📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Tumeurs rares mais d'incidence et de prévalence en augmentation (meilleure détection). Localisations les plus fréquentes : tube digestif (grêle, pancréas, appendice, rectum) et poumon (tumeurs carcinoïdes bronchiques). Le pronostic dépend surtout de la différenciation, du grade et de l'extension.

Facteurs de risque / contexte

Syndromes héréditaires : NEM1 (tumeurs neuroendocrines pancréatiques, hyperparathyroïdie, adénome hypophysaire), von Hippel-Lindau, neurofibromatose de type 1, complexe de la sclérose tubéreuse.
La plupart des cas sont toutefois sporadiques.

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Devant une tumeur neuroendocrine pancréatique, surtout multiple ou chez un sujet jeune, évoquer une NEM1 et rechercher les atteintes associées (parathyroïdes, hypophyse).

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Distinction fondamentale entre tumeurs bien différenciées (TNE), gradées selon l'index de prolifération Ki-67 et l'index mitotique, et carcinomes neuroendocrines (CNE) peu différenciés, de haut grade et de comportement très agressif.

Catégorie	Ki-67	Comportement
TNE G1	< 3 %	Bien différenciée, indolente
TNE G2	3–20 %	Bien différenciée, intermédiaire
TNE G3	> 20 %	Bien différenciée mais prolifération élevée
CNE (peu différencié)	> 20 % (souvent très élevé)	Peu différencié, agressif (petites/grandes cellules)

Certaines TNE sont fonctionnelles (sécrétantes) : syndrome carcinoïde (sérotonine → flush, diarrhée, atteinte cardiaque droite), gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison), insulinome (hypoglycémies), glucagonome, VIPome. La plupart des TNE expriment les récepteurs de la somatostatine (SSTR), base de l'imagerie et du traitement.

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La différenciation prime sur le seul Ki-67 : une TNE G3 bien différenciée n'a ni le même pronostic ni la même stratégie qu'un carcinome neuroendocrine peu différencié, traité comme un carcinome à petites cellules (platine-étoposide).

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Présentation variable : découverte fortuite, symptômes liés à la masse/métastases, ou syndrome fonctionnel de sécrétion. Le syndrome carcinoïde (flush, diarrhée) apparaît surtout en cas de métastases hépatiques (TNE du grêle).

Bilan biologique et imagerie

Marqueurs : chromogranine A (marqueur général), sérotonine / 5-HIAA urinaire (carcinoïde), dosages hormonaux spécifiques (gastrine, insuline/peptide C…).
Imagerie morphologique : TDM/IRM.
Imagerie des récepteurs de la somatostatine : TEP au 68Ga-DOTATOC / DOTATATE (haute sensibilité, sélectionne les candidats à la PRRT). La TEP-FDG est utile pour les tumeurs de haut grade.

📐 Bilan & stadification ▾

Stadification TNM spécifique de l'organe d'origine (grêle, pancréas, poumon…), combinée au grade (Ki-67) et à la différenciation, qui restent les déterminants pronostiques majeurs.

Paramètre	Rôle
Différenciation	TNE bien différenciée vs CNE peu différencié — oriente toute la stratégie
Grade (Ki-67)	G1 / G2 / G3 — pronostic et choix thérapeutique
Site primitif	TNM propre à chaque organe
Extension	Métastases (foie surtout) ; expression des SSTR en imagerie

💊 Prise en charge ▾

Chirurgie

Exérèse curative chaque fois que possible pour les formes localisées ; la chirurgie de la tumeur primitive et des métastases (hépatiques) peut être discutée dans les formes métastatiques bien différenciées.

Traitement médical des TNE bien différenciées

Analogues de la somatostatine : octréotide LAR 30 mg IM toutes les 4 semaines (essai PROMID dans les TNE du grêle) ou lanréotide autogel 120 mg en injection sous-cutanée profonde toutes les 4 semaines (essai CLARINET dans les TNE entéro-pancréatiques) : contrôle des symptômes sécrétoires et effet antitumoral. En cas de symptômes non contrôlés, ajout d'octréotide sous-cutané d'action immédiate 100 à 200 µg × 3/j en interdose.
Évérolimus (inhibiteur de mTOR) : 10 mg/j per os en continu — TNE pancréatiques et non pancréatiques progressives (essais RADIANT-3, RADIANT-4).
Sunitinib (anti-angiogénique) : 37,5 mg/j per os en continu — TNE pancréatiques bien différenciées progressives.
Radiothérapie interne vectorisée (PRRT) par 177Lu-DOTATATE 7,4 GBq (200 mCi) en perfusion IV toutes les 8 semaines, 4 administrations (activité cumulée 29,6 GBq), sous perfusion d'acides aminés néphroprotectrice : TNE du grêle et gastro-entéro-pancréatiques exprimant les SSTR et progressant sous analogues (essai NETTER-1).
Chimiothérapie des TNE pancréatiques progressives ou de forte masse tumorale : capécitabine 750 mg/m² × 2/j de J1 à J14 + témozolomide 200 mg/m²/j de J10 à J14, toutes les 4 semaines (protocole CAPTEM), ou streptozotocine-5-FU.

Carcinomes neuroendocrines peu différenciés

Traités comme les carcinomes à petites cellules : chimiothérapie platine-étoposide en 1^re ligne — cisplatine 75 à 80 mg/m² à J1 (ou carboplatine AUC 5) + étoposide 100 mg/m²/j de J1 à J3, toutes les 3 semaines, 4 à 6 cycles. En 2^e ligne : FOLFIRI ou topotécan.

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Chez une TNE bien différenciée métastatique exprimant les SSTR et progressant sous analogues, la PRRT au 177Lu-DOTATATE (NETTER-1) est une option majeure ; l'imagerie 68Ga-DOTA sélectionne les candidats.

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/ENETS/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, glycémie, toxicités) et les interactions avant toute application clinique. La radiothérapie interne vectorisée relève de la médecine nucléaire et de la radioprotection.

Analogues de la somatostatine

Indication	Molécule	Dose	Voie / rythme	Essai · précisions
TNE du grêle bien différenciée	Octréotide LAR	30 mg	IM profonde, toutes les 4 sem	PROMID · effet antitumoral démontré
TNE entéro-pancréatique G1-G2	Lanréotide autogel	120 mg	sous-cutanée profonde, toutes les 4 sem	CLARINET
Symptômes non contrôlés (interdose)	Octréotide immédiat	100 à 200 µg × 3/j	sous-cutanée	Ou raccourcissement de l'intervalle / augmentation de dose
Crise carcinoïde (prévention et traitement)	Octréotide IV	50 à 100 µg/h	IV continu (bolus initial de 100 à 500 µg)	Avant tout geste invasif chez un patient carcinoïde
Diarrhée carcinoïde réfractaire	Télotristat	250 mg × 3/j	per os, avec les repas	TELESTAR · inhibiteur de la tryptophane hydroxylase

Tolérance généralement bonne : douleurs au point d'injection, ballonnement, diarrhée ou stéatorrhée par insuffisance pancréatique exocrine (justifiant parfois des extraits pancréatiques), et surtout lithiase biliaire — fréquente et souvent asymptomatique, dont il faut connaître le risque avant une chirurgie abdominale (une cholécystectomie est volontiers réalisée dans le même temps opératoire). Surveiller également la glycémie, les analogues modifiant la sécrétion d'insuline et de glucagon. Point capital de sécurité : chez tout patient porteur d'un syndrome carcinoïde, une prophylaxie par octréotide IV doit encadrer tout geste invasif (chirurgie, embolisation, anesthésie), sous peine de déclencher une crise carcinoïde avec collapsus et bronchospasme.

