📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾
Cancer endocrinien le plus fréquent, à nette prédominance féminine. Incidence en hausse, en partie liée au surdiagnostic de petits cancers papillaires. La grande majorité sont des carcinomes différenciés, de pronostic excellent (survie > 95 % à long terme pour les formes localisées).
Facteurs de risque
- Irradiation cervicale dans l'enfance (facteur établi ; carcinome papillaire).
- Antécédents familiaux et syndromes héréditaires : NEM2 (mutation RET) pour le carcinome médullaire, polypose familiale (PAF), syndrome de Cowden.
- Carence ou surcharge iodée (influence sur le type histologique), sexe féminin.
Devant un carcinome médullaire, rechercher une mutation RET germinale (NEM2) : elle impose une enquête familiale et le dépistage d'un phéochromocytome et d'une hyperparathyroïdie associés.
🧬 Anatomopathologie & biologie ▾
| Type | Origine | Marqueurs / altérations | Particularités |
|---|---|---|---|
| Papillaire | cellules folliculaires | BRAF V600E, RET/PTC | Le plus fréquent, extension lymphatique, bon pronostic |
| Folliculaire | cellules folliculaires | RAS, PAX8-PPARG | Extension hématogène (os, poumon) |
| Médullaire | cellules C (parafolliculaires) | RET, calcitonine, ACE | Sporadique ou héréditaire (NEM2) |
| Anaplasique | dédifférenciation | BRAF V600E, TP53 | Très agressif, pronostic sombre |
Les carcinomes différenciés conservent la capacité de capter l'iode (expression du symporteur NIS) et de produire la thyroglobuline (marqueur de suivi). Le carcinome médullaire sécrète la calcitonine et l'ACE (marqueurs diagnostiques et de suivi).
Le statut moléculaire oriente les thérapies ciblées : BRAF V600E (anaplasique, papillaire réfractaire), RET (médullaire et fusions RET des différenciés), NTRK (fusions rares).
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
Le plus souvent nodule thyroïdien isolé, découvert à la palpation ou fortuitement en imagerie. Signes de suspicion : nodule dur, fixé, adénopathie cervicale, dysphonie (atteinte récurrentielle), croissance rapide (évoquer l'anaplasique).
Démarche diagnostique
- Échographie thyroïdienne avec score EU-TIRADS (stratification du risque de malignité d'un nodule).
- Cytoponction à l'aiguille fine des nodules suspects, interprétée selon le système de Bethesda (catégories I à VI orientant la conduite).
- Dosages : TSH ; calcitonine si suspicion de médullaire ; thyroglobuline surtout en suivi post-thérapeutique.
📐 Bilan & stadification ▾
Stadification TNM (AJCC 8e édition). Particularité des carcinomes différenciés : l'âge du patient (seuil de 55 ans) entre dans la définition du stade, reflétant le meilleur pronostic des sujets jeunes.
| Catégorie | Définition (synthèse) |
|---|---|
| T1 | ≤ 2 cm, limité à la thyroïde (T1a ≤ 1 cm) |
| T2 | > 2 et ≤ 4 cm, intrathyroïdien |
| T3 | > 4 cm ou extension extrathyroïdienne minime (muscles) |
| T4 | Extension aux structures adjacentes (trachée, œsophage, larynx, vaisseaux) |
| N1 | Ganglions du compartiment central (N1a) ou latéraux/médiastinaux (N1b) |
| M1 | Métastases à distance (poumon, os) |
Le stade des différenciés est fortement pondéré par l'âge : chez les < 55 ans, même avec métastases, le stade reste limité (I ou II), traduisant l'excellent pronostic.
💊 Prise en charge ▾
Carcinomes différenciés
- Chirurgie : lobo-isthmectomie ou thyroïdectomie totale ± curage ganglionnaire selon le risque.
- Iode radioactif (131I) : après thyroïdectomie totale, pour ablation des reliquats et traitement des formes à risque intermédiaire/élevé ; 1,1 GBq (30 mCi) pour une ablation simple de reliquat à faible risque, 3,7 GBq (100 mCi) pour un risque intermédiaire, 3,7 à 7,4 GBq (100 à 200 mCi) en situation métastatique — sous stimulation par TSH recombinante humaine 0,9 mg IM deux jours de suite ou après sevrage en lévothyroxine, avec régime pauvre en iode ; inutile dans les micro-carcinomes à faible risque.
- Lévothyroxine freinatrice : substitution puis freination de la TSH adaptée au risque — environ 1,6 à 2 µg/kg/j pour cibler une TSH < 0,1 mUI/L dans les formes à haut risque, 0,1 à 0,5 mUI/L à risque intermédiaire, et 0,5 à 2 mUI/L (simple substitution) dans les formes à faible risque en rémission.
- Réfractaires à l'iode : inhibiteurs multikinases lenvatinib 24 mg/j per os (essai SELECT) ou sorafénib 400 mg × 2/j per os (essai DECISION) ; thérapies ciblées selon altération — dabrafénib 150 mg × 2/j + tramétinib 2 mg/j si BRAF V600E, sélpercatinib 160 mg × 2/j si fusion RET, larotrectinib 100 mg × 2/j ou entrectinib 600 mg/j si fusion NTRK.
Carcinome médullaire
- Thyroïdectomie totale avec curage ; suivi par calcitonine et ACE, dont le temps de doublement est le meilleur indicateur pronostique.
- Forme avancée/progressive : inhibiteurs de RET sélectifs sélpercatinib 160 mg × 2/j per os (essai LIBRETTO-001) ou pralsétinib 400 mg/j per os à jeun si mutation RET ; alternatives multikinases vandétanib 300 mg/j (surveillance du QT) ou cabozantinib 140 mg/j.
Carcinome anaplasique
- Urgence thérapeutique multimodale (chirurgie si résécable, radiochimiothérapie associant 60 à 66 Gy en 30 à 33 fractions et un taxane hebdomadaire — paclitaxel 50 à 80 mg/m² — ou doxorubicine 20 mg/m² hebdomadaire). Si BRAF V600E muté : association dabrafénib 150 mg × 2/j + tramétinib 2 mg/j, avec réponses parfois majeures permettant une chirurgie secondaire. La sécurisation des voies aériennes (trachéotomie) doit être anticipée.
La séquence des différenciés est : chirurgie → iode radioactif → freination par lévothyroxine ; les thérapies ciblées (lenvatinib/sorafénib) sont réservées aux formes réfractaires à l'iode et progressives.
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/ATA/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, poids, pression artérielle, QT, toxicités) et les interactions avant toute application clinique. Les activités d'iode 131 relèvent de la médecine nucléaire et de la radioprotection.
