📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾
Les gliomes sont les tumeurs cérébrales primitives malignes les plus fréquentes de l'adulte. Le glioblastome (IDH-sauvage, grade 4) en constitue la forme la plus commune et la plus agressive, avec un pic d'incidence après 60 ans. Les gliomes IDH-mutants touchent des adultes plus jeunes.
Facteurs de risque
- Radiations ionisantes (seul facteur environnemental clairement établi, ex. irradiation crânienne antérieure).
- Syndromes génétiques rares : neurofibromatose, syndrome de Li-Fraumeni (TP53), syndrome de Turcot/Lynch.
- Pas de lien démontré avec l'usage du téléphone portable.
Le pronostic est désormais indissociable du profil moléculaire : un gliome IDH-mutant a une évolution bien plus favorable qu'un glioblastome IDH-sauvage, même à histologie proche.
🧬 Classification OMS 2021 & biologie ▾
La classification OMS 2021 des tumeurs du SNC est intégrée : le diagnostic combine histologie et marqueurs moléculaires. Les grades sont notés en chiffres arabes (CNS WHO grade 2 à 4) et attribués au sein d'un type tumoral.
Trois grandes entités des gliomes diffus de l'adulte
| Entité | Marqueurs | Grade |
|---|---|---|
| Astrocytome IDH-muté | IDH1/2 muté, sans codélétion 1p/19q (souvent ATRX perdu, TP53) | CNS WHO 2, 3 ou 4 |
| Oligodendrogliome IDH-muté | IDH muté et codélétion 1p/19q | CNS WHO 2 ou 3 |
| Glioblastome IDH-sauvage | IDH sauvage (± amplification EGFR, gain chr7/perte chr10, TERT) | CNS WHO grade 4 |
La méthylation du promoteur MGMT est un facteur prédictif majeur de la réponse au témozolomide (agent alkylant) et un facteur pronostique favorable, particulièrement dans le glioblastome.
La codélétion 1p/19q définit l'oligodendrogliome : elle est associée à une meilleure réponse à la chimiothérapie (PCV) et à un meilleur pronostic. Un gliome IDH-muté non codélété est un astrocytome.
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
Symptomatologie variable selon la localisation : crises d'épilepsie (souvent inaugurales, surtout gliomes de bas grade), signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) (céphalées, nausées matinales, œdème papillaire), déficit neurologique focal progressif, troubles cognitifs ou du comportement.
Démarche diagnostique
- IRM cérébrale avec injection : lésion infiltrante ; le glioblastome se présente typiquement en cocarde avec prise de contraste annulaire, nécrose centrale et œdème péri-lésionnel.
- Diagnostic histomoléculaire indispensable : biopsie ou exérèse, avec recherche systématique du statut IDH, de la codélétion 1p/19q et de la méthylation MGMT.
📐 Bilan & facteurs pronostiques ▾
Les gliomes ne relèvent pas d'une classification TNM (pas de dissémination ganglionnaire/métastatique systémique). Le pronostic repose sur des facteurs cliniques et moléculaires.
| Facteur | Impact pronostique |
|---|---|
| Statut IDH | IDH-muté = pronostic nettement plus favorable |
| Codélétion 1p/19q | Favorable (oligodendrogliome, chimiosensible) |
| Méthylation MGMT | Prédictif de réponse au témozolomide, favorable |
| Grade CNS WHO (2–4) | Plus le grade est élevé, plus le pronostic est péjoratif |
| Âge, état général (KPS), étendue de la résection | Facteurs pronostiques cliniques classiques |
💊 Prise en charge ▾
Chirurgie
Objectif de résection maximale en sécurité (chirurgie éveillée, cartographie fonctionnelle, guidage par fluorescence) : l'étendue de l'exérèse est un facteur pronostique. Biopsie seule si tumeur inextirpable.
Glioblastome IDH-sauvage (grade 4)
- Protocole de Stupp (essai EORTC-NCIC 26981) : radiothérapie 60 Gy en 30 fractions de 2 Gy avec témozolomide concomitant 75 mg/m²/j per os, tous les jours pendant toute la durée de l'irradiation (week-ends inclus, soit 42 jours), suivie après 4 semaines de repos de témozolomide adjuvant 150 mg/m²/j au 1er cycle puis 200 mg/m²/j de J1 à J5, toutes les 4 semaines, 6 cycles. Standard depuis 2005. Une prophylaxie de la pneumocystose est nécessaire pendant la phase concomitante.
- Champs électriques alternatifs (TTFields) : dispositif porté sur le scalp rasé, au moins 18 heures par jour, ajouté au témozolomide adjuvant, améliore la survie (essai EF-14).
- Chez le sujet âgé ou fragile : radiothérapie hypofractionnée (40 Gy en 15 fractions de 2,67 Gy, ou 25 Gy en 5 fractions chez le patient très fragile) ± témozolomide concomitant puis adjuvant, notamment si MGMT méthylé (essai de Perry). Si MGMT méthylé et patient très âgé, le témozolomide seul (200 mg/m²/j, J1-J5, toutes les 4 semaines) est une alternative à l'irradiation.
Gliomes IDH-mutants (grade 2/3)
- Après chirurgie, radiothérapie (50,4 Gy en 28 fractions de 1,8 Gy pour les grades 2 ; 59,4 Gy en 33 fractions pour les grades 3) suivie de chimiothérapie PCV (lomustine 110 mg/m² per os à J1, procarbazine 60 mg/m²/j per os de J8 à J21, vincristine 1,4 mg/m² IV — plafonnée à 2 mg — à J8 et J29, cycles de 6 à 8 semaines, 4 à 6 cycles) pour les formes à risque (essai RTOG 9802), ou témozolomide 150 à 200 mg/m²/j de J1 à J5 toutes les 4 semaines, 12 cycles selon les situations et la tolérance.