Thérapies ciblées et chimiothérapie

Situation	Molécule	Dose	Voie / rythme	Essai · précisions
TNE bien différenciées progressives
TNE pancréatiques et non pancréatiques	Évérolimus	10 mg/j	per os, en continu	RADIANT-3 et RADIANT-4
TNE pancréatiques	Sunitinib	37,5 mg/j	per os, en continu	Essai de Raymond · schéma continu, non intermittent
CAPTEM — TNE pancréatiques (forte masse ou progression)
CAPTEM	Capécitabine	750 mg/m² × 2/j	per os, J1 à J14	cycles de 4 semaines
CAPTEM	Témozolomide	200 mg/m²/j	per os, J10 à J14	taux de réponse élevé dans le pancréas
Alternative historique	Streptozotocine + 5-FU	500 mg/m²/j × 5 + 400 mg/m²/j × 5	IV, toutes les 6 sem	néphrotoxicité de la streptozotocine
Carcinomes neuroendocrines peu différenciés
1^re ligne	Cisplatine (ou carboplatine)	75 à 80 mg/m² (ou AUC 5)	IV, J1 toutes les 3 sem	4 à 6 cycles
1^re ligne	Étoposide	100 mg/m²/j	IV, J1 à J3	comme un carcinome à petites cellules
2^e ligne	FOLFIRI ou topotécan	irinotécan 180 mg/m² ou topotécan 1,5 mg/m²/j × 5	IV, toutes les 2 ou 3 sem	selon l'état général

L'évérolimus expose à une stomatite (fréquente et invalidante, prévenue par des bains de bouche sans alcool et parfois des corticoïdes topiques), à une hyperglycémie et à une dyslipidémie imposant une surveillance métabolique, et surtout à une pneumopathie interstitielle non infectieuse — toute dyspnée ou toux sèche impose un scanner et une suspension. Réductions de dose : 5 mg/j puis 5 mg un jour sur deux. Le sunitinib se prescrit ici en schéma continu à 37,5 mg/j, et non selon le rythme intermittent 4 semaines sur 6 du carcinome rénal ; surveiller la pression artérielle, la TSH, la fonction cardiaque et le syndrome main-pied. Le CAPTEM est bien toléré mais expose à la myélotoxicité et au syndrome main-pied ; vérifier l'absence de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase avant toute fluoropyrimidine.

Radiothérapie interne vectorisée (PRRT) et traitements locorégionaux

Traitement	Dose / activité	Rythme	Précisions
177Lu-DOTATATE (Lutathera)	7,4 GBq (200 mCi)	IV, toutes les 8 semaines, 4 administrations (cumul 29,6 GBq)	NETTER-1 · prérequis : fixation intense en TEP 68Ga-DOTA, DFG > 40-50 mL/min, réserve médullaire suffisante
Perfusion d'acides aminés (néphroprotection)	Lysine-arginine	IV, débutée 30 min avant et poursuivie 4 h après	Réduit la réabsorption tubulaire du radiopeptide — indispensable
Embolisation ou chimioembolisation hépatique	—	Séances itératives, par territoire	Métastases hépatiques dominantes ; prophylaxie par octréotide IV obligatoire
Radiofréquence ou micro-ondes	—	Séance unique par lésion	Lésions hépatiques < 3 cm, en complément de la chirurgie

Les organes critiques de la PRRT sont le rein (dose absorbée cumulée à limiter à environ 23 Gy, d'où la perfusion d'acides aminés et la surveillance prolongée de la créatinine) et la moelle osseuse (dose limitée à environ 2 Gy ; cytopénies habituellement modérées et réversibles, mais risque tardif de syndrome myélodysplasique ou de leucémie chez environ 2 % des patients, à mentionner lors de l'information). Autres effets : nausées liées à la perfusion d'acides aminés, asthénie, exacerbation transitoire du syndrome hormonal après la première injection — d'où la nécessité d'une couverture par analogue de la somatostatine, l'injection retard étant décalée d'au moins 4 semaines avant chaque cure pour ne pas saturer les récepteurs. Contraception recommandée.

Radiothérapie externe

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Métastase osseuse douloureuse	8 Gy ou 20 à 30 Gy	1 fraction ou 5 à 10 fractions	Visée antalgique
Oligométastase (foie, poumon, os)	45 à 54 Gy	3 à 5 fractions (stéréotaxie)	Alternative à la chirurgie ou à l'ablation percutanée
Compression médullaire	20 à 30 Gy	5 à 10 fractions	Urgence : corticoïdes et avis neurochirurgical d'abord
Métastase cérébrale	20 à 24 Gy	1 fraction (stéréotaxie)	Rare, surtout dans les carcinomes peu différenciés
Carcinome neuroendocrine peu différencié localisé	60 à 66 Gy	30 à 33 fractions	Radiochimiothérapie concomitante, sur le modèle du carcinome à petites cellules

Contraintes principales aux organes à risque, selon le volume traité : moelle épinière D_max < 45 Gy en fractionnement classique (< 18 Gy en 3 fractions de stéréotaxie), reins D_moyenne < 15 à 18 Gy et V_12Gy < 55 % du volume rénal total — contrainte particulièrement importante ici, car ces patients reçoivent souvent une PRRT néphrotoxique dont il faut préserver la faisabilité —, foie sain D_moyenne < 28 à 30 Gy avec au moins 700 mL de foie recevant moins de 15 Gy, grêle D_max < 50 Gy, poumons V20 < 30 % et D_moyenne < 20 Gy, œsophage D_moyenne < 34 Gy. Deux précautions propres aux TNE : encadrer tout geste par une prophylaxie par octréotide chez un patient carcinoïde, et rechercher une cardiopathie carcinoïde (échocardiographie) avant toute anesthésie, l'atteinte valvulaire droite modifiant la gestion hémodynamique.

⭐ Points clés à retenir ▾

Distinguer TNE bien différenciées (grade Ki-67 G1/G2/G3) des carcinomes neuroendocrines peu différenciés (agressifs, chimio platine-étoposide).
Le syndrome carcinoïde traduit une sécrétion de sérotonine, souvent avec métastases hépatiques.
Chromogranine A comme marqueur général ; TEP au 68Ga-DOTATOC/DOTATATE pour l'imagerie des récepteurs.
Analogues de la somatostatine (PROMID, CLARINET) : contrôle symptomatique et antitumoral.
Évérolimus (RADIANT), sunitinib (pancréas), PRRT 177Lu-DOTATATE (NETTER-1) pour les formes progressives.

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Quel examen d'imagerie fonctionnelle sélectionne le mieux les candidats à la radiothérapie interne vectorisée (PRRT) ?

La TEP au 68Ga-DOTA marque l'expression des récepteurs de la somatostatine, prérequis à la PRRT par 177Lu-DOTATATE. La TEP-FDG cible plutôt les tumeurs de haut grade.

Q2. Quelle classe thérapeutique contrôle à la fois les symptômes sécrétoires et la croissance tumorale des TNE bien différenciées ?

Les analogues de la somatostatine ont un effet antisécrétoire et antitumoral démontré (PROMID, CLARINET).

Q3. Comment traite-t-on en 1^re ligne un carcinome neuroendocrine peu différencié métastatique ?

Les carcinomes neuroendocrines peu différenciés se traitent comme les carcinomes à petites cellules : chimiothérapie platine-étoposide.