Iode radioactif (131I) — carcinomes différenciés
| Indication | Activité | Préparation | Précisions |
|---|---|---|---|
| Ablation de reliquat, faible risque | 1,1 GBq (30 mCi) | TSH recombinante humaine 0,9 mg IM à J1 et J2, administration à J3 | Essais ESTIMABL1 et HiLo : non-infériorité de la faible activité |
| Risque intermédiaire | 3,7 GBq (100 mCi) | TSH recombinante ou sevrage en lévothyroxine | Objectif d'ablation et de traitement adjuvant |
| Haut risque, résidu macroscopique | 3,7 GBq (100 mCi) | Sevrage en lévothyroxine (TSH > 30 mUI/L) | Cures itératives possibles |
| Maladie métastatique | 3,7 à 7,4 GBq (100 à 200 mCi) | Sevrage, régime pauvre en iode 2 à 3 semaines | Activité cumulée à surveiller (> 22 GBq : risque de second cancer et de leucémie) |
Prérequis : thyroïdectomie totale (l'iode ne fonctionne pas sur un reliquat volumineux qui capterait tout), régime pauvre en iode, arrêt de l'amiodarone et absence de produit de contraste iodé récent, exclusion d'une grossesse (test systématique chez la femme en âge de procréer). Effets indésirables : sialadénite et xérostomie (prévenues par une hydratation abondante et l'usage de citron ou de bonbons acidulés à distance de l'administration), nausées, atteinte lacrymale, azoospermie transitoire, et à activité cumulée élevée risque de fibrose pulmonaire (métastases pulmonaires miliaires), de myélodysplasie et de second cancer. Contraception recommandée pendant 6 à 12 mois. Une tumeur devient réfractaire à l'iode lorsqu'elle ne capte pas, ou qu'elle progresse malgré la captation, ou après une activité cumulée élevée sans bénéfice.
Hormonothérapie freinatrice
| Niveau de risque | Cible de TSH | Posologie indicative de lévothyroxine | Précisions |
|---|---|---|---|
| Haut risque ou maladie persistante | < 0,1 mUI/L | ≈ 2 à 2,2 µg/kg/j | Freination forte ; surveiller la densité osseuse et le rythme cardiaque |
| Risque intermédiaire | 0,1 à 0,5 mUI/L | ≈ 1,8 à 2 µg/kg/j | Réévaluation du risque à chaque contrôle |
| Faible risque en rémission | 0,5 à 2 mUI/L | ≈ 1,6 µg/kg/j (substitution simple) | Désescalade de la freination une fois la rémission confirmée |
| Après lobo-isthmectomie | TSH normale basse | souvent aucune, ou dose faible | Le lobe restant assure fréquemment l'euthyroïdie |
Prise le matin à jeun, 30 minutes avant le petit-déjeuner, à distance du calcium, du fer, des inhibiteurs de la pompe à protons et du café, qui réduisent l'absorption. Contrôle de la TSH 6 à 8 semaines après toute modification de dose. La freination n'est pas anodine : à long terme, elle expose à la fibrillation auriculaire chez le sujet âgé et à l'ostéoporose chez la femme ménopausée — d'où la logique actuelle de freination adaptée au risque évolutif, avec désescalade dès que la rémission est établie. Chez la femme enceinte, les besoins augmentent d'environ 30 % dès le premier trimestre : contrôle rapproché de la TSH.
Thérapies ciblées
| Situation | Molécule | Dose | Voie / rythme | Essai · précisions |
|---|---|---|---|---|
| Carcinome différencié réfractaire à l'iode et progressif | ||||
| 1re intention | Lenvatinib | 24 mg/j | per os, en continu | SELECT · taux de réponse élevé |
| Alternative | Sorafénib | 400 mg × 2/j | per os, en continu | DECISION |
| Fusion RET | Sélpercatinib | 160 mg × 2/j | per os | LIBRETTO-001 |
| Fusion NTRK | Larotrectinib ou entrectinib | 100 mg × 2/j ou 600 mg/j | per os | Indication agnostique de l'organe |
| BRAF V600E | Dabrafénib + tramétinib | 150 mg × 2/j + 2 mg/j | per os | Peut restaurer la captation de l'iode (redifférenciation) |
| Carcinome médullaire avancé et progressif | ||||
| Mutation RET | Sélpercatinib | 160 mg × 2/j | per os | LIBRETTO-001 · inhibiteur sélectif, mieux toléré |
| Mutation RET | Pralsétinib | 400 mg/j | per os, à jeun | ARROW |
| Multikinase | Vandétanib | 300 mg/j | per os | ZETA · allongement du QT, ECG obligatoire |
| Multikinase | Cabozantinib | 140 mg/j | per os, à jeun | EXAM |
| Carcinome anaplasique | ||||
| BRAF V600E muté | Dabrafénib + tramétinib | 150 mg × 2/j + 2 mg/j | per os | ROAR · réponses rapides, chirurgie secondaire parfois possible |
| Radiosensibilisation | Paclitaxel | 50 à 80 mg/m² | IV, hebdomadaire pendant l'irradiation | Alternative : doxorubicine 20 mg/m² hebdomadaire |
Le lenvatinib impose une surveillance rapprochée de la pression artérielle — l'hypertension est très fréquente et survient dans les deux premières semaines, à traiter sans réduire d'emblée la dose —, de la protéinurie, de la fonction thyroïdienne et du risque de fistule ou d'hémorragie (prudence en cas d'envahissement trachéal ou vasculaire, où une fistule aérodigestive peut être fatale). Réductions de dose usuelles : 20 puis 14 puis 10 mg/j. Le sorafénib donne surtout un syndrome main-pied et une diarrhée. Le vandétanib expose à un allongement du QT et à des torsades de pointes, imposant un ECG de référence puis répété et la correction des troubles ioniques. Les inhibiteurs sélectifs de RET (sélpercatinib, pralsétinib) sont mieux tolérés que les multikinases, avec hypertension, cytolyse hépatique et allongement du QT à surveiller. Tous ces inhibiteurs interagissent avec le CYP3A4.