- Vorasidénib (inhibiteur d'IDH1/2, 40 mg/j per os en continu) : pour les gliomes IDH-mutés de grade 2 résiduels ou récidivants après chirurgie, il retarde la progression et diffère la radiochimiothérapie (essai INDIGO). Surveillance du bilan hépatique, principale toxicité.
Le protocole de Stupp (radiothérapie + témozolomide concomitant puis adjuvant), éventuellement complété des TTFields, reste le socle du glioblastome. Le vorasidénib inaugure une approche ciblée des gliomes IDH-mutés de bas grade.
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels EANO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (numération, fonction hépatique et rénale, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions — notamment avec les antiépileptiques inducteurs enzymatiques — avant toute application clinique.
Chimiothérapie
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée · essai |
|---|---|---|---|---|
| Protocole de Stupp — glioblastome (EORTC-NCIC 26981) | ||||
| Phase concomitante | Témozolomide | 75 mg/m²/j | per os, tous les jours (week-ends inclus) pendant l'irradiation | 42 jours · avec prophylaxie de la pneumocystose |
| Phase adjuvante — cycle 1 | Témozolomide | 150 mg/m²/j | per os, J1 à J5, toutes les 4 sem | 1 cycle, après 4 semaines de repos |
| Phase adjuvante — cycles 2 à 6 | Témozolomide | 200 mg/m²/j | per os, J1 à J5, toutes les 4 sem | 5 cycles (si tolérance du cycle 1) |
| PCV — gliomes IDH-mutés (RTOG 9802) | ||||
| PCV | Lomustine (CCNU) | 110 mg/m² | per os, J1 | 4 à 6 cycles de 6 à 8 semaines |
| PCV | Procarbazine | 60 mg/m²/j | per os, J8 à J21 | régime pauvre en tyramine, pas d'alcool |
| PCV | Vincristine | 1,4 mg/m² (max 2 mg) | IV, J8 et J29 | strictement IV — jamais intrathécal |
| Sujet âgé ou fragile | ||||
| Témozolomide seul (si MGMT méthylé) | Témozolomide | 150 à 200 mg/m²/j | per os, J1 à J5, toutes les 4 sem | jusqu'à progression · essai NOA-08 / Nordic |
| Récidive | ||||
| Nitroso-urée | Lomustine | 90 à 110 mg/m² | per os, J1 toutes les 6 sem | option de référence à la récidive |
| Anti-angiogénique | Bévacizumab | 10 mg/kg | IV, toutes les 2 sem | effet antiœdémateux, sans bénéfice de survie globale démontré |
| Régime dose-dense | Témozolomide | 75 à 100 mg/m²/j | per os, 21 jours sur 28 | option à la récidive après un intervalle libre |
Le témozolomide est pris à jeun, à distance des repas, avec un antiémétique. Toxicité limitante : thrombopénie et lymphopénie — numération hebdomadaire pendant la phase concomitante, puis à J21 et avant chaque cycle adjuvant ; reporter le cycle si plaquettes < 100 G/L ou neutrophiles < 1,5 G/L. La lymphopénie CD4 profonde de la phase concomitante justifie une prophylaxie de la pneumocystose (cotrimoxazole). Le PCV est nettement plus myélotoxique, avec une toxicité cumulative de la lomustine imposant de respecter les intervalles ; la procarbazine impose un régime pauvre en tyramine et l'abstinence alcoolique (effet antabuse), et la vincristine expose à une neuropathie périphérique dose-limitante — elle ne doit jamais être administrée par voie intrathécale, erreur mortelle. Vorasidénib 40 mg/j per os : surveiller les transaminases (élévation dans environ un cas sur dix, imposant parfois une suspension). Attention enfin aux antiépileptiques inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital), qui accélèrent le métabolisme de nombreuses molécules : préférer le lévétiracétam.
Radiothérapie
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Glioblastome, patient apte | 60 Gy | 30 fractions de 2 Gy | Cavité opératoire et prise de contraste résiduelle + marge de 1,5 à 2 cm, adaptée aux barrières anatomiques ; témozolomide concomitant |
| Glioblastome, sujet âgé ou KPS bas | 40,05 Gy | 15 fractions de 2,67 Gy | Schéma hypofractionné, non inférieur après 65-70 ans (essai de Roa) ; ± témozolomide (essai de Perry) |
| Glioblastome, patient très fragile | 25 Gy | 5 fractions de 5 Gy | Schéma court (IAEA), visée de contrôle symptomatique |
| Gliome IDH-muté grade 2 | 50,4 Gy | 28 fractions de 1,8 Gy | Doses plus basses : pas de bénéfice au-delà, et enjeu de préservation neurocognitive à long terme |
| Gliome IDH-muté grade 3 | 59,4 Gy | 33 fractions de 1,8 Gy | Suivi de PCV (oligodendrogliome codélété) ou de témozolomide |
| Ré-irradiation à la récidive | 30 à 36 Gy | 10 à 18 fractions, ou stéréotaxie fractionnée | Centre expert ; intervalle libre > 6 à 12 mois souhaitable, volume limité, risque de radionécrose |
Contraintes principales aux organes à risque : tronc cérébral Dmax < 54 à 60 Gy, chiasma et nerfs optiques Dmax < 54 Gy (55 Gy tolérés si la tumeur les jouxte, en acceptant un risque de neuropathie optique), rétines Dmax < 45 Gy, cristallins Dmax < 10 Gy, cochlées Dmoyenne < 45 Gy, moelle épinière Dmax < 45 Gy. Deux enjeux spécifiques aux gliomes : l'épargne hippocampique et la limitation de la dose au cerveau sain, déterminantes pour la mémoire et les fonctions exécutives — un enjeu majeur chez les patients IDH-mutés dont l'espérance de vie se compte en années, ce qui justifie précisément les doses plus basses au grade 2 ; et la distinction entre pseudo-progression et vraie progression dans les 3 mois suivant la radiochimiothérapie, où une majoration de la prise de contraste et de l'œdème est fréquente et régressive (critères RANO : ne pas conclure à une progression sur une imagerie réalisée moins de 12 semaines après la fin de l'irradiation, sauf lésion nouvelle hors du champ irradié). La corticothérapie doit être maintenue à la dose minimale efficace : elle contrôle l'œdème mais son usage prolongé expose au syndrome de Cushing, au diabète, à la myopathie et aux infections opportunistes.