Q4. Quelles sont les posologies des analogues de la somatostatine dans les essais PROMID et CLARINET ?

Les deux essais fondateurs ont utilisé les formes retard aux doses maximales : octréotide LAR 30 mg en intramusculaire pour PROMID, dans les TNE du grêle, et lanréotide autogel 120 mg en sous-cutané profond pour CLARINET, dans les TNE entéro-pancréatiques — l'un et l'autre toutes les 4 semaines. L'octréotide d'action immédiate à 100-200 µg × 3/j en sous-cutané existe bien, mais comme interdose pour contrôler des symptômes résiduels, non comme traitement de fond antitumoral. Ces analogues ne s'administrent jamais par voie intraveineuse en dehors de la situation particulière de la crise carcinoïde.

Q5. Quels sont les prérequis avant d'administrer une PRRT au 177Lu-DOTATATE ?

La PRRT repose sur un principe de ciblage : le radiopeptide se fixe aux récepteurs de la somatostatine, ce qui suppose une expression forte et homogène documentée par la TEP au 68Ga-DOTA. Les deux organes limitants étant le rein et la moelle, une fonction rénale préservée et une réserve hématologique suffisante sont requises, et la perfusion d'acides aminés — qui réduit la réabsorption tubulaire du radiopeptide — est indispensable à chaque cure. Une TEP-FDG intense sans fixation des analogues traduit au contraire une dédifférenciation et une mauvaise candidature. Les analogues ne sont pas arrêtés mais simplement décalés (au moins 4 semaines avant chaque cure pour l'injection retard), afin de ne pas saturer les récepteurs.

Q6. Un patient porteur d'une TNE du grêle métastatique avec syndrome carcinoïde doit être opéré. Quelle précaution est indispensable ?

La crise carcinoïde est une complication redoutable, déclenchée par la libération massive de médiateurs lors d'une manipulation tumorale, d'une anesthésie ou d'une embolisation : elle associe flush intense, collapsus, bronchospasme et troubles du rythme. Sa prévention repose sur une perfusion d'octréotide intraveineux débutée avant le geste et poursuivie en per et postopératoire — arrêter les analogues serait exactement l'inverse de ce qu'il faut faire. La deuxième précaution est l'échocardiographie : l'atteinte valvulaire droite du syndrome carcinoïde (insuffisance tricuspide, atteinte pulmonaire) modifie la gestion hémodynamique et le pronostic. La corticothérapie n'a pas de rôle préventif ici.

Q7. Quelle toxicité de l'évérolimus doit être évoquée devant une toux sèche et une dyspnée ?

La pneumopathie interstitielle est une toxicité de classe des inhibiteurs de mTOR, qu'il faut connaître car elle est potentiellement grave et souvent d'installation insidieuse : toute toux sèche ou dyspnée nouvelle sous évérolimus impose un scanner thoracique et l'élimination d'une cause infectieuse. La conduite dépend de la sévérité — surveillance simple si asymptomatique, suspension et corticoïdes si symptomatique, arrêt définitif dans les formes sévères. Les autres toxicités marquantes de l'évérolimus sont la stomatite, très fréquente et invalidante, l'hyperglycémie et la dyslipidémie. L'embolie pulmonaire reste un différentiel à écarter, mais elle ne donne pas ce tableau progressif ; la crise carcinoïde est brutale et associe flush et collapsus.

Q8. Quelle est la particularité du schéma d'administration du sunitinib dans les TNE pancréatiques ?

C'est un piège classique de prescription : le sunitinib s'utilise dans les TNE pancréatiques à 37,5 mg par jour en continu, alors que le schéma validé dans le carcinome rénal est de 50 mg par jour quatre semaines sur six. Confondre les deux exposerait soit à un sous-dosage, soit à une toxicité inutile. La surveillance porte sur la pression artérielle, la fonction thyroïdienne (hypothyroïdie fréquente), la fonction cardiaque, le syndrome main-pied et la numération. Les réductions de dose se font par paliers de 25 mg/j.

Q9. Devant une TNE pancréatique chez un homme de 28 ans, avec plusieurs lésions pancréatiques et une hypercalcémie, quel diagnostic évoquez-vous ?

Deux éléments doivent alerter : la multiplicité des lésions pancréatiques et l'âge jeune, auxquels s'ajoute ici une hypercalcémie très évocatrice. C'est la triade classique de la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 : hyperparathyroïdie primaire — souvent la première manifestation —, tumeurs neuroendocrines duodéno-pancréatiques et adénome hypophysaire. La conduite associe bilan phosphocalcique avec PTH, IRM hypophysaire, test génétique et dépistage familial. La NEM2 associe carcinome médullaire de la thyroïde, phéochromocytome et hyperparathyroïdie, sans TNE pancréatique. Conclure au caractère sporadique serait manquer un diagnostic aux conséquences familiales majeures.

Q10. Pourquoi une TNE G3 bien différenciée ne se traite-t-elle pas comme un carcinome neuroendocrine peu différencié, malgré un Ki-67 supérieur à 20 % dans les deux cas ?

C'est le point le plus discriminant de la classification des tumeurs neuroendocrines : un même Ki-67 élevé recouvre deux maladies distinctes. La TNE G3 bien différenciée garde l'architecture, le profil immunohistochimique et l'expression des récepteurs de la somatostatine d'une tumeur neuroendocrine : elle est donc accessible aux analogues, à la PRRT et aux chimiothérapies de type CAPTEM, et son pronostic est intermédiaire. Le carcinome neuroendocrine peu différencié, à petites ou à grandes cellules, est une maladie biologiquement différente, très proliférante, chimiosensible au platine-étoposide mais de pronostic sombre. C'est la morphologie, non le seul chiffre de Ki-67, qui commande la stratégie.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Syndrome carcinoïde révélant une TNE du grêle

Femme de 58 ans, adressée pour une diarrhée chronique évoluant depuis deux ans, étiquetée « syndrome de l'intestin irritable ». Elle décrit 6 à 8 selles liquides par jour, impérieuses, et des bouffées vasomotrices du visage et du décolleté, déclenchées par les repas et l'alcool. À l'examen : télangiectasies faciales, souffle systolique xiphoïdien. Le scanner montre une masse mésentérique rétractile de 3 cm et six lésions hépatiques.

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Étape 1 · Orientation
Q1. Quel diagnostic évoquez-vous et quels examens demandez-vous ?

L'association diarrhée motrice, flushes déclenchés par les repas et l'alcool, télangiectasies et souffle cardiaque droit, avec une masse mésentérique rétractile et des métastases hépatiques, dessine un syndrome carcinoïde complet — le retard diagnostique de deux ans sous l'étiquette « intestin irritable » en est d'ailleurs typique. Le bilan associe le dosage du 5-HIAA urinaire, métabolite de la sérotonine, la chromogranine A, une imagerie des récepteurs par TEP au 68Ga-DOTA — plus sensible que l'imagerie morphologique et qui sélectionnera les candidats à la PRRT — et une preuve histologique. L'échocardiographie est indispensable devant ce souffle : la cardiopathie carcinoïde conditionne le pronostic et la gestion péri-opératoire.
Étape 2 · Résultats
Résultats : 5-HIAA urinaire à 8 fois la normale, chromogranine A élevée. Biopsie hépatique : tumeur neuroendocrine bien différenciée, Ki-67 à 4 % (G2), positive pour la chromogranine et la synaptophysine, CDX2 positif (origine grêlique). TEP au 68Ga-DOTA : fixation intense de la masse mésentérique et des six lésions hépatiques, sans autre site. Échocardiographie : insuffisance tricuspide modérée avec épaississement valvulaire.