Radiothérapie externe
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Carcinome anaplasique (résécable ou non) | 60 à 66 Gy | 30 à 33 fractions de 2 Gy | Loge thyroïdienne et aires ganglionnaires cervico-médiastinales, RCMI, avec radiosensibilisation par taxane |
| Différencié : résidu non opérable et non fixant | 60 à 70 Gy | 30 à 35 fractions | Situation rare, après échec de l'iode et de la chirurgie |
| Médullaire : résidu cervical à haut risque | 60 Gy | 30 fractions | Indication discutée, visée de contrôle local |
| Métastase osseuse douloureuse | 8 Gy ou 20 à 30 Gy | 1 fraction ou 5 à 10 fractions | Visée antalgique ; stéréotaxie (24 à 27 Gy en 3 fractions) si oligométastase |
| Compression médullaire | 20 à 30 Gy | 5 à 10 fractions | Urgence, après avis neurochirurgical et corticothérapie |
Contraintes principales aux organes à risque : moelle épinière Dmax < 45 Gy (contrainte absolue), œsophage Dmoyenne < 34 Gy et Dmax < 60 à 66 Gy (l'œsophagite est la toxicité aiguë dominante de l'irradiation cervico-médiastinale), larynx Dmoyenne < 40 à 45 Gy, poumons V20 < 30 % lorsque le volume descend dans le médiastin supérieur, constricteurs du pharynx Dmoyenne < 50 Gy, parotides Dmoyenne < 26 Gy si le volume remonte haut, plexus brachial Dmax < 60 à 66 Gy. Deux préalables pratiques : le bilan dentaire avant irradiation si les volumes remontent vers la cavité orale, et l'anticipation de la sécurisation des voies aériennes dans le carcinome anaplasique, où l'œdème radique peut décompenser une sténose trachéale préexistante.
⭐ Points clés à retenir ▾
- Les carcinomes différenciés (papillaire, folliculaire) dominent et ont un excellent pronostic ; l'âge (55 ans) entre dans leur stadification.
- Bilan d'un nodule : échographie EU-TIRADS + cytoponction interprétée selon Bethesda.
- Le médullaire (cellules C, calcitonine, RET/NEM2) et l'anaplasique (BRAF, très agressif) sont des entités à part.
- Réfractaire à l'iode : lenvatinib (SELECT) ou sorafénib (DECISION).
- Médullaire RET : sélpercatinib (LIBRETTO-001) ; anaplasique BRAF : dabrafénib-tramétinib.
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Quel marqueur biologique est spécifique du carcinome médullaire de la thyroïde ?
Q2. Quel système classe le résultat de la cytoponction d'un nodule thyroïdien ?
Q3. Un carcinome papillaire métastatique devenu réfractaire à l'iode et progressif. Quelle option de 1re intention ?
Q4. Pourquoi l'âge du patient entre-t-il dans la stadification TNM des carcinomes thyroïdiens différenciés ?
Q5. Quelles sont les conditions à respecter avant une administration d'iode 131 ?
Q6. Quelle est la posologie du lenvatinib dans le carcinome différencié réfractaire à l'iode, et quelle toxicité surveiller en priorité ?
Q7. Devant un carcinome médullaire de la thyroïde, quel bilan est indispensable avant la chirurgie ?
Q8. Une patiente de 71 ans présente en 3 semaines une masse cervicale dure, d'augmentation rapide, avec dysphonie et dyspnée. Quelle est la conduite ?
Q9. Quelle est la conséquence pratique d'une freination prolongée de la TSH sous 0,1 mUI/L ?
Q10. Chez un patient opéré d'un carcinome papillaire de 8 mm, unifocal, intrathyroïdien, sans atteinte ganglionnaire ni embole, quelle est l'attitude appropriée ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Nodule thyroïdien de découverte fortuite
Femme de 44 ans, sans antécédent, chez qui une échographie cervicale demandée pour des cervicalgies découvre un nodule du lobe droit de 24 mm. Elle est asymptomatique, sans dysphonie ni dysphagie, sans adénopathie palpable. La TSH est normale à 1,8 mUI/L. L'échographie décrit un nodule solide, hypoéchogène, à contours irréguliers, avec des microcalcifications, plus haut que large.
-
Étape 1 · Évaluation du nodule
Q1. Comment interprétez-vous ces données échographiques et quelle est votre conduite ?
Chacun des signes décrits est un critère de haute suspicion : caractère solide, hypoéchogénicité marquée, contours irréguliers, microcalcifications, forme plus haute que large. Leur association classe le nodule en EU-TIRADS 5, catégorie où le risque de malignité dépasse 70 % et qui impose une cytoponction échoguidée, dont le résultat sera exprimé selon Bethesda. La scintigraphie n'a d'intérêt que devant une TSH basse, pour rechercher un nodule autonome — inutile ici avec une TSH normale. Une chirurgie d'emblée sans cytologie serait prématurée, même si un EU-TIRADS 5 conduira souvent à opérer. -
Étape 2 · Résultat cytologique
Résultat : cytoponction classée Bethesda V (suspect de malignité), évoquant un carcinome papillaire. Le bilan échographique complémentaire ne retrouve pas d'adénopathie suspecte dans les compartiments central et latéraux. La calcitonine, dosée, est normale.
Q2. Quelle prise en charge chirurgicale proposez-vous ?
Pour une tumeur unifocale de 24 mm sans atteinte ganglionnaire ni extension extrathyroïdienne, la lobo-isthmectomie est une option validée et suffisante, avec l'avantage majeur de préserver la fonction thyroïdienne et de diviser par deux le risque d'hypoparathyroïdie et de lésion récurrentielle bilatérale. La décision de totaliser se prend ensuite, sur les données définitives de la pièce. Une énucléation ne serait pas carcinologique. Un curage bilatéral systématique en l'absence d'atteinte prouvée est excessif : le curage central prophylactique est débattu et le curage latéral n'est réalisé que sur atteinte documentée. La surveillance active se discute pour les micro-carcinomes, non pour une lésion de 24 mm. -
Étape 3 · Résultat définitif
Anatomopathologie : carcinome papillaire de 26 mm, variante classique, unifocal, sans extension extrathyroïdienne, marges saines, sans embole vasculaire. Six ganglions du compartiment central prélevés, tous indemnes. Classé pT2 pN0.
Q3. Faut-il totaliser la thyroïdectomie et administrer de l'iode 131 ?
Le profil est celui d'un faible risque selon la classification ATA : tumeur intrathyroïdienne, unifocale, marges saines, sans embole ni atteinte ganglionnaire. La désescalade est ici justifiée et documentée — pas de totalisation, pas d'iode radioactif dont aucun essai n'a montré le bénéfice dans cette situation, et pas de freination forte mais une TSH maintenue dans la normale basse. Le suivi combine échographie cervicale et dosage de thyroglobuline, en sachant qu'après lobo-isthmectomie l'interprétation de la thyroglobuline est moins tranchée puisqu'un lobe sain persiste : c'est sa cinétique qui compte. Une radiothérapie externe n'a aucune place dans les carcinomes différenciés opérés. -
Étape 4 · Complication post-opératoire
À J2 : la patiente présente des paresthésies péribuccales et des extrémités, avec un signe de Chvostek positif. La calcémie est à 1,88 mmol/L (albuminémie normale) et la PTH est basse.
Q4. Quel diagnostic et quelle prise en charge ?