⭐ Points clés à retenir ▾
- Classification OMS 2021 intégrée : le diagnostic combine histologie et biologie moléculaire (IDH, 1p/19q).
- IDH-muté sans codélétion = astrocytome ; IDH-muté avec codélétion 1p/19q = oligodendrogliome ; IDH-sauvage = glioblastome grade 4.
- La méthylation MGMT est prédictive de la réponse au témozolomide.
- Glioblastome : chirurgie maximale sûre puis protocole de Stupp (RT + témozolomide), ± TTFields (EF-14).
- Gliome IDH-muté grade 2 résiduel : vorasidénib retarde la progression (INDIGO).
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Un gliome diffus IDH-muté présentant une codélétion 1p/19q correspond à quel diagnostic (OMS 2021) ?
Q2. Quel biomarqueur est prédictif de la réponse au témozolomide dans le glioblastome ?
Q3. Quel traitement, évalué dans l'essai INDIGO, retarde la progression des gliomes IDH-mutés de grade 2 résiduels ?
Q4. Quelles sont les posologies exactes du témozolomide dans le protocole de Stupp ?
Q5. Quelle prophylaxie anti-infectieuse est nécessaire pendant la phase concomitante du protocole de Stupp ?
Q6. Deux mois après la fin d'une radiochimiothérapie pour glioblastome, l'IRM montre une majoration de la prise de contraste et de l'œdème. Le patient est cliniquement stable. Quelle est votre interprétation ?
Q7. Chez un patient de 78 ans porteur d'un glioblastome avec MGMT méthylé et un indice de Karnofsky à 60, quelle stratégie est la plus adaptée ?
Q8. Quelle toxicité limitante caractérise le protocole PCV et impose une vigilance particulière ?
Q9. Quel antiépileptique est à privilégier chez un patient porteur d'un gliome traité par chimiothérapie ?
Q10. Quelle est la place du bévacizumab dans le glioblastome ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Glioblastome de l'adulte : le parcours complet
Homme de 61 ans, sans antécédent, amené aux urgences pour une aphasie d'installation progressive sur trois semaines, avec céphalées matinales et un épisode de vomissement en jet. L'examen retrouve une aphasie de production et une discrète parésie faciale droite. L'IRM cérébrale montre une lésion temporo-pariétale gauche de 45 mm, prenant le contraste en cocarde avec nécrose centrale et œdème péri-lésionnel important, sans engagement.
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Étape 1 · Prise en charge initiale
Q1. Quelles sont vos premières mesures ?
Devant une lésion en cocarde avec œdème, la corticothérapie soulage rapidement les symptômes liés à l'œdème — mais elle doit être prescrite à la dose minimale efficace et décrue dès que possible. L'étape déterminante est la preuve histomoléculaire : aucun traitement oncologique ne se conçoit sans elle, et l'exérèse la plus complète possible tout en respectant les fonctions (chirurgie éveillée ici, du fait de la localisation en zone du langage) est en elle-même un facteur pronostique. La ponction lombaire est contre-indiquée devant un processus expansif intracrânien avec œdème, et une surveillance à 3 mois ferait perdre un temps précieux sur une tumeur à croissance rapide. -
Étape 2 · Diagnostic histomoléculaire
Résultat : l'exérèse en chirurgie éveillée retire environ 95 % du volume tumoral, avec récupération partielle de l'aphasie. Anatomopathologie : tumeur gliale de haut grade avec prolifération microvasculaire et nécrose palissadique. Moléculaire : IDH1/2 sauvage, promoteur TERT muté, amplification de EGFR, gain du chromosome 7 et perte du 10. Promoteur MGMT méthylé.
Q2. Quel est le diagnostic selon la classification OMS 2021 et que signifie le statut MGMT ?
Le profil est celui, caractéristique, du glioblastome IDH-sauvage : IDH non muté, promoteur TERT muté, amplification de l'EGFR, association gain du 7 / perte du 10 — trois marqueurs qui suffisent désormais à porter le diagnostic de grade 4 même en l'absence de nécrose ou de prolifération vasculaire. La méthylation du promoteur MGMT réduit l'expression de l'enzyme de réparation qui répare les lésions d'alkylation : les cellules tumorales sont donc plus sensibles au témozolomide. C'est à la fois un facteur pronostique favorable et un facteur prédictif de réponse — la distinction est essentielle. Un astrocytome IDH-muté ou un oligodendrogliome sont écartés par le statut IDH sauvage. -
Étape 3 · Traitement de première ligne
Bilan post-opératoire : patient de 61 ans, indice de Karnofsky à 90, aphasie résiduelle discrète, pas de comorbidité. Numération normale.
Q3. Quel traitement proposez-vous ?
Chez un patient de 61 ans avec un bon indice de performance, le standard reste le protocole de Stupp dans sa version complète, validé par l'essai EORTC-NCIC 26981. Trois détails de prescription comptent : le témozolomide concomitant est administré tous les jours, week-ends inclus ; l'irradiation débute idéalement dans les 4 à 6 semaines suivant la chirurgie ; et la prophylaxie de la pneumocystose est nécessaire du fait de la lymphopénie CD4. Le PCV est le protocole des gliomes IDH-mutés, pas du glioblastome. Le témozolomide seul est une option réservée aux sujets très âgés ou fragiles MGMT méthylés — priver ce patient de l'irradiation serait une perte de chance majeure. On peut également lui proposer d'ajouter les TTFields. -
Étape 4 · Toxicité
À la 5e semaine de la phase concomitante : les plaquettes sont à 62 G/L, les neutrophiles à 1,1 G/L et les lymphocytes à 0,5 G/L. Le patient est asymptomatique, sans fièvre ni saignement.
