnostic histologique)	T1a
IB1 / IB2 / IB3	> 5 mm profondeur ; ≤ 2 cm / 2–4 cm / > 4 cm	T1b
II	Extension au-delà de l'utérus, sans paroi pelvienne ni tiers inférieur du vagin	T2
IIA / IIB	Vagin (2/3 sup.) sans paramètre / avec paramètre	T2a / T2b
III	Tiers inférieur du vagin, paroi pelvienne, hydronéphrose et/ou ganglions	T3 / N1
IIIC1 / IIIC2	Ganglions pelviens / lombo-aortiques (r = imagerie, p = histologie)	N1
IVA / IVB	Vessie/rectum / métastases à distance	T4 / M1

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Depuis 2018, l'atteinte ganglionnaire fait basculer en stade IIIC indépendamment de la taille tumorale, et le suffixe (r radiologique ou p histologique) précise la méthode d'évaluation. Cela souligne le rôle central de l'IRM et de la TEP-TDM.

💊 Prise en charge par stade ▾

Stades précoces (IA–IB2, IIA1)

IA1 sans emboles : conisation (marges saines) suffisante ; hystérectomie simple sinon.
Désir de préservation de la fertilité (tumeur limitée) : trachélectomie élargie ou conisation + évaluation ganglionnaire ; la tendance récente est à une désescalade chirurgicale (chirurgie moins radicale) pour les petites tumeurs à bas risque.
IB1–IB2, IIA1 : hystérectomie élargie de type Wertheim (colpectomie et paramétrectomie) + lymphadénectomie pelvienne ou ganglion sentinelle. La voie ouverte est privilégiée (supériorité sur la cœlioscopie mini-invasive démontrée). Radiochimiothérapie adjuvante si facteurs de risque (marges, paramètres, ganglions).

Localement avancé (IB3, II–IVA)

Radiochimiothérapie concomitante : radiothérapie externe pelvienne (45 à 50,4 Gy en 25 à 28 fractions de 1,8 Gy, en RCMI, étendue aux aires lombo-aortiques — 45 Gy — si atteinte ganglionnaire haute) + cisplatine 40 mg/m² IV hebdomadaire (maximum 70 mg), 5 à 6 administrations (radiosensibilisant), suivie d'une curiethérapie utéro-vaginale guidée par l'image délivrant 28 Gy en 4 fractions de 7 Gy (haut débit), pour une dose totale équivalente D90 du CTV à haut risque ≥ 85–90 Gy EQD2 — composante indispensable au contrôle local. La durée totale du traitement ne doit pas dépasser 7 à 8 semaines.
Pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines (5 cycles concomitants) puis 400 mg toutes les 6 semaines en entretien (15 cycles) ajouté à la radiochimiothérapie pour les stades à haut risque : amélioration de la survie sans progression et de la survie globale (essai KEYNOTE-A18).

Métastatique / récidive

1^re ligne : chimiothérapie à base de platine (cisplatine 50 mg/m² ou carboplatine AUC 5 + paclitaxel 175 mg/m² IV toutes les 3 semaines) + bévacizumab 15 mg/kg IV toutes les 3 semaines (bénéfice de survie, essai GOG-240), auquel s'ajoute le pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines (ou 400 mg toutes les 6 semaines), jusqu'à 2 ans si PD-L1 CPS ≥ 1 (essai KEYNOTE-826).
Après progression : tisotumab védotine 2 mg/kg IV toutes les 3 semaines (anticorps conjugué anti-facteur tissulaire, essai innovaTV 301) en situation récidivante/métastatique prétraitée ; cemiplimab 350 mg IV toutes les 3 semaines après échec du platine (essai EMPOWER-Cervical 1).

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/ESGO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Chimiothérapie & thérapies systémiques

Situation	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée · essai
Radiochimiothérapie concomitante (localement avancé)
Radiosensibilisation	Cisplatine	40 mg/m² (max 70 mg)	IV, hebdomadaire pendant l'irradiation	5 à 6 administrations
Alternative si cisplatine contre-indiqué	Carboplatine	AUC 2	IV, hebdomadaire	5 à 6 administrations
KEYNOTE-A18	Pembrolizumab	200 mg puis 400 mg	IV, toutes les 3 sem (× 5) puis toutes les 6 sem	15 cycles d'entretien
1^re ligne métastatique — GOG-240 / KEYNOTE-826
Doublet	Paclitaxel	175 mg/m²	IV, J1 toutes les 3 sem	6 cycles puis entretien
Doublet	Cisplatine ou carboplatine	50 mg/m² ou AUC 5	IV, J1 toutes les 3 sem	6 cycles
Antiangiogénique	Bévacizumab	15 mg/kg	IV, J1 toutes les 3 sem	jusqu'à progression
Immunothérapie (CPS ≥ 1)	Pembrolizumab	200 mg ou 400 mg	IV, toutes les 3 ou 6 sem	jusqu'à 2 ans
Lignes ultérieures
innovaTV 301	Tisotumab védotine	2 mg/kg	IV, toutes les 3 sem	jusqu'à progression
EMPOWER-Cervical 1	Cemiplimab	350 mg	IV, toutes les 3 sem	jusqu'à progression
Monothérapie	Topotécan	0,75 mg/m²/j	IV, J1 à J3 toutes les 3 sem	option historique