L'association hypocalcémie et PTH basse après chirurgie thyroïdienne signe l'hypoparathyroïdie, par dévascularisation ou traumatisme des parathyroïdes. Le traitement associe calcium et vitamine D active — calcitriol ou alfacalcidol — car la conversion rénale en forme active dépend de la PTH, ce qui rend le cholécalciférol simple insuffisant. Deux nuances utiles : cette complication est nettement plus rare après lobo-isthmectomie qu'après thyroïdectomie totale, et elle est le plus souvent transitoire, d'où l'importance de réévaluer le traitement à distance plutôt que de le poursuivre indéfiniment. Une hypomagnésémie associée doit être corrigée, mais n'explique pas à elle seule une PTH basse. -
Étape 5 · Surveillance
À 18 mois : la patiente est asymptomatique, la calcémie est normale sans supplémentation. L'échographie cervicale découvre un ganglion du secteur III droit de 11 mm, arrondi, hypoéchogène, avec disparition du hile et microcalcifications. La thyroglobuline, jusque-là stable à 2 ng/mL, est passée à 9 ng/mL.
Q5. Quelle est votre conduite ?
Le ganglion réunit tous les critères de suspicion, et l'ascension de la thyroglobuline conforte la récidive : il faut prouver avant de traiter. La cytoponction est complétée par le dosage de la thyroglobuline sur le liquide de rinçage de l'aiguille, examen simple et très performant pour affirmer l'origine thyroïdienne d'une adénopathie. La séquence logique associe ensuite la chirurgie — totalisation et curage latéral réglé, jamais une simple exérèse de ganglion isolé — puis l'iode radioactif, qui devient pertinent une fois la glande retirée en totalité et le volume tumoral réduit. Administrer l'iode avant la chirurgie serait inefficace, et un inhibiteur multikinase n'a aucune place dans une récidive opérable. -
Étape 6 · Après traitement complet
Suite : totalisation et curage latéral droit (3 ganglions envahis sur 18), puis iode 131 à 3,7 GBq sous TSH recombinante. À 6 mois, la thyroglobuline est indétectable sous freination, les anticorps anti-thyroglobuline sont négatifs et l'échographie est normale.
Q6. Quelle stratégie de suivi et quelle cible de TSH retenez-vous ?
Le concept clé du suivi moderne est la réévaluation dynamique du risque : le niveau de freination n'est pas fixé une fois pour toutes par le stade initial, il s'adapte à la réponse au traitement. Une thyroglobuline indétectable avec anticorps négatifs et une imagerie normale définissent une réponse complète, qui autorise à alléger la freination vers une simple substitution — évitant ainsi les conséquences cardiaques et osseuses d'une hyperthyroïdie iatrogène prolongée. Le dosage des anticorps anti-thyroglobuline est indispensable à chaque contrôle, car leur présence rend la thyroglobuline faussement basse et donc non interprétable. Ni la TEP-TDM ni une cure d'iode systématique n'ont d'indication en réponse complète.
Synthèse du cas 1
Nodule solide hypoéchogène à contours irréguliers avec microcalcifications, plus haut que large = EU-TIRADS 5 : cytoponction échoguidée, résultat exprimé selon Bethesda. Une lobo-isthmectomie suffit pour une tumeur unifocale intrathyroïdienne sans atteinte ganglionnaire, et un faible risque ATA ne justifie ni totalisation, ni iode, ni freination forte. Hypocalcémie avec PTH basse après chirurgie = hypoparathyroïdie, traitée par calcium et vitamine D active, souvent transitoire. Adénopathie suspecte + thyroglobuline en ascension : cytoponction avec thyroglobuline sur le liquide de rinçage, puis chirurgie réglée avant iode. Le suivi repose sur la réévaluation dynamique du risque, avec allègement de la freination en réponse complète et dosage systématique des anticorps anti-thyroglobuline.
Carcinome médullaire et néoplasie endocrinienne multiple
Homme de 32 ans, adressé pour un nodule thyroïdien de 18 mm du lobe gauche avec deux adénopathies du compartiment central. La cytoponction évoque une prolifération à cellules fusiformes, difficile à classer. Il rapporte des épisodes de céphalées avec palpitations et sueurs profuses depuis un an, mis sur le compte du stress. Son père est décédé à 48 ans d'une « tumeur de la thyroïde ».
-
Étape 1 · Orientation diagnostique
Q1. Quel dosage demandez-vous en priorité ?
Trois éléments doivent faire évoquer un carcinome médullaire : une cytologie inhabituelle à cellules fusiformes, une atteinte ganglionnaire centrale d'emblée, et un antécédent familial de tumeur thyroïdienne chez un sujet jeune. Le dosage de calcitonine, sécrétée par les cellules C, est le marqueur diagnostique de référence, complété par l'ACE. La thyroglobuline caractérise au contraire les carcinomes différenciés, dérivés des cellules folliculaires — et son dosage ici n'apporterait rien. Les anticorps anti-thyropéroxydase relèvent de la pathologie auto-immune, et l'iodurie n'a pas d'intérêt diagnostique. -
Étape 2 · Ne pas opérer trop vite
Résultat : calcitonine à 1 240 pg/mL (norme < 10) et ACE élevé, confirmant un carcinome médullaire. Le patient est adressé au chirurgien qui propose une thyroïdectomie totale avec curage dans les 10 jours.
Q2. Quel examen devez-vous absolument obtenir avant l'intervention ?
C'est le point de sécurité fondamental du carcinome médullaire. La triade céphalées-palpitations-sueurs décrite par ce patient est celle du phéochromocytome, qui s'intègre dans une néoplasie endocrinienne multiple de type 2. Induire une anesthésie et manipuler un patient porteur d'un phéochromocytome non préparé peut déclencher une crise hypertensive gravissime : le dépistage par métanéphrines est donc obligatoire avant tout geste, et si le phéochromocytome est confirmé, c'est lui qu'on opère en premier, après préparation par alpha-bloquants. On complète par la recherche d'une hyperparathyroïdie (calcémie, PTH). Les cellules C ne captant pas l'iode, la scintigraphie à l'iode 131 n'a aucun intérêt ici. -
Étape 3 · Génétique
Résultats : métanéphrines élevées avec une masse surrénalienne droite de 35 mm à l'imagerie ; calcémie et PTH normales. La recherche génétique identifie une mutation germinale de RET au codon 634.
Q3. Quel diagnostic syndromique portez-vous et quelles en sont les conséquences ?
L'association carcinome médullaire, phéochromocytome et mutation RET au codon 634 définit la néoplasie endocrinienne multiple de type 2A — l'hyperparathyroïdie complétant classiquement le tableau, ici absente. Trois conséquences en découlent. L'ordre chirurgical d'abord : le phéochromocytome est opéré en premier, après préparation médicale. Le dépistage familial ensuite, avec test génétique proposé aux apparentés au premier degré et, chez les porteurs, thyroïdectomie prophylactique dont l'âge est modulé selon le codon muté — le 634 étant à risque élevé, elle est proposée dès la petite enfance. Enfin une surveillance endocrinienne à vie. La NEM1 associe parathyroïdes, pancréas et hypophyse, sans carcinome médullaire. -
Étape 4 · Suivi post-opératoire
Suite : surrénalectomie droite puis thyroïdectomie totale avec curage central et latéral gauche (7 ganglions envahis sur 24). À 3 mois, la calcitonine reste élevée à 310 pg/mL. Le scanner et la TEP à la 18F-DOPA ne localisent aucune lésion mesurable.