Q4. Quelle est votre conduite ?
La thrombopénie est la toxicité limitante du témozolomide, avec un seuil pratique de suspension autour de 75 à 100 G/L. Le principe est de préserver l'irradiation, qui est le pilier curatif : c'est le témozolomide que l'on suspend, pas les séances. La lymphopénie profonde renforce l'indication de la prophylaxie de la pneumocystose. La reprise du témozolomide en phase adjuvante se décidera sur la récupération, éventuellement à dose réduite, sachant que certains patients présentent une thrombopénie prolongée. Il n'y a pas d'indication à transfuser un patient asymptomatique à 62 G/L, et augmenter la dose serait dangereux. -
Étape 5 · Imagerie précoce
IRM réalisée 6 semaines après la fin de l'irradiation : augmentation de la prise de contraste péri-cavitaire et majoration de l'œdème. Le patient est cliniquement stable, sans nouveau déficit, et a même poursuivi la décroissance de sa corticothérapie. L'IRM de perfusion montre un volume sanguin cérébral relatif abaissé.
Q5. Comment interprétez-vous ces images ?
Tous les arguments convergent vers la pseudo-progression : délai inférieur à 12 semaines après l'irradiation, patient cliniquement stable et même amélioré, perfusion abaissée alors qu'une récidive serait hypervascularisée, et statut MGMT méthylé qui en augmente nettement la fréquence. Les critères RANO imposent de ne pas conclure à une progression dans cette fenêtre, sauf apparition d'une lésion hors du champ irradié. La conduite est donc de poursuivre le traitement et de recontrôler. Interrompre à tort le témozolomide chez un patient MGMT méthylé — donc le plus susceptible d'en bénéficier — serait particulièrement dommageable. -
Étape 6 · Récidive
Dix-huit mois après le diagnostic : après 6 cycles adjuvants complétés et une période de stabilité, réapparition de l'aphasie et d'une hémiparésie droite. L'IRM montre une lésion en marge de la cavité opératoire, de 30 mm, avec perfusion élevée et pic de choline en spectroscopie. Karnofsky à 70. Le patient est sous 6 mg/j de dexaméthasone.
Q6. Quelles options thérapeutiques envisagez-vous ?
À la récidive, il n'existe pas de standard unique : la décision est individualisée en réunion de concertation, en fonction de l'intervalle libre, de la localisation, du volume et de l'état général. Les options se combinent — reprise chirurgicale si la lésion est accessible et symptomatique, nitroso-urée (lomustine) qui reste la chimiothérapie de référence, ré-irradiation en centre expert sur des volumes limités après un intervalle suffisant, et bévacizumab dont l'intérêt principal est l'effet antiœdémateux permettant de réduire les corticoïdes. La recherche d'un essai clinique doit être systématique. Les inhibiteurs de point de contrôle ont échoué dans le glioblastome (essais CheckMate) et ne sont pas un standard. Répéter le protocole de Stupp à l'identique n'a pas de rationnel après échec.
Synthèse du cas 1
Lésion en cocarde : corticoïdes à dose minimale, puis exérèse maximale en sécurité — l'étendue de la résection est pronostique — avec analyse histomoléculaire obligatoire. IDH sauvage + TERT muté + amplification EGFR + gain 7/perte 10 = glioblastome grade 4. MGMT méthylé est pronostique et prédictif de réponse au témozolomide. Protocole de Stupp : 60 Gy/30 fractions + témozolomide 75 mg/m²/j en continu (week-ends inclus) avec prophylaxie de la pneumocystose, puis 6 cycles à 150-200 mg/m² J1-J5. Devant une thrombopénie, on suspend le témozolomide, pas l'irradiation. Majoration de contraste avant 12 semaines avec perfusion abaissée : pseudo-progression (RANO). À la récidive, décision individualisée et recherche d'essai.
Crise inaugurale chez un adulte jeune : gliome de bas grade
Femme de 33 ans, enseignante, sans antécédent. Elle présente une crise partielle motrice du membre supérieur droit avec généralisation secondaire, sans facteur déclenchant. L'examen neurologique intercritique est normal. L'IRM montre une lésion frontale gauche de 42 mm, en hypersignal T2/FLAIR homogène, sans prise de contraste, aux limites floues, sans œdème significatif.
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Étape 1 · Orientation
Q1. Quelle est votre démarche ?
L'aspect — sujet jeune, crise inaugurale, hypersignal FLAIR homogène sans prise de contraste — est typique d'un gliome diffus de bas grade. Deux volets à la prise en charge. D'abord l'épilepsie : le lévétiracétam est privilégié car il n'est pas inducteur enzymatique. Ensuite, et c'est le point essentiel, une attitude active : l'exérèse la plus large possible, guidée par la cartographie fonctionnelle et souvent réalisée en condition éveillée, améliore la survie et retarde la transformation anaplasique. L'attentisme, longtemps pratiqué, n'est plus recommandé. La corticothérapie n'a pas d'utilité en l'absence d'œdème, et aucun traitement oncologique ne se conçoit sans preuve histomoléculaire. -
Étape 2 · Diagnostic intégré
Résultat : exérèse en chirurgie éveillée, estimée à 80 % du volume FLAIR. Histologie : gliome diffus de faible densité cellulaire, sans mitose, sans nécrose ni prolifération vasculaire. Moléculaire : IDH1 R132H muté, codélétion 1p/19q présente, ATRX conservé, promoteur TERT muté.
Q2. Quel est le diagnostic intégré ?