Q2. Quel traitement de première intention proposez-vous ?

Devant une TNE du grêle bien différenciée G2, exprimant fortement les récepteurs de la somatostatine et associée à un syndrome sécrétoire, l'analogue de la somatostatine est le traitement de première intention : il répond aux deux objectifs simultanément, contrôle des flushes et de la diarrhée d'une part, freinage de la croissance tumorale d'autre part, avec une tolérance excellente. C'est le double bénéfice démontré par PROMID et CLARINET. La PRRT et l'évérolimus se positionnent en cas de progression sous analogues, non en première ligne. Le platine-étoposide est réservé aux carcinomes peu différenciés — l'appliquer ici à une tumeur G2 bien différenciée serait une erreur de stratégie.
Étape 3 · Chirurgie et prévention de la crise
Six mois plus tard : les symptômes sont bien contrôlés, mais la patiente présente des douleurs abdominales postprandiales avec un syndrome subocclusif lié à la fibrose mésentérique rétractile. Une chirurgie de résection grêlique avec curage mésentérique est décidée.

Q3. Quelle précaution péri-opératoire est impérative ?

C'est le point de sécurité central du syndrome carcinoïde. La manipulation chirurgicale de la tumeur peut libérer massivement les médiateurs vasoactifs et déclencher une crise carcinoïde — flush majeur, collapsus réfractaire aux amines, bronchospasme, troubles du rythme — dont la mortalité est réelle. La prophylaxie repose sur une perfusion continue d'octréotide intraveineux débutée avant l'induction et poursuivie après le geste. Arrêter l'analogue serait exactement contre-indiqué. L'anesthésiste doit par ailleurs être informé de l'insuffisance tricuspide, qui modifie la gestion du remplissage et de la précharge. La chirurgie du primitif grêlique garde tout son intérêt même en situation métastatique, pour prévenir occlusion et ischémie mésentérique.
Étape 4 · Progression
Deux ans après la chirurgie : sous octréotide LAR 30 mg, réapparition d'une diarrhée à 5 selles par jour et progression des lésions hépatiques, désormais au nombre de dix, avec ascension du 5-HIAA. La TEP au 68Ga-DOTA montre toujours une fixation intense. Fonction rénale normale, numération normale.

Q4. Quelle option privilégiez-vous ?

La situation reproduit point par point les critères d'inclusion de NETTER-1 : TNE du grêle bien différenciée, progressive sous analogue de la somatostatine, fortement fixante en TEP au 68Ga-DOTA, avec des fonctions rénale et médullaire préservées. La PRRT au 177Lu-DOTATATE y a démontré un bénéfice majeur en survie sans progression, avec un contrôle symptomatique associé. L'augmentation de dose des analogues peut aider sur les symptômes mais n'a pas d'effet antitumoral démontré au-delà des doses standard. Le platine-étoposide ne concerne pas les tumeurs bien différenciées, et la surveillance serait inappropriée devant une progression symptomatique.
Étape 5 · Toxicité de la PRRT
Après la 3^e cure de 177Lu-DOTATATE : réponse partielle avec régression hépatique et normalisation du transit. Mais la numération montre des plaquettes à 78 G/L et des leucocytes à 2,4 G/L. La créatinine est stable.

Q5. Quelle est votre conduite ?

La moelle est l'un des deux organes limitants de la PRRT, avec le rein : des cytopénies modérées sont fréquentes, habituellement réversibles, et se gèrent par un simple report de la cure suivante jusqu'à récupération. Deux éléments de surveillance méritent d'être connus : la fonction rénale doit être suivie au long cours, la néphrotoxicité pouvant être retardée de plusieurs mois à années malgré la protection par acides aminés ; et le risque tardif de syndrome myélodysplasique ou de leucémie, autour de 2 %, fait partie de l'information à délivrer. Un arrêt définitif priverait la patiente de la dernière cure d'un traitement efficace, et il n'y a évidemment aucune place pour une escalade de dose.
Étape 6 · Cardiopathie carcinoïde
Un an après la PRRT : la maladie est stable, mais la patiente présente une dyspnée d'effort croissante, des œdèmes des membres inférieurs et une turgescence jugulaire. L'échocardiographie montre une insuffisance tricuspide devenue sévère avec dilatation du ventricule droit et atteinte de la valve pulmonaire.

Q6. Quelle prise en charge proposez-vous ?

La cardiopathie carcinoïde résulte de l'action fibrosante de la sérotonine sur l'endocarde droit — le poumon inactivant les médiateurs, les valves gauches sont habituellement épargnées. C'est un point capital de pronostic : lorsqu'elle est évoluée, elle devient souvent la cause de décès avant la progression tumorale, ce qui justifie d'envisager un remplacement valvulaire chez un patient dont la maladie oncologique est contrôlée. La décision se prend en concertation avec des équipes expertes, avec une couverture par octréotide intraveineux pendant la chirurgie. Les analogues ne sont pas responsables de l'atteinte valvulaire : ils la préviennent au contraire en réduisant la sécrétion de sérotonine, et doivent donc être poursuivis.

Synthèse du cas 1

Diarrhée motrice + flushes déclenchés par repas et alcool = syndrome carcinoïde, souvent diagnostiqué avec retard : 5-HIAA urinaire, chromogranine A, TEP au 68Ga-DOTA, biopsie et échocardiographie. Première intention d'une TNE grêlique bien différenciée SSTR-positive : analogue de la somatostatine, qui traite à la fois symptômes et tumeur (PROMID, CLARINET). Tout geste invasif exige une prophylaxie par octréotide IV pour prévenir la crise carcinoïde. À la progression sous analogue avec forte fixation : PRRT au 177Lu-DOTATATE (NETTER-1), dont les organes limitants sont le rein et la moelle. Enfin, la cardiopathie carcinoïde droite peut devenir le facteur pronostique dominant et justifier un remplacement valvulaire.

Cas 2

Insulinome et néoplasie endocrinienne multiple de type 1

Homme de 27 ans, adressé pour des malaises matinaux répétés avec sueurs, tremblements, troubles de la concentration et deux épisodes de perte de connaissance, tous résolutifs après une prise alimentaire. Il a pris 9 kg en un an en fractionnant ses repas. Sa mère a été opérée d'une hyperparathyroïdie et son oncle maternel d'un « adénome de l'hypophyse ».

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Étape 1 · Prouver l'hypoglycémie organique
Q1. Quel examen affirme le diagnostic d'insulinome ?

Le diagnostic repose sur la démonstration d'un hyperinsulinisme endogène inapproprié : lors d'une épreuve de jeûne surveillée, on documente simultanément une hypoglycémie et une insulinémie ainsi qu'un peptide C non freinés — alors qu'ils devraient l'être. Le dosage du peptide C et la recherche de sulfamides hypoglycémiants sont indispensables pour écarter une hypoglycémie factice : une injection d'insuline exogène s'accompagnerait d'un peptide C bas. Une glycémie isolée ne prouve rien, l'hyperglycémie provoquée n'a pas d'intérêt ici, et la chromogranine A est un marqueur général sans valeur diagnostique dans cette situation.
Étape 2 · Contexte familial
Résultats : l'épreuve de jeûne confirme un hyperinsulinisme endogène. L'échoendoscopie et l'IRM pancréatique retrouvent trois lésions pancréatiques de 9, 14 et 22 mm. La calcémie est à 2,78 mmol/L avec une PTH inadaptée élevée.

Q2. Quel diagnostic syndromique portez-vous ?