Q4. Comment interprétez-vous cette situation et quelle conduite adoptez-vous ?
Une calcitonine persistante sans lésion visible est une situation fréquente et non une urgence : le carcinome médullaire peut évoluer très lentement, et l'attitude appropriée est la surveillance biologique. L'outil décisionnel est le temps de doublement de la calcitonine et de l'ACE : supérieur à deux ans, il annonce une évolution indolente compatible avec une simple surveillance ; inférieur à six mois, il signe une maladie agressive justifiant un traitement systémique. Une chirurgie « à l'aveugle » sur un territoire déjà curé serait morbide et peu rentable, un traitement systémique immédiat exposerait à des toxicités sans bénéfice démontré, et l'iode 131 est inopérant sur les cellules C. -
Étape 5 · Progression
À 4 ans : la calcitonine est passée à 4 800 pg/mL avec un temps de doublement estimé à 5 mois. Le scanner montre plusieurs métastases hépatiques et deux lésions osseuses. Le patient présente une diarrhée motrice invalidante (6 à 8 selles par jour) et des flushes.
Q5. Quel traitement systémique proposez-vous ?
Le temps de doublement de 5 mois signe une maladie agressive et justifie enfin un traitement systémique. Le patient étant porteur d'une mutation RET, l'inhibiteur sélectif est le choix de référence : le sélpercatinib, validé par LIBRETTO-001, offre des taux de réponse élevés et durables avec une tolérance nettement supérieure à celle des multikinases, qui inhibaient RET parmi bien d'autres cibles au prix d'une toxicité importante. Vandétanib et cabozantinib demeurent des alternatives. Le lenvatinib est le traitement des différenciés réfractaires à l'iode, le dabrafénib-tramétinib cible BRAF (anaplasique), et l'iode radioactif reste sans effet sur les cellules C. La diarrhée motrice, liée à l'hypersécrétion de calcitonine, régresse souvent avec la réponse tumorale. -
Étape 6 · Dépistage familial
Enquête familiale : le test génétique retrouve la mutation RET codon 634 chez la sœur du patient, 28 ans, asymptomatique avec une calcitonine normale, et chez son neveu de 4 ans.
Q6. Quelle prise en charge proposez-vous à ces deux porteurs ?
C'est l'un des rares domaines de l'oncologie où la chirurgie prophylactique guérit avant que la maladie n'apparaisse : chez un porteur de mutation RET, le carcinome médullaire est quasi inéluctable, et la thyroïdectomie totale réalisée avant toute atteinte ganglionnaire assure une guérison. L'âge d'intervention est modulé par le codon muté — pour le 634, classé à risque élevé, elle est proposée dans la petite enfance, généralement avant 5 ans, alors que d'autres mutations à risque modéré autorisent d'attendre l'adolescence sous surveillance de la calcitonine. Dans les deux cas, le dépistage préalable d'un phéochromocytome s'impose. Attendre l'élévation de la calcitonine revient à attendre la maladie, et il n'existe aucune chimioprévention.
Synthèse du cas 2
Cytologie atypique, adénopathies centrales, antécédent familial : doser la calcitonine et l'ACE. Avant toute chirurgie d'un carcinome médullaire, dépister un phéochromocytome (métanéphrines) et une hyperparathyroïdie — le phéochromocytome s'opère en premier. Mutation RET codon 634 + phéochromocytome = NEM2A : dépistage familial et thyroïdectomie prophylactique dont l'âge dépend du codon. Une calcitonine résiduelle sans cible visible se surveille : le temps de doublement décide du moment de traiter. En maladie progressive avec mutation RET, le sélpercatinib (LIBRETTO-001) est préféré aux multikinases. Les cellules C ne captent pas l'iode : jamais d'irathérapie ici.
Carcinome différencié métastatique devenu réfractaire à l'iode
Homme de 63 ans, opéré 5 ans plus tôt d'un carcinome papillaire de variante à cellules hautes, pT3 pN1b, traité par thyroïdectomie totale, curage bilatéral et deux cures d'iode 131 (cumul 7,4 GBq). Il consulte pour une toux sèche et une dyspnée d'effort progressive. Le scanner thoracique montre une dizaine de nodules pulmonaires bilatéraux de 8 à 22 mm, en progression par rapport à l'examen d'il y a un an. La thyroglobuline est à 240 ng/mL.
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Étape 1 · Caractériser la maladie
Q1. Quel examen détermine la suite de la prise en charge ?
La question décisive est la captation de l'iode : si les lésions fixent, une nouvelle cure d'irathérapie garde tout son sens ; si elles ne fixent pas ou progressent malgré la captation, la maladie est réfractaire et bascule vers les thérapies ciblées. La TEP-TDM au FDG apporte un renseignement complémentaire important, car la discordance entre captation de l'iode et fixation du FDG traduit une dédifférenciation de mauvais pronostic. L'analyse moléculaire est indispensable pour identifier une cible actionnable. La calcitonine concerne le médullaire, et une cytoponction thyroïdienne n'a pas de sens sur une glande retirée. -
Étape 2 · Définir le caractère réfractaire
Résultats : la scintigraphie ne montre aucune captation au niveau des nodules pulmonaires, qui sont en revanche tous fortement hypermétaboliques en TEP-FDG. L'analyse moléculaire retrouve une mutation BRAF V600E, sans fusion RET ni NTRK.
Q2. Quelle est votre conclusion ?
Le caractère réfractaire se définit par l'un des critères suivants : absence de captation de l'iode sur les lésions, progression malgré une captation, ou progression après une activité cumulée élevée. Les deux premiers sont ici réunis, et l'hypermétabolisme au FDG contrastant avec l'absence de fixation de l'iode confirme la dédifférenciation. Insister avec l'irathérapie n'apporterait aucun bénéfice tout en majorant l'activité cumulée, donc le risque de fibrose pulmonaire, de myélodysplasie et de second cancer. La freination reste utile en accompagnement mais ne constitue pas un traitement de la maladie progressive, et une irradiation pulmonaire bilatérale n'a pas de sens sur une atteinte diffuse. -
Étape 3 · Décider de traiter, ou pas encore
Réunion de concertation : le patient est OMS 1, dyspnéique à l'effort soutenu seulement, avec une progression lente et régulière sur 12 mois. Il est hypertendu, traité par un inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Q3. Quelle attitude retenez-vous ?