La combinaison mutation d'IDH et codélétion 1p/19q définit l'oligodendrogliome, quelle que soit l'impression morphologique — c'est tout le principe de la classification intégrée de 2021. La conservation d'ATRX est cohérente : sa perte caractérise au contraire l'astrocytome IDH-muté, qui est par définition non codélété. L'absence de mitose, de nécrose et de prolifération vasculaire situe la lésion au grade 2. Cette entité a le meilleur pronostic des gliomes diffus de l'adulte, avec des survies médianes de plus d'une décennie, et une chimiosensibilité particulière au PCV. Le gliome H3 K27M muté est une entité pédiatrique de la ligne médiane, de pronostic très défavorable. -
Étape 3 · Décision post-opératoire
Situation : patiente de 33 ans, sans déficit, épilepsie contrôlée sous lévétiracétam, avec un résidu tumoral FLAIR mesurable de 15 mm. Elle exerce un métier intellectuel et souhaite avoir des enfants.
Q3. Quelle stratégie discutez-vous ?
C'est précisément la situation de l'essai INDIGO : gliome IDH-muté de grade 2 avec résidu après chirurgie, chez un patient pour qui l'enjeu est de différer la radiochimiothérapie et sa toxicité neurocognitive à long terme. Le vorasidénib, inhibiteur d'IDH1/2 pris par voie orale, prolonge significativement la survie sans progression et retarde le recours à l'irradiation. C'est un changement de paradigme : chez une patiente de 33 ans dont l'espérance de vie se compte en décennies et dont le métier est intellectuel, préserver la cognition est un objectif au même titre que le contrôle tumoral. La séquence radiothérapie puis PCV (RTOG 9802) reste l'alternative de référence, et le projet de grossesse doit être intégré à la discussion. Une surveillance sans traitement d'un résidu mesurable n'est pas optimale. -
Étape 4 · Surveillance sous traitement ciblé
Sous vorasidénib depuis 8 mois : le résidu tumoral est stable, l'épilepsie contrôlée. Le bilan biologique montre des transaminases à 4 fois la normale, sans ictère ni signe clinique.
Q4. Quelle est votre conduite ?
L'élévation des transaminases est la principale toxicité du vorasidénib, survenant chez environ un patient sur dix pour les grades élevés. Une cytolyse à 4 fois la normale correspond à un grade 3 et impose une suspension, le temps de vérifier l'absence d'autre cause (médicaments associés, virus, alcool) et de suivre la décroissance. La reprise est habituellement possible après normalisation, éventuellement à dose réduite. C'est un exemple de toxicité que sa surveillance biologique rend parfaitement gérable — d'où l'importance du bilan hépatique périodique. Poursuivre sans rien faire exposerait à une hépatite plus grave, et arrêter définitivement priverait la patiente du bénéfice de retarder l'irradiation. -
Étape 5 · Progression
À 4 ans : le résidu FLAIR a augmenté de 40 % et une zone de prise de contraste nodulaire est apparue, avec une perfusion élevée. Cliniquement, l'épilepsie est devenue pharmacorésistante avec plusieurs crises par mois.
Q5. Que suspectez-vous et quelle est votre conduite ?
L'apparition d'une prise de contraste nodulaire avec perfusion élevée sur un gliome de bas grade jusque-là non rehaussé est le signe cardinal de la transformation anaplasique — évolution attendue de ces tumeurs, dont la question est le délai plutôt que la survenue. L'aggravation de l'épilepsie va dans le même sens. La conduite associe une réévaluation histologique, car le grade et parfois le profil moléculaire ont changé, puis un traitement de haut grade : irradiation à 59,4 Gy suivie de chimiothérapie. Une pseudo-progression ne se discute pas ici, faute d'irradiation antérieure ; une radionécrose non davantage ; et augmenter la dose d'un inhibiteur en échec n'a pas de rationnel. -
Étape 6 · Choix de la chimiothérapie
Résultat de la ré-exérèse : oligodendrogliome IDH-muté et codélété 1p/19q, désormais CNS WHO grade 3 (index mitotique élevé, prolifération microvasculaire). La patiente a désormais 37 ans, un enfant de 2 ans, un indice de Karnofsky à 90.
Q6. Quelle chimiothérapie discutez-vous après l'irradiation, et quel argument tiré du profil moléculaire soutient votre choix ?
La codélétion 1p/19q est le marqueur de chimiosensibilité par excellence : c'est sur elle que repose le bénéfice majeur et durable du PCV après irradiation dans l'oligodendrogliome anaplasique, avec des survies médianes de l'ordre de quatorze ans dans les analyses à long terme des essais EORTC 26951 et RTOG 9402. Le PCV est cependant lourd — myélotoxicité cumulative de la lomustine, neuropathie de la vincristine, contraintes alimentaires de la procarbazine — et le témozolomide est souvent préféré en pratique pour sa tolérance, malgré un niveau de preuve inférieur dans cette indication précise. Une discussion sur la préservation de la fertilité s'impose chez une patiente de 37 ans. L'irradiation seule serait insuffisante au grade 3, et ni le bévacizumab ni le cisplatine-étoposide n'ont d'indication.
Synthèse du cas 2
Crise inaugurale chez l'adulte jeune avec lésion FLAIR non rehaussée : gliome de bas grade, prise en charge active (exérèse maximale avec cartographie fonctionnelle) et non attentiste ; lévétiracétam pour l'épilepsie. IDH muté + codélétion 1p/19q = oligodendrogliome ; ATRX conservé conforte le diagnostic. Résidu de grade 2 : le vorasidénib (INDIGO) permet de différer la radiochimiothérapie et sa toxicité cognitive — surveiller les transaminases. Une prise de contraste nodulaire avec perfusion élevée signe la transformation anaplasique : rebiopsier et traiter comme un haut grade. La codélétion 1p/19q justifie le PCV après irradiation, le témozolomide étant l'alternative mieux tolérée.
Glioblastome du sujet âgé et fragile
Femme de 81 ans, vivant seule, hypertendue et diabétique, avec une fibrillation auriculaire sous anticoagulant oral direct. Sa fille signale une apathie et des troubles de la marche depuis 6 semaines, avec deux chutes. L'examen retrouve un syndrome frontal et une hémiparésie gauche discrète ; l'indice de Karnofsky est estimé à 60. L'IRM montre une lésion frontale droite de 40 mm en cocarde avec nécrose et œdème.