Tous les éléments de la NEM1 sont réunis : atteinte pancréatique multiple chez un sujet de 27 ans, hyperparathyroïdie primaire — qui en est la manifestation la plus fréquente et souvent la première —, et agrégation familiale associant hyperparathyroïdie et adénome hypophysaire. Il reste à explorer l'hypophyse par IRM et à confirmer par le test génétique du gène MEN1, ce qui ouvrira le dépistage des apparentés. La multiplicité des lésions n'est pas un détail : elle change radicalement la stratégie chirurgicale, puisqu'on ne peut pas espérer traiter la maladie par une simple énucléation. La NEM2A associe carcinome médullaire et phéochromocytome, et le von Hippel-Lindau comporte des TNE pancréatiques mais surtout des hémangioblastomes et des carcinomes rénaux.
Étape 3 · Stratégie chirurgicale
Bilan complet : IRM hypophysaire montrant un microadénome de 5 mm non sécrétant. Test génétique : mutation germinale du gène MEN1 confirmée. La TEP au 68Ga-DOTA localise les trois lésions pancréatiques, sans métastase. L'hypercalcémie est symptomatique (lithiase rénale).

Q3. Comment ordonnez-vous la prise en charge ?

La philosophie chirurgicale dans la NEM1 est la conservation : la maladie est diffuse et récidivante, de nouvelles lésions apparaîtront au cours de la vie, et une pancréatectomie totale condamnerait un homme de 27 ans à un diabète insulinodépendant et à une insuffisance pancréatique exocrine définitives. On privilégie donc les énucléations et les résections limitées, ciblées sur la lésion responsable du syndrome fonctionnel, en surveillant les petites lésions non sécrétantes — un seuil autour de 20 mm est habituellement retenu pour poser l'indication opératoire d'une lésion non fonctionnelle. L'hyperparathyroïdie symptomatique se traite en parallèle. Un analogue seul ne guérirait pas les hypoglycémies, et la chimiothérapie n'a pas de place en situation localisée résécable.
Étape 4 · Suivi et nouvelle lésion
Six ans plus tard : les hypoglycémies ont disparu après énucléation de la lésion caudale. La surveillance annuelle par IRM découvre une nouvelle lésion céphalique de 24 mm, non fonctionnelle, fixant en TEP au 68Ga-DOTA, sans métastase.

Q4. Quelle attitude adoptez-vous ?

Les TNE pancréatiques non fonctionnelles de la NEM1 illustrent bien l'arbitrage entre risque tumoral et morbidité chirurgicale : en dessous de 20 mm, le risque métastatique est faible et la surveillance est licite ; au-delà, il augmente nettement et la résection est recommandée. Cette lésion de 24 mm relève donc de la chirurgie, en gardant la même exigence de préservation parenchymateuse — d'autant que d'autres lésions apparaîtront au cours de la vie et que le capital pancréatique doit être ménagé. La PRRT est réservée aux formes métastatiques ou non résécables, et une pancréatectomie totale préventive serait disproportionnée chez un patient de 33 ans.
Étape 5 · Évolution métastatique
À 40 ans : apparition de quatre métastases hépatiques biopsiées — TNE bien différenciée, Ki-67 à 9 % (G2) —, en progression sur deux imageries à six mois d'intervalle. Le patient est asymptomatique, OMS 0. La TEP au 68Ga-DOTA montre une fixation intense.

Q5. Quelles options thérapeutiques envisagez-vous ?

Une TNE pancréatique bien différenciée G2 métastatique et progressive dispose d'un arsenal thérapeutique inhabituellement riche, qu'il faut savoir séquencer. On commence par l'analogue de la somatostatine, validé par CLARINET dans les TNE entéro-pancréatiques y compris non fonctionnelles. Viennent ensuite, selon l'évolution, la cinétique et le volume tumoral, l'évérolimus (RADIANT-3), le sunitinib en schéma continu à 37,5 mg/j — attention à ne pas transposer le schéma intermittent du rein —, le CAPTEM particulièrement efficace dans le pancréas, et la PRRT. Les traitements locorégionaux hépatiques (embolisation, radiofréquence, chirurgie de réduction) complètent l'ensemble. Le platine-étoposide est réservé aux formes peu différenciées.
Étape 6 · Dépistage familial
Enquête familiale : la fille du patient, 16 ans, est porteuse de la mutation MEN1. Elle est asymptomatique, avec une calcémie normale.

Q6. Quelle prise en charge lui proposez-vous ?

C'est un contraste utile à retenir entre les deux néoplasies endocriniennes multiples. Dans la NEM2, la thyroïdectomie prophylactique est justifiée car le carcinome médullaire est quasi inéluctable et la chirurgie précoce guérit. Dans la NEM1, la maladie touche plusieurs organes de façon diffuse et imprévisible : aucune chirurgie prophylactique n'est possible, et la stratégie repose entièrement sur une surveillance annuelle multi-organes débutée dès l'adolescence — bilan phosphocalcique, dosages hormonaux, imagerie pancréatique et hypophysaire — permettant de détecter et traiter chaque atteinte au moment opportun. Ce suivi à vie doit être coordonné, souvent dans un centre expert, et accompagné d'une information sur la transmission autosomique dominante.

Synthèse du cas 2

Malaises hypoglycémiques avec prise de poids : prouver l'hyperinsulinisme endogène par épreuve de jeûne (insuline et peptide C non freinés, recherche de sulfamides). Lésions pancréatiques multiples chez un sujet jeune + hyperparathyroïdie + histoire familiale = NEM1 : IRM hypophysaire, test génétique MEN1, dépistage familial. Chirurgie conservatrice (énucléations, résections limitées) car la maladie est diffuse et récidivante ; seuil de 20 mm pour opérer une lésion non fonctionnelle. En métastatique bien différencié : analogue puis évérolimus, sunitinib continu 37,5 mg/j, CAPTEM, PRRT et traitements locorégionaux hépatiques. Contrairement à la NEM2, pas de chirurgie prophylactique : surveillance multi-organes annuelle à vie.

Cas 3

Carcinome neuroendocrine peu différencié

Homme de 66 ans, tabagique à 45 paquets-années, adressé pour une altération rapide de l'état général avec perte de 11 kg en deux mois, douleurs abdominales et ictère. Le scanner montre une masse pancréatique céphalique de 5 cm, de multiples métastases hépatiques et des adénopathies rétropéritonéales. Les LDH sont à 3 fois la normale.

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Étape 1 · Diagnostic
Q1. Quel élément anatomopathologique est déterminant sur la biopsie ?

C'est la distinction fondamentale de cette pathologie. Un Ki-67 supérieur à 20 % peut correspondre soit à une TNE G3 bien différenciée, qui garde l'architecture neuroendocrine et l'expression des récepteurs de la somatostatine et relève des analogues, du CAPTEM ou de la PRRT, soit à un carcinome neuroendocrine peu différencié, biologiquement tout autre, très proliférant, à traiter comme un carcinome à petites cellules par platine-étoposide. Seule la morphologie permet de trancher, et de ce choix découle la totalité de la stratégie. PD-L1 n'a pas de valeur décisionnelle établie ici, et la recherche de mutation MEN1 ne se justifie pas dans ce contexte d'âge et de présentation.
Étape 2 · Résultat et bilan fonctionnel
Résultat : carcinome neuroendocrine peu différencié à grandes cellules, Ki-67 à 70 %, synaptophysine positive, avec nécrose extensive. La TEP au 68Ga-DOTA est faiblement fixante alors que la TEP-FDG montre un hypermétabolisme intense de toutes les lésions.