Adaptations et toxicités : le cisplatine hebdomadaire exige une clairance > 60 mL/min, une hyperhydratation et une supplémentation magnésienne — une hydronéphrose sur compression urétérale doit être drainée (sonde JJ ou néphrostomie) avant de l'administrer, situation fréquente dans les stades avancés. Bévacizumab : hypertension, protéinurie, et surtout risque de fistule vésico-vaginale ou recto-vaginale chez les patientes préalablement irradiées — à évaluer soigneusement. Tisotumab védotine : toxicité oculaire (conjonctivite, kératite) imposant collyres corticoïdes et vasoconstricteurs, poches de froid pendant la perfusion et examen ophtalmologique avant chaque cure ; neuropathie et hémorragies.

Radiothérapie externe & curiethérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Radiothérapie externe pelvienne	45–50,4 Gy	25 à 28 fractions de 1,8 Gy	Col, utérus, paramètres, vagin, aires iliaques et présacrées — RCMI recommandée
Extension lombo-aortique	45 Gy	25 fractions de 1,8 Gy	Si atteinte iliaque commune ou lombo-aortique (TEP-TDM)
Surimpression ganglionnaire	55–60 Gy	Surimpression intégrée simultanée	Ganglions macroscopiquement envahis
Curiethérapie utéro-vaginale haut débit	28 Gy	4 fractions de 7 Gy	Guidée par l'IRM ; applicateur intracavitaire ± aiguilles interstitielles
Objectif dosimétrique global	D90 CTV-HR ≥ 85–90 Gy EQD2	Externe + curiethérapie cumulées	Le contrôle local dépend directement de cette dose (EMBRACE)
Radiothérapie adjuvante après chirurgie (facteurs de risque)	45–50,4 Gy	25 à 28 fractions	± curiethérapie du fond vaginal (2 × 5 Gy) ; radiochimiothérapie si marges, paramètres ou ganglions atteints
Palliative (saignement)	20–30 Gy	5 à 10 fractions	Hémostatique

Contraintes principales aux organes à risque (dose cumulée externe + curiethérapie, en EQD2) : rectum D2cm³ < 65–75 Gy, vessie D2cm³ < 80–90 Gy, sigmoïde et intestin grêle D2cm³ < 70–75 Gy, têtes fémorales D_max < 50 Gy, moelle osseuse pelvienne V10 < 90 % et V20 < 75 % (préservation utile sous cisplatine concomitant), et — chez la femme jeune — dose ovarienne à minimiser avec discussion d'une transposition ovarienne avant l'irradiation. Deux principes gouvernent le résultat : la curiethérapie est irremplaçable (sa substitution par une surimpression externe dégrade nettement le contrôle local), et la durée totale du traitement ne doit pas dépasser 7 à 8 semaines, chaque semaine supplémentaire faisant perdre du contrôle local.

⭐ Points clés à retenir ▾

Cancer d'origine virale (HPV 16/18) largement évitable : vaccination + dépistage par test HPV.
FIGO 2018 intègre l'imagerie et le statut ganglionnaire (stade IIIC dès qu'un ganglion est atteint).
Stades précoces : chirurgie (conisation/trachélectomie si désir de grossesse, Wertheim + ganglion sentinelle) ; voie ouverte privilégiée.
Localement avancé : radiochimiothérapie concomitante (cisplatine) + curiethérapie ; pembrolizumab en plus si haut risque (KEYNOTE-A18).
Métastatique : chimio + bévacizumab (GOG-240) + pembrolizumab si PD-L1 CPS ≥ 1 (KEYNOTE-826) ; tisotumab védotine en rechute.

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Une patiente présente un cancer du col FIGO IIIC1 (ganglions pelviens) localement avancé. Quel est le traitement de référence ?

Aux stades localement avancés, le standard est la radiochimiothérapie concomitante au cisplatine complétée par la curiethérapie ; KEYNOTE-A18 a ajouté le pembrolizumab pour les stades à haut risque. La chirurgie radicale d'emblée n'est pas indiquée à ce stade.

Q2. En première ligne métastatique, quel biomarqueur conditionne l'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie + bévacizumab (KEYNOTE-826) ?

KEYNOTE-826 a démontré le bénéfice du pembrolizumab associé à la chimiothérapie ± bévacizumab, le bénéfice portant sur les tumeurs PD-L1 positives (CPS ≥ 1), population dans laquelle l'indication est retenue.

Q3. Une femme de 32 ans a un carcinome épidermoïde FIGO IB1 de 1,5 cm et souhaite préserver sa fertilité. Quelle option est la plus adaptée ?