Le seuil de mise en traitement est important à comprendre : une maladie réfractaire à l'iode mais stable et asymptomatique peut être simplement surveillée, car les inhibiteurs multikinases sont toxiques et se prennent au long cours. Ici, la progression documentée et le retentissement respiratoire justifient de traiter, et le lenvatinib est le choix de première intention sur la base de l'essai SELECT. La préparation à l'hypertension est une étape concrète et souvent négligée : chez un patient déjà hypertendu, il faut optimiser le traitement avant de débuter et l'éduquer à l'automesure, l'élévation tensionnelle survenant dans les deux premières semaines. La doxorubicine est un traitement historique abandonné. La combinaison anti-BRAF est réservée aux lignes ultérieures dans les différenciés, mais elle peut aussi être utilisée pour tenter une redifférenciation restaurant la captation de l'iode. -
Étape 4 · Toxicité
Après 3 semaines de lenvatinib : la pression artérielle est à 172/104 mmHg malgré son inhibiteur de l'enzyme de conversion, avec une protéinurie à 1,2 g/24 h et une asthénie de grade 2. Le patient n'a pas de céphalée ni de trouble visuel.
Q4. Quelle est votre conduite ?
La logique de gestion des anti-angiogéniques est de préserver la dose tant que la toxicité est maîtrisable par un traitement symptomatique, car l'efficacité du lenvatinib est dose-dépendante et les réductions précoces pénalisent le résultat. On intensifie donc d'abord l'antihypertenseur — les inhibiteurs calciques sont particulièrement adaptés — en réservant la suspension temporaire aux cas non contrôlés, puis les réductions par paliers de 20, 14 et 10 mg. La protéinurie se surveille et impose une suspension au-delà de 2 g/24 h. Un arrêt définitif serait prématuré. Quant à l'idée que l'hypertension signe l'efficacité, elle repose sur une corrélation observée mais ne justifie en aucun cas de laisser une pression à 172/104 mmHg non traitée. -
Étape 5 · Complication grave
Après 9 mois de lenvatinib : réponse partielle avec régression de 45 % des lésions pulmonaires. Puis apparition brutale d'une hémoptysie de moyenne abondance et d'une douleur thoracique. Le scanner montre une cavitation d'un nodule au contact d'une bronche proximale.
Q5. Quelle est votre conduite ?
Les hémorragies et les fistules sont les complications les plus redoutées des anti-angiogéniques, favorisées par la fonte tumorale au contact de structures aériennes ou vasculaires — ce que traduit exactement cette cavitation. Toute hémoptysie sous lenvatinib impose une suspension immédiate et une évaluation hospitalière. La suite se discute collégialement : reprise prudente à dose réduite si la lésion se stabilise, ou bascule thérapeutique — et la mutation BRAF V600E offre précisément une alternative avec l'association dabrafénib-tramétinib, dépourvue de risque hémorragique. Poursuivre ou augmenter la dose serait dangereux, et une anticoagulation en pleine hémoptysie est formellement contre-indiquée. -
Étape 6 · Ligne suivante et redifférenciation
Trois mois plus tard : l'hémoptysie a cessé, mais la maladie progresse de nouveau. Le patient est OMS 1, très demandeur d'un traitement actif.
Q6. Quelles options envisagez-vous ?
La mutation BRAF V600E ouvre deux perspectives. La première est directement thérapeutique : l'association dabrafénib-tramétinib est active dans les carcinomes thyroïdiens BRAF mutés. La seconde est plus élégante — la redifférenciation : en inhibant la voie MAPK, on peut restaurer l'expression du symporteur NIS et rendre à la tumeur sa capacité de capter l'iode, ce qui permet de reprendre une irathérapie devenue efficace. Cette stratégie, développée avec les inhibiteurs de BRAF et de MEK, illustre la possibilité de rendre à un traitement ancien son efficacité en levant le mécanisme de résistance. Le sorafénib et l'inclusion dans un essai restent des options. Reprendre l'iode sans redifférenciation serait en revanche inutile, et l'abstention prématurée chez un patient OMS 1.
Synthèse du cas 3
Devant une progression métastatique après irathérapie, la question est la captation de l'iode : scintigraphie corps entier, TEP-FDG (la discordance iode-négatif / FDG-positif signe la dédifférenciation) et analyse moléculaire. Le caractère réfractaire est défini par l'absence de captation, la progression malgré captation, ou l'échec après activité cumulée élevée. On ne traite que les maladies progressives ou symptomatiques : lenvatinib 24 mg/j (SELECT), avec préparation et gestion active de l'hypertension plutôt que réduction de dose précoce. Toute hémoptysie sous anti-angiogénique impose la suspension. En BRAF V600E, dabrafénib-tramétinib est une alternative, avec la possibilité d'une stratégie de redifférenciation restaurant la captation de l'iode.
Carcinome anaplasique : une urgence oncologique
Femme de 74 ans, connue pour un goitre multinodulaire ancien, amenée par sa famille pour une masse cervicale antérieure ayant doublé de volume en un mois. À l'examen : masse dure, fixée, de 8 cm, avec circulation veineuse collatérale, dysphonie et stridor à l'effort. Elle a perdu 5 kg. La saturation est à 94 % au repos.
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Étape 1 · Reconnaître l'urgence
Q1. Quelle est votre priorité immédiate ?
Ce tableau — croissance explosive, masse fixée, signes compressifs, altération de l'état général chez une femme âgée porteuse d'un goitre ancien — est celui du carcinome anaplasique, dont la médiane de survie se compte en mois et où chaque semaine perdue est décisive. Deux urgences se superposent. La première est vitale et mécanique : le stridor annonce une obstruction des voies aériennes, première cause de décès précoce, ce qui impose une évaluation endoscopique et scanographique immédiate et l'anticipation d'une trachéotomie. La seconde est diagnostique : la preuve histologique et la recherche de BRAF V600E doivent être obtenues en quelques jours, car elles conditionnent l'accès au dabrafénib-tramétinib. Ni l'iode ni la freination n'ont de place sur une tumeur dédifférenciée. -
Étape 2 · Bilan
Résultats : biopsie chirurgicale — carcinome anaplasique de la thyroïde, BRAF V600E muté. Le scanner montre un envahissement trachéal avec réduction de 50 % de la lumière, un envahissement œsophagien et des adénopathies médiastinales ; la TEP-TDM révèle en outre trois métastases pulmonaires. Stade IVC.
Q2. Quelle stratégie proposez-vous ?