Q2. Comment interprétez-vous cette discordance d'imagerie ?

Les deux imageries fonctionnelles racontent la même histoire biologique de façon complémentaire. La fixation des analogues de la somatostatine témoigne d'un phénotype neuroendocrine différencié ; l'avidité pour le 18F-FDG traduit au contraire une prolifération intense et une dédifférenciation. Le profil « DOTA faible, FDG intense » est celui des tumeurs agressives, et il a une conséquence pratique directe : la PRRT est exclue, faute de cible. Cette dissociation a d'ailleurs une valeur pronostique propre, indépendamment du grade. La chimiothérapie devient le traitement de référence.
Étape 3 · Traitement de première ligne
Situation : patient OMS 2, ictère à 120 µmol/L de bilirubine sur compression biliaire, clairance de la créatinine à 68 mL/min. Il souhaite un traitement actif.

Q3. Quelle est votre conduite ?

Deux décisions s'enchaînent. La première est pratique et prioritaire : l'ictère obstructif doit être drainé avant de débuter une chimiothérapie, car la cholestase contre-indique ou impose de réduire fortement les doses, et expose à l'angiocholite. La seconde est le choix du protocole : le carcinome neuroendocrine peu différencié se traite comme un carcinome à petites cellules, par platine-étoposide, avec un taux de réponse élevé mais souvent transitoire. Les analogues de la somatostatine, le CAPTEM et l'évérolimus appartiennent au registre des tumeurs bien différenciées et seraient inefficaces ici — l'erreur de stratégie la plus fréquente dans cette pathologie.
Étape 4 · Réponse puis rechute
Après 4 cycles : réponse partielle majeure, régression de l'ictère, reprise de 5 kg, OMS 1. Puis, trois mois après la fin des 6 cycles, progression hépatique et péritonéale rapide.

Q4. Quelle deuxième ligne proposez-vous ?

La logique est celle du carcinome à petites cellules : la sensibilité au platine se juge sur l'intervalle libre. Au-delà de six mois, une réintroduction du doublet est raisonnable ; à trois mois, la maladie est considérée comme résistante et il faut changer de mécanisme d'action — FOLFIRI ou topotécan, selon l'état général et les toxicités antérieures. La recherche d'un essai clinique est particulièrement pertinente dans cette maladie rare aux options limitées. La PRRT reste exclue faute de fixation des analogues, et un analogue de la somatostatine n'aurait aucun effet antitumoral sur une tumeur dédifférenciée.
Étape 5 · Complication
Sous FOLFIRI : le patient présente à J8 du deuxième cycle une fièvre à 38,8 °C avec des neutrophiles à 0,3 G/L, une diarrhée profuse et une mucite. La pression artérielle est à 100/58 mmHg.

Q5. Quelle est votre conduite ?

Une neutropénie fébrile avec des neutrophiles à 0,3 G/L, une diarrhée profuse et une tendance hypotensive est une urgence : hospitalisation, prélèvements et antibiothérapie à large spectre dans l'heure, sans attendre les résultats microbiologiques. La diarrhée sous irinotécan majore le risque de translocation bactérienne et de déshydratation, ce qui aggrave le tableau. Pour la suite, il faut à la fois réduire les doses et discuter une prophylaxie par facteurs de croissance granulocytaires — chez un patient dénutri et lourdement traité, la prévention vaut mieux que la gestion d'un nouvel épisode. Une prise en charge ambulatoire serait dangereuse, et reprendre à dose identique reproduirait la complication.
Étape 6 · Situation avancée
Deux mois plus tard : progression malgré la deuxième ligne, OMS 3, ascite carcinomateuse, douleurs abdominales importantes et dénutrition sévère. Le patient et sa famille demandent « s'il y a encore quelque chose à faire ».

Q6. Quelle réponse et quelle prise en charge ?

Chez un patient OMS 3 en progression après deux lignes, une chimiothérapie supplémentaire apporterait presque exclusivement de la toxicité : le dire clairement est un acte de soin, non un abandon. « Encore quelque chose à faire » reçoit alors une réponse concrète : contrôle de la douleur, ponctions d'ascite évacuatrices qui soulagent réellement la tension abdominale et la dyspnée, soutien nutritionnel proportionné, et surtout coordination anticipée avec une équipe de soins palliatifs et discussion du lieu de soins et des souhaits du patient. Espacer les consultations serait une forme d'abandon, et une nutrition parentérale exclusive prolongée en phase terminale n'améliore ni la survie ni le confort.

Synthèse du cas 3

Sur une biopsie neuroendocrine, la différenciation commande la stratégie, pas le seul Ki-67. Un profil « TEP 68Ga-DOTA faible, TEP-FDG intense » signe la dédifférenciation et exclut la PRRT. Le carcinome neuroendocrine peu différencié se traite comme un carcinome à petites cellules : platine-étoposide, après drainage d'un éventuel ictère obstructif. En rechute, l'intervalle libre décide — au-delà de 6 mois, réintroduction du platine possible ; en deçà, FOLFIRI ou topotécan et recherche d'essai. Une neutropénie fébrile est une urgence : antibiothérapie large dans l'heure, puis réduction de dose et prophylaxie par G-CSF. En phase avancée, énoncer honnêtement les limites et proposer une prise en charge palliative active.

Cas 4

Gastrinome et syndrome de Zollinger-Ellison

Homme de 44 ans, suivi depuis trois ans pour des ulcères duodénaux récidivants malgré un traitement bien conduit par inhibiteur de la pompe à protons, avec deux hémorragies digestives. Il présente également une diarrhée chronique. L'endoscopie retrouve de multiples ulcérations duodénales et une hypertrophie des plis gastriques. La recherche d'Helicobacter pylori est négative et il ne prend pas d'anti-inflammatoires.

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Étape 1 · Suspicion diagnostique
Q1. Quel diagnostic évoquez-vous et comment le confirmez-vous ?

Des ulcères duodénaux multiples, récidivants sous traitement, sans Helicobacter pylori ni anti-inflammatoires, associés à une diarrhée et à une hypertrophie des plis gastriques, constituent le tableau du syndrome de Zollinger-Ellison. Le diagnostic repose sur une gastrinémie à jeun élevée avec un pH gastrique acide — cette double condition est essentielle, car une gastrine élevée avec un pH alcalin traduit une simple hypochlorhydrie réactionnelle. Difficulté pratique majeure : les inhibiteurs de la pompe à protons élèvent la gastrine et faussent le dosage, mais leur arrêt expose à une complication ulcéreuse ; il doit donc être court, encadré et jamais improvisé.
Étape 2 · Localisation
Résultats : gastrinémie à 12 fois la limite supérieure avec pH gastrique à 1,8, confirmant le gastrinome. La calcémie est normale et il n'y a pas d'antécédent familial. Le scanner ne montre pas de lésion évidente.

Q2. Quels examens réalisez-vous pour localiser la tumeur ?

Le gastrinome est réputé difficile à localiser : souvent infracentimétrique, parfois duodénal et non pancréatique, il échappe volontiers au scanner. La stratégie combine donc la TEP au 68Ga-DOTA, très sensible et qui explore en même temps l'extension, l'échoendoscopie particulièrement performante sur la tête du pancréas et la paroi duodénale, et l'IRM. Il faut connaître le triangle du gastrinome — délimité par le duodénum, la tête pancréatique et le hile hépatique — où se situe la grande majorité de ces tumeurs, et savoir que l'atteinte ganglionnaire est fréquente au diagnostic. La localisation conditionne la possibilité d'une exérèse curatrice.
Étape 3 · Contrôle symptomatique
Localisation : lésion duodénale de 12 mm avec deux adénopathies péri-pancréatiques, sans métastase hépatique. Une chirurgie est envisagée.