Pour une petite tumeur limitée au col chez une patiente désirant une grossesse, la trachélectomie élargie (± conisation pour les tumeurs à très bas risque) avec évaluation ganglionnaire permet de conserver l'utérus. La radiochimiothérapie compromettrait la fertilité.

Q4. Quel mécanisme moléculaire explique la transformation cellulaire induite par les HPV à haut risque ?

L'intégration du génome viral dérégule l'expression de E6 et E7 : E6 entraîne la dégradation de p53 par la voie de l'ubiquitine, E7 séquestre pRb et libère E2F, ce qui lève le contrôle du cycle cellulaire. L'inactivation de pRb supprime le rétrocontrôle sur p16, dont l'accumulation en immunohistochimie sert de marqueur de substitution d'une infection HPV transformante — utilisée aussi dans les cancers de l'oropharynx et du canal anal.

Q5. Quelle nouveauté majeure la classification FIGO 2018 a-t-elle introduite ?

Historiquement purement clinique — pour rester applicable dans les pays à faibles ressources —, la classification FIGO a intégré en 2018 l'imagerie et l'anatomopathologie. Une petite tumeur de 1 cm avec un ganglion pelvien envahi devient ainsi un stade IIIC1, ce qui change radicalement la prise en charge. Cela confère à l'IRM pelvienne et à la TEP-TDM un rôle central dans le bilan.

Q6. Qu'a montré l'essai LACC concernant la voie d'abord de l'hystérectomie élargie dans les stades précoces ?

L'essai LACC a produit un résultat inattendu et contraire à l'évolution générale de la chirurgie : la voie mini-invasive s'est révélée délétère sur la survie dans le cancer du col de stade précoce, conduisant à revenir à la laparotomie. Les hypothèses avancées incluent le rôle du manipulateur utérin et l'insufflation de CO₂ favorisant la dissémination. C'est un exemple marquant de l'utilité des essais randomisés face à des pratiques adoptées sans preuve.

Q7. Quelle posologie de cisplatine est utilisée en radiosensibilisation dans le cancer du col localement avancé ?

Le schéma radiosensibilisant de référence est le cisplatine hebdomadaire à 40 mg/m², plafonné à 70 mg, délivré pendant les 5 à 6 semaines d'irradiation externe. Cette dose faible et fractionnée vise la radiosensibilisation, non un effet cytotoxique systémique maximal, et permet de préserver l'observance de l'irradiation. Une clairance insuffisante fait préférer le carboplatine AUC 2 hebdomadaire.

Q8. Pourquoi la curiethérapie est-elle indispensable dans le traitement du cancer du col localement avancé ?

La curiethérapie exploite la décroissance en carré de la distance pour délivrer au col une dose inatteignable en irradiation externe tout en épargnant les organes voisins. Les études de population montrent que son omission — encore fréquente — s'accompagne d'une perte de survie majeure. La curiethérapie guidée par l'IRM (protocole EMBRACE) a encore amélioré le contrôle local en adaptant le volume traité à la réponse.

Q9. Une patiente de 34 ans doit recevoir une radiochimiothérapie pelvienne. Quelle mesure permet de préserver au mieux la fonction hormonale ?

Quelques grays suffisent à détruire la réserve ovarienne : chez une femme jeune, la transposition ovarienne — réalisée avant l'irradiation, souvent lors du temps chirurgical de stadification — déplace les ovaires hors du champ et préserve la fonction endocrine dans une proportion notable de cas. La conservation d'ovocytes ou de tissu ovarien se discute en parallèle. Cette question doit être abordée systématiquement et précocement chez les patientes jeunes, et un traitement hormonal substitutif sera institué en cas d'insuffisance ovarienne.

Q10. Quelle toxicité spécifique impose une surveillance ophtalmologique et une prophylaxie sous tisotumab védotine ?

Le tisotumab védotine, dirigé contre le facteur tissulaire exprimé par l'épithélium conjonctival et cornéen, provoque des conjonctivites et des kératites parfois ulcérées : la prophylaxie associe collyres corticoïdes et vasoconstricteurs, poches de froid pendant la perfusion, interdiction des lentilles de contact et examen ophtalmologique avant chaque administration. S'y ajoutent une neuropathie périphérique et un risque hémorragique lié au mécanisme d'action.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Lésion précancéreuse dépistée

Femme de 33 ans, deux enfants, non fumeuse, non vaccinée contre les HPV. Le dépistage par test HPV réalisé dans le cadre du programme organisé revient positif pour un HPV à haut risque, avec une cytologie réflexe montrant des lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade.

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Étape 1 · Exploration
Q1. Quelle est la conduite à tenir ?

La cytologie et le test HPV sont des examens de dépistage : le diagnostic repose sur la colposcopie avec biopsies dirigées, qui précise le grade lésionnel, la localisation et la visibilité de la zone de jonction. Une conisation d'emblée sans cartographie exposerait à un geste inadapté, par excès ou par défaut, chez une femme jeune dont l'avenir obstétrical compte.
Étape 2 · Traitement
Colposcopie : lésion de haut grade (CIN 3) occupant deux quadrants, zone de jonction entièrement visible.