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Étape 1 · Évaluation
Q1. Quel élément conditionne le plus la décision thérapeutique chez cette patiente ?
L'âge civil n'est pas un critère de décision : c'est la fragilité qui compte, et elle s'évalue globalement — autonomie, comorbidités, état cognitif, nutrition, isolement social, ici particulièrement pertinent puisque la patiente vit seule. Deux éléments orienteront la stratégie : cette évaluation gériatrique et le statut MGMT, qui détermine l'intérêt du témozolomide chez le sujet âgé. La mutation IDH est exceptionnelle à cet âge, où le glioblastome est presque toujours IDH-sauvage : elle est recherchée mais n'orientera pas la décision. Le Karnofsky seul est insuffisant, d'autant qu'il peut s'améliorer nettement sous corticoïdes. -
Étape 2 · Preuve histologique
Discussion : la lésion frontale droite est accessible. La patiente est sous anticoagulant oral direct pour sa fibrillation auriculaire. Sous 8 mg/j de dexaméthasone, son état s'améliore nettement : le syndrome frontal régresse et l'indice de Karnofsky remonte à 75.
Q2. Quelle est votre attitude ?
Même chez une patiente âgée et fragile, la preuve histomoléculaire reste nécessaire : l'aspect en cocarde n'est pas spécifique et peut correspondre à une métastase, un lymphome ou un abcès, diagnostics dont la prise en charge diffère radicalement. L'amélioration franche sous corticoïdes est un argument important : elle montre qu'une part des symptômes était liée à l'œdème et que la patiente est plus apte qu'il n'y paraissait. La gestion de l'anticoagulation — arrêt de l'anticoagulant oral direct avec un délai adapté à la fonction rénale, éventuel relais — est un préalable pratique essentiel. Une corticothérapie prolongée seule chez une diabétique serait délétère, et traiter à l'aveugle est inacceptable. -
Étape 3 · Choix du schéma
Résultat : glioblastome IDH-sauvage, CNS WHO grade 4, promoteur MGMT méthylé. L'exérèse a été subtotale, avec bonne récupération post-opératoire ; Karnofsky à 80 après décroissance des corticoïdes.
Q3. Quel schéma proposez-vous ?
Chez le sujet âgé, l'hypofractionnement à 40 Gy en 15 fractions est non inférieur au schéma de six semaines et divise par deux la durée du traitement — un gain considérable en qualité de vie et en faisabilité, notamment pour les transports quotidiens chez une patiente vivant seule. L'essai de Perry a démontré le bénéfice d'y associer le témozolomide, avec un effet nettement supérieur chez les patients MGMT méthylés : le profil de cette patiente est donc favorable. Un schéma à 60 Gy sur six semaines serait inutilement contraignant, l'abstention serait une perte de chance chez une patiente à Karnofsky 80 après chirurgie, et le PCV ne concerne pas le glioblastome. -
Étape 4 · Complication du traitement
Pendant le traitement : les glycémies capillaires s'élèvent à 3,2 g/L sous dexaméthasone, la patiente présente une candidose buccale, une insomnie et une faiblesse des cuisses gênant le lever d'une chaise.
Q4. Quelle est votre priorité ?
Le tableau réunit les complications classiques de la corticothérapie prolongée : décompensation diabétique, candidose, insomnie et myopathie cortisonique proximale — cette dernière étant un piège fréquent, souvent prise pour une progression tumorale alors qu'elle est iatrogène et réversible. La priorité est donc la décroissance jusqu'à la dose minimale efficace, avec adaptation du traitement antidiabétique et traitement de la candidose. Un arrêt brutal exposerait à un rebond d'œdème et à une insuffisance surrénalienne. Augmenter la dose aggraverait tout. Et il n'y a aucune raison d'interrompre le traitement oncologique, qui est bien toléré par ailleurs. -
Étape 5 · Évolution favorable puis dégradation
À 10 mois : la patiente a terminé 6 cycles adjuvants, avec un contrôle radiologique satisfaisant. Puis apparition en 3 semaines d'une aggravation du syndrome frontal, d'une somnolence et d'une hémiparésie. L'IRM montre une progression nette avec effet de masse. Karnofsky à 50.
Q5. Quelle attitude proposez-vous ?
Chez une patiente de 82 ans dont l'indice de Karnofsky est tombé à 50 lors d'une progression, l'objectif devient la qualité de vie. La corticothérapie reprend sa place à visée symptomatique, et une chimiothérapie de deuxième ligne — lomustine, ou bévacizumab surtout pour son effet antiœdémateux et l'épargne cortisonique — ne se discute que si l'état général le permet et après information loyale sur le bénéfice attendu, modeste. L'essentiel de cette étape est ailleurs : c'est le moment d'anticiper le projet de soins avec la patiente tant qu'elle peut s'exprimer et avec son entourage — directives anticipées, personne de confiance, lieu de vie, coordination avec les soins palliatifs. Une chirurgie et une ré-irradiation seraient déraisonnables à ce stade, et l'immunothérapie n'a pas démontré d'efficacité dans le glioblastome. -
Étape 6 · Accompagnement
Six semaines plus tard : la patiente est grabataire, somnolente une grande partie de la journée, avec des troubles de la déglutition et une aphasie. Sa fille demande s'il faut poser une sonde de nutrition et rediscuter d'un traitement.
Q6. Quelle réponse et quelle organisation proposez-vous ?
En phase terminale de glioblastome, ni la chimiothérapie ni la nutrition artificielle n'améliorent la survie ou le confort : la poursuite d'une nutrition entérale exposerait aux inhalations sans bénéfice, et c'est un point qu'il faut expliquer clairement, car la demande de la famille exprime souvent la crainte de « laisser mourir de faim ». Les priorités sont le confort — antalgie, prévention et traitement des crises (avec des voies d'administration adaptées à la perte de la déglutition), soins de bouche, positionnement, prévention des escarres — et l'organisation du lieu de soins avec l'appui d'une équipe de soins palliatifs. Le soutien de l'aidante fait partie intégrante de la prise en charge. Une hospitalisation en réanimation serait une obstination déraisonnable, et taire la situation à la famille serait contraire à ses droits comme à l'intérêt de la patiente.