La mutation BRAF V600E change radicalement le pronostic de ce qui était l'une des tumeurs les plus désespérées : l'association dabrafénib-tramétinib, validée par l'essai ROAR, produit des réponses rapides et parfois spectaculaires, permettant de lever la compression et d'envisager secondairement une chirurgie ou une radiochimiothérapie qui n'étaient pas réalisables d'emblée. C'est le concept de traitement d'induction ciblé transformant l'inopérable en opérable. Une chirurgie mutilante d'emblée sur une tumeur T4b métastatique serait déraisonnable. Les soins de confort exclusifs, longtemps la seule option, ne se justifient plus quand une cible moléculaire existe — mais ils restent à discuter chez un patient très dégradé et sans mutation. Le lenvatinib concerne les différenciés réfractaires. -
Étape 3 · Gestion de la voie aérienne
À J4 du traitement : aggravation du stridor, désaturation à 89 %, tirage sus-sternal. La patiente est angoissée mais consciente et communicante.
Q3. Quelle est votre conduite ?
Une obstruction des voies aériennes supérieures qui se majore est une urgence vitale immédiate : la sécurisation mécanique de la filière ne se discute pas et ne peut attendre l'effet d'un traitement ciblé, même très actif. La décision se prend conjointement avec l'ORL et l'anesthésiste, la trachéotomie étant souvent préférable à une intubation difficile sur une trachée envahie et déviée. La corticothérapie réduit la composante œdémateuse. Ce geste doit être accompagné d'une discussion explicite du projet de soins : une trachéotomie chez une patiente porteuse d'un carcinome anaplasique métastatique engage une trajectoire qu'il faut avoir anticipée avec elle tant qu'elle peut s'exprimer. Une ventilation non invasive est inefficace sur un obstacle mécanique haut, et une irradiation ne produirait pas d'effet assez rapide. -
Étape 4 · Réponse au traitement ciblé
À 6 semaines : réponse spectaculaire — la masse cervicale a régressé de 70 %, la trachée est décomprimée, les nodules pulmonaires ont diminué. La patiente est OMS 1, a repris 2 kg, et la trachéotomie pourrait être discutée à la fermeture.
Q4. Quelle suite proposez-vous ?
Une réponse majeure sous traitement ciblé ne doit jamais conduire à relâcher la stratégie : la résistance apparaît, et c'est précisément la fenêtre d'opportunité pour consolider le contrôle local, dont dépend largement la survie dans le carcinome anaplasique — la progression locorégionale avec asphyxie étant le mode de décès habituel. On discute donc une chirurgie devenue techniquement possible et une irradiation cervico-médiastinale à dose curatrice, tout en poursuivant le traitement systémique. Arrêter en réponse entraînerait un rebond rapide. L'iode reste inefficace sur une tumeur anaplasique, quelle que soit la réponse obtenue — elle a perdu l'expression du symporteur NIS —, et la freination n'a aucun rôle antitumoral ici. -
Étape 5 · Toxicité du traitement
Pendant l'irradiation, sous traitement ciblé : la patiente présente une fièvre à 39 °C sans foyer infectieux identifié, frissonnante, avec une hypotension à 95/60 mmHg. Les hémocultures sont négatives, la numération et la protéine C-réactive sont peu perturbées.
Q5. Quel diagnostic évoquez-vous et quelle conduite ?
La fièvre est la toxicité la plus caractéristique du dabrafénib : elle touche une proportion importante des patients, peut s'accompagner de frissons, d'hypotension et de déshydratation, et mime un sepsis. Sa reconnaissance évite des antibiothérapies inutiles et surtout un arrêt définitif injustifié du traitement. La conduite est la suspension temporaire, la réhydratation et les antipyrétiques, puis la reprise — souvent possible à dose identique ou réduite, parfois sous couvert d'une corticothérapie courte préventive lors des récidives. Cela n'exonère évidemment pas d'écarter raisonnablement une infection chez une patiente irradiée et porteuse d'une trachéotomie. Ce n'est pas une toxicité immunologique : il n'y a pas d'inhibiteur de point de contrôle ici. -
Étape 6 · Évolution
À 11 mois : progression pulmonaire et hépatique, dégradation de l'état général (OMS 3), dyspnée de repos. La patiente exprime le souhait de ne pas retourner à l'hôpital et de rester auprès de ses proches.
Q6. Quelle prise en charge organisez-vous ?
À ce stade, le respect des souhaits exprimés par la patiente est l'élément déterminant de la décision. La prise en charge devient palliative et s'organise concrètement : antalgie adaptée, traitement de la dyspnée par morphiniques titrés — dont l'efficacité sur la sensation d'étouffement est bien établie —, gestion des sécrétions et de la trachéotomie à domicile avec formation de l'entourage, anticipation écrite des situations d'urgence pour éviter des hospitalisations non souhaitées, et soutien des proches. Une chimiothérapie chez une patiente OMS 3 en progression n'apporterait qu'une toxicité, la réanimation serait une obstination déraisonnable, et une nouvelle irradiation curatrice n'a plus d'objet.
Synthèse du cas 4
Masse cervicale à croissance explosive chez un sujet âgé = carcinome anaplasique : double urgence, respiratoire (stridor, anticipation de la trachéotomie, première cause de décès précoce) et diagnostique (preuve histologique et BRAF V600E en quelques jours). En cas de mutation BRAF, dabrafénib-tramétinib (ROAR) peut produire une réponse majeure et rendre opérable l'inopérable ; on consolide alors par chirurgie et/ou irradiation 60-66 Gy, le contrôle local conditionnant la survie. L'iode est inefficace, la tumeur ayant perdu le symporteur NIS. La fièvre sous dabrafénib est une toxicité classique, à traiter par suspension temporaire et non par arrêt définitif. En phase avancée, les souhaits du patient guident la prise en charge palliative.
Cancer thyroïdien après irradiation dans l'enfance, et grossesse
Femme de 29 ans, traitée à l'âge de 8 ans par irradiation cervico-thoracique et chimiothérapie pour un lymphome de Hodgkin, en rémission depuis. Suivie dans une consultation de suivi à long terme, elle présente à l'échographie systématique deux nodules du lobe droit, de 14 et 9 mm, dont le plus grand est hypoéchogène à contours irréguliers. Elle est enceinte de 9 semaines.
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Étape 1 · Contexte de risque
Q1. Comment interprétez-vous ce contexte ?
L'irradiation cervicale est le seul facteur environnemental clairement établi de cancer thyroïdien, et le risque est d'autant plus élevé que l'exposition a eu lieu jeune — la thyroïde de l'enfant étant particulièrement radiosensible. La latence, de dix à quarante ans, explique que ces cancers surviennent chez de jeunes adultes guéris d'un cancer pédiatrique, et justifie les consultations de suivi à long terme avec surveillance thyroïdienne systématique. Le type histologique attendu est le carcinome papillaire, non le médullaire, dont les facteurs de risque sont génétiques. Considérer ces nodules comme nécessairement bénins serait une erreur : c'est précisément l'inverse qu'impose ce contexte. -
Étape 2 · Explorer pendant la grossesse
Situation : grossesse de 9 semaines, TSH à 1,2 mUI/L. Le nodule de 14 mm est classé EU-TIRADS 5.