Q2. Quel traitement proposez-vous ?

Une lésion de haut grade doit être traitée, la conisation à l'anse étant la technique de référence : elle est à la fois diagnostique et thérapeutique. Chez une femme jeune, la hauteur du cône doit être limitée au strict nécessaire, car elle est directement corrélée au risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes lors des grossesses ultérieures. Une hystérectomie serait disproportionnée pour une lésion intra-épithéliale.
Étape 3 · Résultat
Pièce de conisation : CIN 3 avec un foyer de carcinome épidermoïde micro-invasif de 2 mm de profondeur et 4 mm d'extension horizontale, sans embole lymphovasculaire, marges saines.

Q3. Comment classez-vous cette lésion et que proposez-vous ?

Une invasion inférieure ou égale à 3 mm de profondeur définit le stade IA1 ; en l'absence d'embole lymphovasculaire et avec des marges saines, le risque ganglionnaire est inférieur à 1 % et la conisation seule est curative. C'est l'un des rares cancers invasifs traités par un geste conservateur simple, ce qui souligne l'intérêt du dépistage : détecter la maladie à un stade où elle se guérit sans mutiler.
Étape 4 · Surveillance
Suivi : la patiente demande comment elle sera surveillée et si elle peut envisager une grossesse.

Q4. Que lui répondez-vous ?

La grossesse est possible, avec une surveillance obstétricale attentive du col. Le suivi post-conisation repose sur le test HPV, dont la persistance à 6-12 mois est le meilleur prédicteur de récidive : une négativation est très rassurante. La surveillance doit être poursuivie longtemps, le risque de lésion récidivante ou de cancer restant supérieur à celui de la population générale pendant au moins 20 ans.
Étape 5 · Prévention
Question : la patiente interroge sur la vaccination anti-HPV, pour elle et pour ses enfants (une fille de 11 ans et un garçon de 13 ans).

Q5. Que lui conseillez-vous ?

La vaccination anti-HPV est recommandée pour les deux sexes dès 11 ans : elle protège les garçons des cancers de l'anus et de l'oropharynx et renforce l'immunité collective. Des données suggèrent qu'une vaccination après conisation réduit le risque de récidive. Point capital : la vaccination ne dispense pas du dépistage, les vaccins ne couvrant pas tous les génotypes oncogènes.
Étape 6 · Suivi à distance
À 18 mois : le test HPV de contrôle reste positif pour le même génotype, la cytologie est normale et la colposcopie ne montre pas de lésion.

Q6. Quelle conduite ?

La persistance du même génotype à haut risque après traitement est le principal facteur prédictif de récidive lésionnelle, mais en l'absence de lésion identifiée en colposcopie, il n'y a pas lieu de réopérer : une nouvelle conisation aggraverait le risque obstétrical sans cible. La conduite est une surveillance rapprochée avec test HPV, cytologie et colposcopie, jusqu'à négativation ou apparition d'une lésion à traiter.

Synthèse du cas 1

Dépistage HPV positif : colposcopie avec biopsies dirigées, jamais de traitement à l'aveugle. CIN 3 : conisation la plus économe possible (la hauteur du cône conditionne le risque obstétrical). Stade IA1 sans embole avec marges saines : conisation curative, fertilité préservée. Suivi par test HPV — sa persistance est le meilleur marqueur de risque de récidive. Vaccination des filles et des garçons dès 11 ans, qui ne dispense pas du dépistage.

Cas 2

Stade précoce et désir de grossesse

Femme de 30 ans, nullipare, en couple avec projet de grossesse. Métrorragies post-coïtales depuis 3 mois. L'examen au spéculum montre une lésion bourgeonnante du col de 18 mm ; les biopsies concluent à un carcinome épidermoïde. L'IRM confirme une tumeur de 19 mm limitée au col, sans atteinte paramétriale ni ganglionnaire.

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Étape 1 · Stadification
Q1. Quel stade FIGO et quel bilan complémentaire ?

Une tumeur de 19 mm limitée au col correspond à un stade IB1. Le statut ganglionnaire est capital depuis FIGO 2018 : une atteinte ganglionnaire ferait basculer en IIIC et contre-indiquerait toute préservation de la fertilité, orientant vers une radiochimiothérapie. La TEP-TDM complète l'IRM pour cette évaluation.
Étape 2 · Préservation de la fertilité
TEP-TDM : pas de fixation ganglionnaire ni métastatique. La patiente souhaite absolument préserver sa fertilité.

Q2. Quelle stratégie proposez-vous ?

La séquence est essentielle : l'évaluation ganglionnaire précède le geste conservateur, car une atteinte ganglionnaire imposerait une radiochimiothérapie et rendrait la trachélectomie inutile et délétère. Si les ganglions sont indemnes, la trachélectomie élargie retire col et paramètres proximaux en conservant le corps utérin, autorisant des grossesses ultérieures. Une conisation seule serait insuffisante pour une tumeur de 19 mm.
Étape 3 · Ganglion sentinelle
Technique : l'équipe réalise une détection du ganglion sentinelle par injection cervicale de traceur.