Synthèse du cas 3
Chez le sujet âgé, c'est la fragilité et non l'âge civil qui décide : évaluation oncogériatrique globale et statut MGMT. La preuve histomoléculaire reste nécessaire (métastase, lymphome, abcès sont des diagnostics différentiels), et l'amélioration sous corticoïdes peut rendre opérable un patient qui semblait dépassé. Schéma de référence : 40 Gy en 15 fractions ± témozolomide, dont le bénéfice se concentre chez les MGMT méthylés (essai de Perry). Sous corticoïdes prolongés, penser diabète, candidose et myopathie cortisonique — souvent confondue avec une progression. À la progression avec Karnofsky bas, priorité à la qualité de vie, anticipation du projet de soins, et explication claire de l'inutilité de la nutrition artificielle en phase terminale.
Astrocytome IDH-muté et transformation en grade 4
Homme de 42 ans, suivi depuis 6 ans pour un astrocytome IDH-muté de grade 2 pariétal droit, opéré à l'époque de façon subtotale puis simplement surveillé. Il consulte pour des crises partielles sensitives devenues plus fréquentes et une maladresse de la main gauche. L'IRM montre une extension du volume FLAIR et l'apparition d'une prise de contraste hétérogène de 22 mm.
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Étape 1 · Interprétation
Q1. Que suspectez-vous ?
L'apparition d'une prise de contraste sur une lésion jusque-là non rehaussée, associée à une aggravation clinique et à une extension du volume FLAIR, est le tableau typique de la transformation anaplasique — évolution naturelle des gliomes IDH-mutés, dont le délai est variable mais l'issue quasi inéluctable. Ni la pseudo-progression ni la radionécrose ne peuvent être invoquées : ce patient n'a jamais été irradié, et ces deux entités sont par définition post-radiques. La conduite impose de rebiopsier, car le grade et parfois le profil moléculaire ont changé, et c'est le nouveau diagnostic qui déterminera le traitement. -
Étape 2 · Nouveau diagnostic
Résultat de la ré-exérèse : astrocytome IDH-muté, ATRX perdu, sans codélétion 1p/19q, avec délétion homozygote de CDKN2A/B, index mitotique élevé et prolifération microvasculaire. Promoteur MGMT non méthylé.
Q2. Quel grade attribuez-vous et pourquoi ?
C'est une nouveauté importante de la classification OMS 2021 : le grade d'un astrocytome IDH-muté n'est plus purement histologique, et la délétion homozygote de CDKN2A/B le fait basculer au grade 4 même en l'absence de nécrose ou de prolifération microvasculaire. Il faut noter que la terminologie a également changé : on ne parle plus de « glioblastome IDH-muté », appellation abandonnée — le glioblastome est par définition IDH-sauvage. Ce patient a donc un astrocytome IDH-muté de grade 4, entité dont le pronostic, bien que sérieux, reste meilleur que celui d'un glioblastome IDH-sauvage. Le statut MGMT non méthylé est en revanche défavorable et limite le bénéfice attendu du témozolomide. -
Étape 3 · Traitement
Situation : patient de 42 ans, Karnofsky 90, déficit sensitif discret de la main gauche, épilepsie contrôlée sous lévétiracétam. Exérèse macroscopiquement complète de la composante rehaussée.
Q3. Quel traitement proposez-vous ?
C'est un piège fréquent : l'indication du vorasidénib validée par INDIGO concerne les gliomes IDH-mutés de grade 2 résiduels ou récidivants après chirurgie, chez des patients ne nécessitant pas de traitement immédiat. Un grade 4, même IDH-muté, relève d'un traitement conventionnel intensif : irradiation à dose pleine suivie ou accompagnée d'une chimiothérapie alkylante. Le statut MGMT non méthylé n'annule pas l'indication du témozolomide dans cette entité, même s'il en limite le bénéfice attendu. La surveillance après exérèse complète serait une perte de chance sur une tumeur de grade 4, et le bévacizumab n'a pas de place en première ligne. -
Étape 4 · Préservation de la fertilité et effets tardifs
Avant de débuter : le patient, en couple, n'a pas d'enfant et souhaite en avoir. Il travaille comme ingénieur et s'inquiète des conséquences sur ses capacités intellectuelles.
Q4. Quelles informations et mesures anticipez-vous ?
Deux anticipations s'imposent chez un patient jeune. La conservation de sperme avant toute chimiothérapie alkylante est une obligation d'information : le témozolomide comme le PCV — et particulièrement la procarbazine — sont gonadotoxiques, avec un risque d'azoospermie parfois définitive. Ensuite, l'information sur les effets neurocognitifs tardifs de l'irradiation, enjeu majeur chez un patient dont l'espérance de vie se compte en années et dont le métier est intellectuel : elle justifie les techniques d'épargne (hippocampes, limitation du volume de cerveau sain) et un suivi neuropsychologique de référence puis évolutif. Différer un traitement de grade 4 ou renoncer à la chimiothérapie serait dangereux — la bonne réponse est d'anticiper, non de sacrifier le traitement. -
Étape 5 · Complication tardive
Trois ans après l'irradiation : le patient est en rémission radiologique mais rapporte des troubles de la mémoire de travail, une lenteur d'idéation et une fatigabilité qui compromettent son activité professionnelle. Le bilan neuropsychologique confirme une atteinte des fonctions exécutives et de la mémoire. L'IRM ne montre pas de récidive mais une leucoencéphalopathie diffuse.
Q5. Quelle prise en charge proposez-vous ?