Q3. Quel traitement médical instaurez-vous en attendant ?

Le contrôle de l'hypersécrétion acide est la priorité immédiate, car c'est elle qui menace le patient à court terme par hémorragie ou perforation. Elle exige des doses d'inhibiteur de la pompe à protons très supérieures aux doses habituelles — souvent le double ou davantage, ajustées sur la clinique et parfois sur le débit acide basal. C'est un point de prescription que l'on sous-estime volontiers, avec le risque de laisser le patient sous une dose « standard » manifestement insuffisante. Les antihistaminiques H2 sont moins efficaces. Arrêter l'antisécrétoire avant l'intervention serait dangereux, et l'évérolimus n'a pas d'indication en situation localisée résécable.
Étape 4 · Rechercher une NEM1
Avant la chirurgie : le bilan est complété. La calcémie est finalement à 2,62 mmol/L avec une PTH à la limite supérieure, et l'IRM hypophysaire est normale.

Q4. Que faites-vous de cette donnée ?

Le gastrinome est, parmi les tumeurs neuroendocrines fonctionnelles, celle qui s'associe le plus souvent à une NEM1 — de l'ordre d'un quart des cas. Une calcémie limite avec une PTH non freinée est un signal qu'il ne faut pas négliger, même sans antécédent familial, les formes de novo existant. La confirmation génétique a des conséquences concrètes : dans la NEM1, les gastrinomes sont fréquemment multiples et duodénaux, ce qui rend l'exérèse curatrice plus difficile et modifie l'approche chirurgicale ; le suivi devient multi-organes et à vie ; et le dépistage familial doit être organisé. Ni annuler la chirurgie ni traiter isolément la calcémie ne serait la bonne démarche.
Étape 5 · Après chirurgie
Résultat : le test génétique est négatif — gastrinome sporadique. La chirurgie retire la lésion duodénale et les deux ganglions envahis. À 3 mois, la gastrinémie est normalisée et le patient est asymptomatique sous inhibiteur de la pompe à protons à dose réduite.

Q5. Quelle surveillance organisez-vous ?

Même après une exérèse complète avec normalisation de la gastrinémie, le gastrinome peut récidiver des années plus tard, y compris sous forme métastatique hépatique : la surveillance doit donc être prolongée, associant gastrinémie, chromogranine A et imagerie périodique. Un second point pratique : l'inhibiteur de la pompe à protons, indispensable avant la chirurgie à forte dose, peut être progressivement décru sous contrôle clinique une fois l'hypersécrétion levée — un traitement à dose maximale poursuivi indéfiniment n'est pas anodin (carences en magnésium, vitamine B12, risque fracturaire). Il n'y a aucune indication à un analogue de la somatostatine ni à une PRRT adjuvante en situation de rémission complète.
Étape 6 · Récidive métastatique
Sept ans plus tard : réascension de la gastrinémie et récidive des symptômes ulcéreux. Le scanner et la TEP au 68Ga-DOTA montrent cinq métastases hépatiques fortement fixantes, sans autre site. Biopsie : TNE bien différenciée, Ki-67 à 6 %. Le patient est OMS 0.

Q6. Quelle stratégie proposez-vous ?

Deux objectifs se superposent dans une TNE fonctionnelle métastatique : le contrôle sécrétoire, ici par inhibiteur de la pompe à protons à forte dose auquel s'ajoute l'analogue de la somatostatine, et le contrôle tumoral. Devant une atteinte hépatique isolée, peu nombreuse, bien différenciée et de faible grade chez un patient OMS 0, les traitements locorégionaux prennent toute leur place — chirurgie de réduction, radiofréquence, embolisation —, en gardant en réserve la PRRT, dont la forte fixation en TEP au 68Ga-DOTA fait une excellente candidature, ainsi que l'évérolimus, le sunitinib et le CAPTEM. Le platine-étoposide ne concerne pas les tumeurs bien différenciées, et une surveillance passive laisserait progresser un syndrome sécrétoire dangereux.

Synthèse du cas 4

Ulcères duodénaux multiples récidivants sans H. pylori ni AINS + diarrhée = syndrome de Zollinger-Ellison : gastrinémie élevée avec pH gastrique acide, en tenant compte de l'élévation induite par les inhibiteurs de la pompe à protons. Localisation difficile : TEP au 68Ga-DOTA, échoendoscopie, IRM, en connaissant le « triangle du gastrinome » et la fréquence des formes duodénales et ganglionnaires. Contrôle sécrétoire par inhibiteur de la pompe à protons à forte dose. Rechercher systématiquement une NEM1 (un quart des gastrinomes), qui change la stratégie chirurgicale et le suivi. Surveillance prolongée car les récidives sont tardives. En métastatique bien différencié : contrôle sécrétoire + analogue, options locorégionales hépatiques, puis PRRT et traitements systémiques.

Cas 5

Découvertes fortuites : TNE appendiculaire, rectale et bronchique

Trois situations de découverte fortuite adressées dans la même semaine. D'abord une femme de 24 ans appendicectomisée en urgence pour appendicite aiguë, dont l'examen anatomopathologique révèle une tumeur neuroendocrine de 8 mm de la pointe appendiculaire, bien différenciée, Ki-67 à 1 %, sans envahissement du méso-appendice.

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Étape 1 · TNE appendiculaire
Q1. Quelle est votre conduite chez cette patiente de 24 ans ?

Les TNE appendiculaires sont la découverte fortuite la plus fréquente en pathologie neuroendocrine, et la grande majorité relèvent d'une abstention : en dessous de 10 mm, bien différenciées, sans envahissement du méso-appendice de plus de 3 mm, sans atteinte de la base appendiculaire ni marge positive, l'appendicectomie est curatrice. La colectomie droite complémentaire se discute au-delà de 20 mm, ou entre 10 et 20 mm en présence de facteurs de risque. Savoir s'abstenir est ici la compétence utile : proposer une colectomie à une femme de 24 ans pour une lésion de 8 mm serait une morbidité gratuite. Aucun traitement médical ni bilan d'extension n'est justifié.
Étape 2 · TNE rectale
Deuxième situation : homme de 51 ans, coloscopie de dépistage retrouvant une petite lésion sous-muqueuse jaunâtre du bas rectum de 6 mm, retirée par mucosectomie. Anatomopathologie : TNE bien différenciée, Ki-67 à 2 %, limitée à la sous-muqueuse, marges saines.

Q2. Quelle est votre conduite ?

Comme pour l'appendice, la taille et l'infiltration en profondeur gouvernent le pronostic des TNE rectales : en dessous de 10 mm, de grade 1, limitées à la sous-muqueuse et retirées avec des marges saines, le risque d'atteinte ganglionnaire ou métastatique est très faible et la résection endoscopique suffit, avec une simple surveillance. Au-delà de 20 mm, ou en cas d'infiltration de la musculeuse, d'un grade élevé ou de marges atteintes, une chirurgie carcinologique avec exploration ganglionnaire devient nécessaire. Une amputation du rectum ou une radiochimiothérapie pour une lésion de 6 mm seraient absurdes, et il n'y a aucune indication d'analogue.
Étape 3 · Tumeur carcinoïde bronchique
Troisième situation : femme de 39 ans, non fumeuse, explorée pour des pneumopathies récidivantes du même territoire et une toux chronique. Le scanner montre une opacité endobronchique lobaire moyenne avec atélectasie. La biopsie endoscopique conclut à une tumeur carcinoïde typique (TNE bien différenciée, Ki-67 à 2 %, moins de 2 mitoses/2 mm², sans nécrose).