Q3. Quel est l'intérêt principal de cette technique dans cette indication ?

Le ganglion sentinelle réduit considérablement la morbidité lymphatique d'un curage pelvien complet — lymphœdème des membres inférieurs, lymphocèles — tout en améliorant la détection des métastases grâce à l'ultrastadification (coupes sériées et immunohistochimie), qui met en évidence des micrométastases invisibles à l'analyse standard. Il permet aussi de repérer les drainages atypiques.
Étape 4 · Anatomopathologie
Résultats : ganglions sentinelles indemnes après ultrastadification. La trachélectomie élargie est réalisée : carcinome épidermoïde de 19 mm, marges saines, sans embole lymphovasculaire, paramètres indemnes.

Q4. Quel traitement complémentaire ?

L'absence de tout facteur de risque histologique autorise la surveillance seule. C'est capital ici : une irradiation pelvienne adjuvante détruirait la fonction utérine et ovarienne, réduisant à néant l'objectif de la trachélectomie. C'est précisément pourquoi la sélection préopératoire des candidates à la préservation doit être rigoureuse.
Étape 5 · Grossesse
À 2 ans : la patiente est enceinte après assistance médicale à la procréation.

Q5. Quelle surveillance obstétricale particulière ?

Après trachélectomie, la grossesse est possible mais à haut risque : la perte du col expose à l'accouchement prématuré et à la rupture prématurée des membranes, d'où le cerclage réalisé lors de l'intervention et une surveillance obstétricale rapprochée en maternité de niveau adapté. L'accouchement se fait par césarienne programmée, la voie basse étant impossible.
Étape 6 · Suivi carcinologique
À 4 ans : la patiente a accouché d'un enfant en bonne santé. Elle interroge sur la poursuite du suivi et sur l'éventualité d'une hystérectomie de « sécurité ».

Q6. Que lui répondez-vous ?

Les résultats carcinologiques de la trachélectomie chez des patientes correctement sélectionnées sont comparables à ceux de l'hystérectomie élargie : il n'y a pas lieu de réaliser une chirurgie complémentaire de principe une fois le projet parental achevé. La surveillance associe examen clinique, cytologie du néo-col et test HPV, poursuivie plusieurs années.

Synthèse du cas 2

Stade IB1 chez une femme jeune : le statut ganglionnaire commande tout (FIGO 2018). Évaluation ganglionnaire avant le geste conservateur — une atteinte imposerait une radiochimiothérapie. Ganglion sentinelle : moins de morbidité, meilleure détection par ultrastadification. Trachélectomie élargie si aucun facteur de risque, un traitement adjuvant annulant le bénéfice de la conservation. Grossesse à haut risque après trachélectomie : cerclage, surveillance, césarienne.

Cas 3

Cancer localement avancé avec hydronéphrose

Femme de 47 ans, jamais dépistée, consultant pour des métrorragies abondantes, des douleurs pelviennes et une altération de l'état général. L'examen retrouve une volumineuse tumeur cervicale envahissant les paramètres jusqu'à la paroi pelvienne droite. Créatinine à 168 µmol/L, avec une urétérohydronéphrose droite au scanner.

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Étape 1 · Stadification
Q1. Quel stade FIGO retenez-vous ?

L'extension à la paroi pelvienne et l'hydronéphrose (ou le rein non fonctionnel) définissent le stade IIIB, indépendamment de tout autre critère : c'est l'un des rares cas où une conséquence fonctionnelle — l'obstruction urétérale — définit à elle seule le stade. Le stade IVA exigerait un envahissement de la muqueuse vésicale ou rectale, à confirmer par cystoscopie ou rectoscopie.
Étape 2 · Urgence
Priorité : la patiente doit recevoir une radiochimiothérapie avec cisplatine hebdomadaire.

Q2. Quelle mesure préalable s'impose ?

L'obstruction urétérale doit être levée avant tout : elle compromet la fonction rénale, contre-indique le cisplatine et expose à des complications infectieuses graves. Une sonde JJ ou, si le franchissement est impossible, une néphrostomie percutanée permet de restaurer la clairance et de rendre le traitement réalisable. Les diurétiques seraient inefficaces et dangereux sur un obstacle mécanique.
Étape 3 · Traitement
Après dérivation : la créatinine revient à 82 µmol/L, la clairance à 74 mL/min. La TEP-TDM montre une fixation ganglionnaire iliaque commune droite, sans atteinte lombo-aortique ni métastase.

Q3. Quel traitement proposez-vous ?

Le standard du stade localement avancé est la radiochimiothérapie concomitante suivie de la curiethérapie, à laquelle l'essai KEYNOTE-A18 a ajouté le pembrolizumab pour les stades à haut risque, avec un gain de survie. L'atteinte iliaque commune fait discuter une extension du volume aux aires lombo-aortiques. La chirurgie radicale n'a pas de place à ce stade.
Étape 4 · Curiethérapie
Après 45 Gy d'irradiation externe : bonne réponse tumorale. Le service propose de remplacer la curiethérapie par une surimpression externe, l'accès à la curiethérapie étant limité.