Q2. Quelle exploration réalisez-vous ?
La cytoponction est un geste simple, sous anesthésie locale et sans irradiation : elle ne pose aucun problème pendant la grossesse et il n'y a aucune raison de différer le diagnostic de plusieurs mois devant un nodule de haute suspicion. En revanche, tout ce qui comporte des radio-isotopes — scintigraphie diagnostique comme irathérapie — est formellement contre-indiqué, et un scanner injecté serait doublement inopportun, du fait de l'irradiation fœtale et de la surcharge iodée qui compromettrait une éventuelle irathérapie ultérieure. La règle pratique est donc : on explore par l'échographie et la cytologie, on diffère l'isotope. -
Étape 3 · Résultat et calendrier
Résultat : cytoponction Bethesda VI, carcinome papillaire. L'échographie ne montre pas d'adénopathie suspecte ni d'extension extrathyroïdienne. La patiente est très inquiète et demande si elle doit être opérée immédiatement ou interrompre sa grossesse.
Q3. Que lui proposez-vous ?
Le message essentiel est celui de la temporalité : le carcinome papillaire est une tumeur d'évolution lente, et un délai de quelques mois ne modifie pas le pronostic. La grossesse n'a donc pas à être interrompue, et la chirurgie peut être programmée après l'accouchement sous surveillance échographique — attitude qui évite les risques anesthésiques et obstétricaux. Si l'intervention devenait nécessaire, notamment en cas de progression notable, le deuxième trimestre est la fenêtre de moindre risque (organogenèse achevée, risque de menace d'accouchement prématuré encore faible). L'iode 131 est contre-indiqué pendant toute la grossesse et l'allaitement. -
Étape 4 · Suivi de la grossesse
Au deuxième trimestre : l'échographie de contrôle montre un nodule stable à 15 mm. La patiente n'a pas de traitement thyroïdien. Sa TSH est à 3,1 mUI/L.
Q4. Quelle attitude adoptez-vous vis-à-vis de sa fonction thyroïdienne ?
Deux raisons convergent pour surveiller et si besoin traiter. D'une part la TSH est un facteur de croissance des cellules folliculaires tumorales : la maintenir basse dans la normale est raisonnable en présence d'un carcinome connu. D'autre part, l'hypothyroïdie maternelle, même modérée, a des conséquences sur le développement neurologique du fœtus, et le risque est ici majoré par les antécédents d'irradiation cervicale, cause fréquente d'hypothyroïdie tardive. Il faut aussi savoir que les besoins en lévothyroxine augmentent d'environ 30 % dès le premier trimestre. Une freination forte serait excessive et mal tolérée pendant la grossesse, et il n'y a évidemment aucune indication d'antithyroïdiens. -
Étape 5 · Après l'accouchement
Trois mois après un accouchement à terme : la patiente allaite. Elle est opérée d'une thyroïdectomie totale — le caractère bilatéral des nodules et le contexte d'irradiation ayant fait préférer ce geste. Anatomopathologie : carcinome papillaire de 16 mm, multifocal (3 foyers), avec extension extrathyroïdienne minime et 2 ganglions centraux envahis sur 8. pT3a pN1a.
Q5. Quelle suite proposez-vous ?
Multifocalité, extension extrathyroïdienne minime et atteinte ganglionnaire classent cette patiente en risque intermédiaire, situation où l'iode radioactif est indiqué à 3,7 GBq. Trois précautions encadrent son administration chez une jeune femme. L'allaitement doit être arrêté, et idéalement plusieurs semaines avant la cure, car le tissu mammaire lactant exprime le symporteur NIS et concentre l'iode, ce qui l'irradierait inutilement et fortement. Un test de grossesse est systématique, et une contraception est recommandée pendant 6 à 12 mois après la cure. Enfin le régime pauvre en iode conditionne l'efficacité. Le lenvatinib n'a aucune indication adjuvante. -
Étape 6 · Suivi à long terme
Deux ans plus tard : thyroglobuline indétectable, échographie normale, anticorps anti-thyroglobuline négatifs. La patiente, désormais âgée de 32 ans, souhaite une seconde grossesse et s'interroge sur les risques liés à ses antécédents.
Q6. Que lui répondez-vous ?
En réponse complète et à distance de l'irathérapie — un délai de 6 à 12 mois suffit, et non dix ans —, une grossesse est parfaitement envisageable. Deux points pratiques : les besoins en lévothyroxine augmentent dès le premier trimestre, ce qui impose une adaptation anticipée et des contrôles rapprochés de la TSH ; et l'arrêter serait dangereux, tant pour l'équilibre maternel que pour le développement fœtal. Il faut enfin replacer cette patiente dans son contexte plus large : une irradiation cervico-thoracique dans l'enfance justifie un suivi à long terme multi-organes — surveillance mammaire précoce, évaluation cardiaque et pulmonaire, dépistage des seconds cancers — dont le cancer thyroïdien n'est qu'une des manifestations.
Synthèse du cas 5
L'irradiation cervicale dans l'enfance est le facteur de risque établi de carcinome papillaire, avec une latence de décennies : d'où le suivi thyroïdien systématique des survivants de cancers pédiatriques. Pendant la grossesse, la cytoponction est réalisable, mais scintigraphie, iode 131 et scanner injecté sont proscrits ; un carcinome papillaire sans facteur d'agressivité permet de différer la chirurgie après l'accouchement, le deuxième trimestre étant la fenêtre la plus sûre si l'on doit opérer. Surveiller la TSH (besoins en lévothyroxine +30 % dès le premier trimestre). Avant une irathérapie : arrêt de l'allaitement plusieurs semaines avant, test de grossesse, contraception 6 à 12 mois, régime pauvre en iode. Ne pas oublier le suivi multi-organes lié à l'irradiation pédiatrique.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- DECISION — Brose MS, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer. Lancet 2014. PMID 24768112
- SELECT — Schlumberger M, et al. Lenvatinib in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med 2015. PMID 25671254
- LIBRETTO-001 — Wirth LJ, et al. Selpercatinib in RET-altered thyroid cancers. N Engl J Med 2020. PMID 32846061
- Elisei R, et al. Cabozantinib dans le carcinome médullaire progressif (EXAM). J Clin Oncol 2013. PMID 24002501
- Subbiah V, et al. Dabrafénib-tramétinib dans le carcinome anaplasique BRAF V600E. J Clin Oncol 2018. PMID 29072975
- Haugen BR, et al. Recommandations ATA 2015 sur les nodules et cancers différenciés de la thyroïde. Thyroid 2016. PMID 26462967
- Référentiels ESMO et NCCN Thyroid Carcinoma (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.