Q3. Quelle prise en charge proposez-vous ?

Le tableau est caractéristique : pneumopathies récidivantes dans le même territoire chez une femme jeune non fumeuse, révélant une tumeur endobronchique — les carcinoïdes bronchiques se manifestent volontiers ainsi, par obstruction, et le retard diagnostique est fréquent. Le traitement est chirurgical, avec exérèse réglée et curage, en cherchant à préserver le parenchyme chez une patiente jeune (résection bronchoplastique, lobectomie plutôt que pneumonectomie). Le pronostic du carcinoïde typique complètement résequé est excellent, à la différence du carcinoïde atypique, plus agressif. Une désobstruction endoscopique seule laisserait la tumeur en place, et ni la chimiothérapie ni la radiothérapie n'ont d'indication en situation localisée résécable.
Étape 4 · La même tumeur, une autre histologie
Résultat opératoire de la troisième patiente : la relecture de la pièce conclut finalement à un carcinoïde atypique (Ki-67 à 15 %, 6 mitoses/2 mm², foyers de nécrose), avec 2 ganglions hilaires envahis sur 12.

Q4. Qu'est-ce que cela change ?

La distinction entre carcinoïde typique et atypique repose sur l'index mitotique et la présence de nécrose, et elle a un poids pronostique majeur : le carcinoïde atypique métastase beaucoup plus volontiers, notamment au niveau ganglionnaire et osseux, et son suivi doit être prolongé sur de nombreuses années. L'atteinte ganglionnaire découverte ici justifie une discussion collégiale sur un éventuel traitement complémentaire, sans qu'existe un standard adjuvant clairement établi. Il ne s'agit pas pour autant d'un carcinome à petites cellules : le carcinoïde atypique reste une tumeur bien différenciée, et le platine-étoposide n'est pas la réponse. La PRRT est réservée aux formes avancées SSTR-positives.
Étape 5 · Syndrome de Cushing paranéoplasique
Trois ans plus tard : cette patiente présente une prise de poids facio-tronculaire, une hypertension artérielle, des vergetures pourpres, une hypokaliémie à 2,9 mmol/L et un diabète. Le cortisol libre urinaire est très élevé, l'ACTH est élevée, et le scanner montre deux nouvelles lésions pulmonaires et une lésion hépatique.

Q5. Quel diagnostic et quelle conduite ?

Les tumeurs carcinoïdes bronchiques sont la première cause de sécrétion ectopique d'ACTH, et le tableau ici est franc : hypercortisolisme d'installation rapide, hypokaliémie profonde, diabète, hypertension. L'hypercortisolisme paranéoplasique est une urgence en soi, indépendamment de la tumeur : il expose aux infections opportunistes, aux thromboses, aux troubles psychiatriques et aux complications métaboliques. La prise en charge est donc double — contrôle médical de l'hypercortisolisme par anticortisoliques de synthèse avec correction de l'hypokaliémie et prophylaxies associées, et traitement de la maladie tumorale, dont la réponse fera régresser la sécrétion. Ce n'est pas un syndrome carcinoïde, qui associe flush et diarrhée par sécrétion de sérotonine.
Étape 6 · Synthèse du raisonnement
Bilan des trois situations : une TNE appendiculaire de 8 mm guérie par appendicectomie, une TNE rectale de 6 mm guérie par mucosectomie, et un carcinoïde bronchique atypique devenu métastatique avec sécrétion ectopique d'ACTH.

Q6. Quel principe général retenez-vous ?

C'est la leçon transversale de cette pathologie : sous une même dénomination coexistent des lésions guéries par un geste endoscopique et des maladies rapidement létales. Quatre paramètres structurent la décision — le site primitif, la taille, la différenciation et le grade — auxquels s'ajoute la présence d'un syndrome sécrétoire, qui peut menacer le patient indépendamment de la masse tumorale. Il en découle deux compétences symétriques et d'égale valeur : savoir s'abstenir devant une TNE appendiculaire ou rectale de petite taille, et savoir traiter sans délai une forme peu différenciée ou un hypercortisolisme paranéoplasique.

Synthèse du cas 5

TNE appendiculaire < 10 mm, bien différenciée, sans envahissement du méso-appendice : appendicectomie curatrice, aucune surveillance lourde ; colectomie droite au-delà de 20 mm ou en présence de facteurs de risque. TNE rectale < 10 mm, G1, sous-muqueuse, marges saines : résection endoscopique suffisante. Carcinoïde bronchique : penser aux pneumopathies récidivantes du même territoire ; traitement chirurgical avec épargne parenchymateuse, pronostic excellent pour les formes typiques, nettement moins bon pour les atypiques (index mitotique, nécrose). Les carcinoïdes bronchiques sont la première cause de sécrétion ectopique d'ACTH : l'hypercortisolisme est une urgence à traiter en parallèle de la tumeur. Site, taille, différenciation et grade commandent tout.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Comment gradue-t-on les TNE bien différenciées ?cliquer

Par l'index Ki-67 (et l'index mitotique) : G1 < 3 %, G2 3–20 %, G3 > 20 %.

Essai fondateur de la PRRT dans les TNE du grêle ?cliquer

NETTER-1 : 177Lu-DOTATATE améliore la survie sans progression dans les TNE du grêle progressives sous analogues.

Marqueur biologique général des TNE ?cliquer

La chromogranine A (marqueur général) ; le 5-HIAA urinaire pour le syndrome carcinoïde.

Deux essais des analogues de la somatostatine (effet antitumoral) ?cliquer

PROMID (octréotide, TNE du grêle) et CLARINET (lanréotide, TNE entéro-pancréatiques).

📚 Références & essais fondateurs ▾

PROMID — Rinke A, et al. Placebo-controlled trial of octreotide LAR in metastatic midgut NET. J Clin Oncol 2009. PMID 19704057
CLARINET — Caplin ME, et al. Lanreotide in metastatic enteropancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2014. PMID 25014687
RADIANT-3 — Yao JC, et al. Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011. PMID 21306238
Raymond E, et al. Sunitinib dans les tumeurs neuroendocrines pancréatiques. N Engl J Med 2011. PMID 21306237
RADIANT-4 — Yao JC, et al. Everolimus dans les TNE non fonctionnelles digestives/pulmonaires. Lancet 2016. PMID 26703889
NETTER-1 — Strosberg J, et al. Phase 3 trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2017. PMID 28076709
Référentiels ENETS et ESMO tumeurs neuroendocrines (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

Tumeurs neuroendocrines (digestives et pulmonaires)

📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Facteurs de risque / contexte

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Bilan biologique et imagerie

📐 Bilan & stadification ▾

💊 Prise en charge ▾

Chirurgie

Traitement médical des TNE bien différenciées

Carcinomes neuroendocrines peu différenciés

💉 Doses & protocoles ▾

Analogues de la somatostatine

Thérapies ciblées et chimiothérapie

Radiothérapie interne vectorisée (PRRT) et traitements locorégionaux

Radiothérapie externe

⭐ Points clés à retenir ▾

❓ QCM — 10 questions ▾

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Synthèse du cas 1

Synthèse du cas 2

Synthèse du cas 3

Synthèse du cas 4

Synthèse du cas 5

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

📚 Références & essais fondateurs ▾