Q4. Que répondez-vous ?

C'est l'un des messages les plus importants de cette pathologie : les études de population montrent qu'une part non négligeable de patientes ne reçoivent pas de curiethérapie, avec une perte de survie considérable. Aucune surimpression externe, même stéréotaxique, n'a démontré l'équivalence. Devant une indisponibilité locale, la conduite est d'orienter la patiente vers un centre équipé, sans retarder le traitement.
Étape 5 · Toxicité aiguë
Semaine 5 : diarrhée à 6 selles par jour, cystite radique, et neutrophiles à 0,9 G/L retardant l'administration du cisplatine.

Q5. Quelle priorité retenez-vous ?

La hiérarchie est claire : la continuité de l'irradiation prime sur le nombre d'administrations de cisplatine. Un allongement de la durée totale au-delà de 7 à 8 semaines permet la repopulation tumorale accélérée et fait perdre du contrôle local pour chaque semaine supplémentaire. Les toxicités digestives et urinaires se traitent symptomatiquement, et une administration de cisplatine peut être omise sans compromettre gravement le résultat.
Étape 6 · Séquelles
À 18 mois : réponse complète maintenue. La patiente décrit une sécheresse vaginale majeure avec dyspareunie, des impériosités mictionnelles et des bouffées de chaleur invalidantes.

Q6. Quelle prise en charge ?

Les séquelles de l'irradiation pelvienne — sténose vaginale, sécheresse, dyspareunie, troubles urinaires et digestifs, ménopause précoce induite — sont très fréquentes, invalidantes, et pourtant rarement évoquées spontanément par les patientes comme par les soignants. L'usage régulier de dilatateurs prévient la sténose, un traitement hormonal substitutif se discute chez une femme jeune ménopausée par l'irradiation, et l'accompagnement sexologique fait partie du soin.

Synthèse du cas 3

Hydronéphrose ou atteinte de la paroi pelvienne = stade IIIB. Dériver les urines avant tout, condition de la fonction rénale et du cisplatine. Standard : radiochimiothérapie (cisplatine 40 mg/m² hebdomadaire) + curiethérapie, avec pembrolizumab si haut risque (KEYNOTE-A18). La curiethérapie est irremplaçable. La durée totale ≤ 7-8 semaines prime sur le nombre d'administrations de cisplatine. Dépister et traiter les séquelles vaginales, urinaires et hormonales.

Cas 4

Récidive pelvienne centrale après radiochimiothérapie

Femme de 52 ans traitée 2 ans plus tôt par radiochimiothérapie et curiethérapie pour un stade IIB, en réponse complète. Elle consulte pour des métrorragies et des douleurs pelviennes. L'examen retrouve une masse cervicale ; les biopsies confirment une récidive de carcinome épidermoïde.

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Étape 1 · Bilan
Q1. Quel bilan est indispensable avant toute décision ?

Une récidive pelvienne isolée après irradiation peut encore relever d'un traitement curatif, à condition d'être strictement centrale et sans atteinte à distance : l'IRM précise les rapports avec la paroi pelvienne, la vessie et le rectum, et la TEP-TDM écarte une maladie métastatique qui contre-indiquerait la chirurgie. Ce bilan conditionne entièrement la stratégie.
Étape 2 · Options
Bilan : récidive centrale de 35 mm envahissant la face postérieure de la vessie, sans atteinte de la paroi pelvienne, sans adénopathie ni métastase.

Q2. Quelle option curative envisagez-vous ?

L'exentération pelvienne — exérèse monobloc des organes pelviens avec dérivations urinaire et/ou digestive — est le seul traitement curatif d'une récidive centrale après irradiation, avec des survies prolongées chez environ 40 à 50 % des patientes sélectionnées. C'est une chirurgie majeure et mutilante, exigeant une information exhaustive, une évaluation psychologique et un centre expert. Une réirradiation à pleine dose n'est pas envisageable.
Étape 3 · Information
Consultation : la patiente demande ce que cette intervention implique concrètement.

Q3. Quels éléments devez-vous impérativement aborder ?

Une exentération engage la patiente dans une transformation corporelle majeure : stomies définitives, morbidité opératoire importante, reconstruction parfois nécessaire, retentissement psychologique et sexuel considérable. L'information doit être complète et loyale, la décision partagée, et l'accompagnement — stomathérapeute, psychologue, sexologue — organisé en amont. Le consentement éclairé est ici plus qu'une formalité.
Étape 4 · Suites
Après exentération antérieure avec dérivation urinaire type Bricker : à J12, apparition d'une fièvre, d'un iléus et d'un écoulement purulent par la cicatrice. Le scanner montre une collection pelvienne.

Q4. Quelle prise en charge ?

La morbidité de l'exentération en terrain irradié est élevée : abcès pelviens, fistules, désunions, complications urinaires. La prise en charge associe drainage, prélèvements dirigés, antibiothérapie adaptée et support nutritionnel — la dénutrition postopératoire étant fréquente et aggravant les complications. Ces suites lourdes doivent avoir été anticipées et expliquées.
Étape 5 · Évolution
À 14 mois : apparition de métastases pulmonaires bilatérales et d'adénopathies médiastinales. La patiente est OMS 1. Le statut PD-L1 montre un CPS à 12.

Q5. Quel traitement de 1^re ligne métastatique ?

Le standard de 1^re ligne associe un doublet à base de platine, le bévacizumab (GOG-240) et le pembrolizumab si le CPS est supérieur ou égal à 1 (KEYNOTE-826). La nuance importante est le risque de fistule sous bévacizumab, nettement majoré chez les patientes ayant reçu une irradiation pelvienne et subi une chirurgie majeure : la balance bénéfice-risque doit être pesée au cas par cas.
Étape 6 · Progression
À 10 mois de traitement : progression pulmonaire. La patiente reste OMS 1 et souhaite poursuivre.

Q6. Quelle option de ligne ultérieure ?

Le tisotumab védotine, anticorps conjugué dirigé contre le facteur tissulaire, a démontré un gain de survie en 2^e ligne dans l'essai innovaTV 301. Sa prescription impose une prophylaxie oculaire rigoureuse — collyres corticoïdes et vasoconstricteurs, poches de froid pendant la perfusion, arrêt des lentilles — et un examen ophtalmologique avant chaque cure. L'hormonothérapie et le trastuzumab n'ont pas d'indication dans cette histologie.

Synthèse du cas 4

Récidive pelvienne centrale après irradiation : IRM et TEP-TDM pour sélectionner les candidates à l'exentération pelvienne, seule option curative — chirurgie mutilante exigeant information complète et accompagnement. Morbidité élevée en terrain irradié. En métastatique : doublet platine + bévacizumab (GOG-240) + pembrolizumab si CPS ≥ 1 (KEYNOTE-826), avec vigilance sur le risque de fistule. Ligne ultérieure : tisotumab védotine et sa prophylaxie oculaire.

Cas 5

Cancer du col découvert pendant la grossesse

Femme de 29 ans, enceinte de 18 semaines d'aménorrhée, consultant pour des métrorragies attribuées initialement à la grossesse. L'examen au spéculum retrouve une lésion bourgeonnante du col de 30 mm ; les biopsies concluent à un carcinome épidermoïde. Il s'agit d'une première grossesse très désirée après plusieurs années d'infertilité.

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Étape 1 · Bilan
Q1. Quel bilan d'extension réalisez-vous chez cette femme enceinte ?

L'IRM sans gadolinium est l'examen de choix pendant la grossesse : elle évalue la taille tumorale, l'atteinte paramétriale et les ganglions sans irradier le fœtus. La TEP-TDM et le scanner sont évités, sauf nécessité absolue. Une évaluation ganglionnaire chirurgicale par cœlioscopie peut être discutée au deuxième trimestre dans des équipes expertes.
Étape 2 · Décision
IRM : tumeur de 32 mm limitée au col, sans atteinte paramétriale ni ganglionnaire évidente. La patiente exprime son souhait absolu de poursuivre la grossesse.

Q2. Quelle démarche adoptez-vous ?

Cette situation exige une concertation associant oncologues, obstétriciens et néonatalogistes, et une décision partagée avec la patiente dûment informée. Au-delà du premier trimestre, une chimiothérapie à base de platine peut être administrée avec un risque fœtal acceptable, permettant de contrôler la maladie jusqu'à une naissance à un terme raisonnable. La radiothérapie est en revanche formellement incompatible avec la poursuite de la grossesse.
Étape 3 · Chimiothérapie pendant la grossesse
Décision : chimiothérapie néo-adjuvante par carboplatine-paclitaxel.

Q3. Quelles précautions particulières prenez-vous ?

Les règles sont précises : pas de chimiothérapie au premier trimestre (organogenèse), doses calculées sur le poids réel, arrêt au moins 3 semaines avant l'accouchement pour permettre la récupération hématologique de la mère et du nouveau-né et l'élimination placentaire, et surveillance échographique de la croissance fœtale. Le bévacizumab est contre-indiqué pendant la grossesse.
Étape 4 · Accouchement
À 34 semaines : bonne réponse tumorale sous chimiothérapie, maturation pulmonaire fœtale réalisée. Se pose la question des modalités d'accouchement.

Q4. Quelle voie d'accouchement retenez-vous ?

En présence d'un cancer invasif du col, l'accouchement se fait par césarienne : la voie basse expose à une hémorragie sur la tumeur, à une dystocie et surtout à un risque de dissémination, des implantations tumorales sur les cicatrices d'épisiotomie ayant été décrites avec un pronostic très défavorable. La césarienne peut être combinée au temps chirurgical carcinologique dans le même geste.
Étape 5 · Traitement définitif
Après une césarienne à 34 semaines : nouveau-né en bonne santé. Le bilan post-partum retrouve une tumeur résiduelle de 18 mm sans atteinte paramétriale, mais l'analyse des ganglions prélevés lors de la césarienne montre un ganglion pelvien envahi.

Q5. Quel traitement définitif proposez-vous ?

L'atteinte ganglionnaire fait basculer en stade IIIC selon FIGO 2018 et impose une radiochimiothérapie concomitante suivie de curiethérapie, qui offre les meilleures chances de guérison. Toute stratégie conservatrice est exclue dans ce contexte. La question de la fertilité ultérieure ne peut malheureusement plus se poser, ce qui doit être expliqué avec soin à une patiente qui vient d'accoucher.
Étape 6 · Accompagnement
Avant le traitement : la patiente de 29 ans, jeune mère, va recevoir une irradiation pelvienne.

Q6. Quelles mesures d'accompagnement organisez-vous ?

Chez une femme de 29 ans, l'irradiation pelvienne entraîne une ménopause définitive et une stérilité : l'information doit être explicite, un traitement hormonal substitutif prévu, et une transposition ovarienne ou une préservation de tissu ovarien discutée si le calendrier thérapeutique le permet. S'y ajoutent la prévention de la sténose vaginale par dilatateurs, un accompagnement psychologique et une aide concrète pour la garde du nourrisson pendant les semaines de traitement — dimension trop souvent négligée.

Synthèse du cas 5

Cancer du col et grossesse : IRM sans gadolinium, décision multidisciplinaire et partagée. Chimiothérapie au platine possible aux 2^e et 3^e trimestres, jamais au 1^er, avec arrêt 3 semaines avant l'accouchement. Césarienne obligatoire (risque hémorragique et de dissémination sur épisiotomie). L'atteinte ganglionnaire (stade IIIC) impose la radiochimiothérapie et exclut la conservation. Anticiper la ménopause radio-induite, la sténose vaginale et l'accompagnement social.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

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Quels génotypes HPV sont responsables d'environ 70 % des cancers du col ?cliquer

HPV 16 et HPV 18 (oncoprotéines E6 → dégradation de p53, E7 → inactivation de RB).

Quelle nouveauté majeure la FIGO 2018 introduit-elle ?cliquer

L'intégration de l'imagerie et du statut ganglionnaire : stade IIIC dès qu'un ganglion est atteint (IIIC1 pelvien, IIIC2 lombo-aortique).

Traitement de référence du cancer du col localement avancé ?cliquer

Radiochimiothérapie concomitante (cisplatine radiosensibilisant) + curiethérapie ; pembrolizumab en plus si haut risque (KEYNOTE-A18).

Rôle du bévacizumab dans le cancer du col métastatique ?cliquer

GOG-240 : l'ajout du bévacizumab à la chimiothérapie de 1re ligne améliore la survie globale ; on y associe le pembrolizumab si PD-L1 CPS ≥ 1 (KEYNOTE-826).

📚 Références & essais fondateurs ▾

GOG-240 — Tewari KS, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 2014. PMID 24552320
KEYNOTE-826 — Colombo N, et al. Pembrolizumab pour le cancer du col persistant, récurrent ou métastatique. N Engl J Med 2021. PMID 34534429
KEYNOTE-A18 — Lorusso D, et al. Pembrolizumab + radiochimiothérapie, col localement avancé à haut risque (survie globale). Lancet 2024. PMID 39288779
innovaTV 204 — Coleman RL, et al. Tisotumab védotine, col récidivant/métastatique prétraité. Lancet Oncol 2021. PMID 33845034
Lei J, et al. Vaccination HPV et risque de cancer invasif du col (cohorte suédoise). N Engl J Med 2020. PMID 32997908
SHAPE / GCIG CX.5 — Plante M, et al. Hystérectomie simple vs radicale dans le cancer du col à bas risque. N Engl J Med 2024. PMID 38416430
Bhatla N, et al. Révision de la stadification FIGO 2018 du cancer du col utérin. Int J Gynaecol Obstet 2019. PMID 30656645
Référentiels ESMO et NCCN Cervical Cancer (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

Cancer du col utérin

📊 Épidémiologie & prévention ▾

Facteurs de risque

Prévention primaire et secondaire

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Démarche diagnostique

📐 Stadification FIGO 2018 & TNM ▾

💊 Prise en charge par stade ▾

Stades précoces (IA–IB2, IIA1)

Localement avancé (IB3, II–IVA)

Métastatique / récidive

💉 Doses & protocoles ▾

Chimiothérapie & thérapies systémiques

Radiothérapie externe & curiethérapie

⭐ Points clés à retenir ▾

❓ QCM — 10 questions ▾

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Synthèse du cas 1

Synthèse du cas 2

Synthèse du cas 3

Synthèse du cas 4

Synthèse du cas 5

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📚 Références & essais fondateurs ▾