Les séquelles neurocognitives radio-induites sont la principale limite à long terme du traitement des gliomes de bon pronostic : elles apparaissent des années après l'irradiation, touchent préférentiellement la mémoire de travail et les fonctions exécutives, et corrèlent avec la dose reçue par le cerveau sain et les hippocampes. Il n'existe pas de traitement curatif, mais une prise en charge globale utile : rééducation cognitive, adaptation professionnelle avec l'appui de la médecine du travail, traitement de la fatigue et des troubles du sommeil, dépistage d'une dépression — fréquente et aggravant le tableau — et révision des traitements sédatifs, dont les antiépileptiques anciens. La mémantine et l'activité physique ont été évaluées avec des résultats encourageants. Ni la corticothérapie, ni une ré-irradiation, ni une chimiothérapie n'ont d'indication ici. -
Étape 6 · Récidive à distance
À 5 ans de l'irradiation : réapparition d'une prise de contraste de 18 mm en périphérie du volume irradié, avec perfusion élevée et pic de choline. Karnofsky 80. Le patient a eu un enfant grâce au sperme conservé.
Q6. Quelles options envisagez-vous ?
Deux éléments distinguent cette récidive d'une pseudo-progression ou d'une radionécrose : la perfusion élevée et le pic de choline, tous deux en faveur d'une prolifération tumorale, alors que les complications post-radiques se caractérisent par une perfusion abaissée. Le contexte est plutôt favorable : intervalle libre de cinq ans, volume limité, Karnofsky conservé. Toutes les options sont donc sur la table et se discutent collégialement — chirurgie, ré-irradiation en centre expert que le long intervalle rend acceptable, lomustine, et surtout inclusion dans un essai, le développement des inhibiteurs d'IDH dans les gliomes de haut grade IDH-mutés étant actif. L'immunothérapie n'est pas un standard dans les gliomes, et des soins palliatifs exclusifs seraient prématurés.
Synthèse du cas 4
Apparition d'une prise de contraste sur un gliome de bas grade jamais irradié = transformation anaplasique, à rebiopsier. En OMS 2021, la délétion homozygote de CDKN2A/B confère à elle seule le grade 4 à un astrocytome IDH-muté, et l'appellation « glioblastome IDH-muté » est abandonnée. Le vorasidénib n'est validé qu'au grade 2 résiduel : un grade 4 relève de l'irradiation à dose pleine et d'une chimiothérapie alkylante. Chez un patient jeune, anticiper la conservation de sperme et informer des séquelles neurocognitives tardives, dont la prise en charge est rééducative et sociale. À la récidive, perfusion élevée et pic de choline distinguent la tumeur des complications post-radiques ; un long intervalle libre rend la ré-irradiation envisageable.
Diagnostic différentiel d'une lésion cérébrale rehaussée
Homme de 57 ans, adressé pour des céphalées et une confusion d'aggravation progressive sur deux semaines. L'IRM montre deux lésions périventriculaires prenant fortement et de façon homogène le contraste, avec un œdème péri-lésionnel marqué et une restriction de diffusion. Pas d'antécédent connu. L'interrogatoire retrouve une perte de 6 kg et des sueurs nocturnes.
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Étape 1 · Hypothèses diagnostiques
Q1. Quelle hypothèse devez-vous impérativement évoquer avant toute corticothérapie ?
Le tableau — lésions périventriculaires à rehaussement homogène et intense, restriction de diffusion, signes généraux — est très évocateur d'un lymphome cérébral primitif. C'est le seul diagnostic pour lequel la corticothérapie, réflexe habituel devant un œdème, est un piège majeur : elle est lymphocytolytique et peut faire disparaître les lésions en quelques jours, rendant la biopsie non contributive et le diagnostic impossible à porter pendant des semaines. La règle est donc de différer les corticoïdes jusqu'à la biopsie chaque fois que l'état neurologique le permet. Le glioblastome et les métastases restent des différentiels plausibles, mais ils n'imposent pas cette précaution ; la sclérose en plaques ne s'accompagne pas de ce tableau général. -
Étape 2 · Bilan
Décision : les corticoïdes sont différés. Le bilan comprend une sérologie VIH, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, un examen ophtalmologique à la lampe à fente et une analyse du liquide céphalorachidien.
Q2. Quel est l'intérêt de l'examen ophtalmologique dans ce contexte ?
L'œil fait partie du système nerveux central sur le plan lymphomateux : une atteinte vitréo-rétinienne est présente chez une minorité mais non négligeable de patients, parfois asymptomatique. Son intérêt est double — bilan d'extension, et surtout possibilité d'obtenir le diagnostic par une ponction de vitré, moins invasive qu'une biopsie cérébrale. La démarche diagnostique du lymphome cérébral primitif combine ainsi trois voies : cytologie et cytométrie du liquide céphalorachidien, examen ophtalmologique avec éventuelle vitrectomie diagnostique, et biopsie cérébrale stéréotaxique en dernier recours. La recherche d'un œdème papillaire est une préoccupation légitime mais accessoire ici. -
Étape 3 · Diagnostic
Résultats : sérologie VIH négative, scanner corporel sans anomalie, examen ophtalmologique normal, liquide céphalorachidien peu contributif. La biopsie stéréotaxique conclut à un lymphome B diffus à grandes cellules de localisation cérébrale primitive.
Q3. Quelle est la conséquence de ce diagnostic sur la stratégie ?
C'est le contraste pédagogique essentiel avec les gliomes : dans le lymphome cérébral primitif, la maladie est diffuse et chimiosensible, et l'exérèse chirurgicale n'apporte aucun bénéfice — la chirurgie se limite à la biopsie diagnostique. Le traitement repose sur une polychimiothérapie centrée sur le méthotrexate à haute dose, molécule choisie pour sa pénétration dans le système nerveux central, souvent associée à la cytarabine, au rituximab et au thiotépa, avec chez les patients éligibles une consolidation par autogreffe de cellules souches. L'irradiation encéphalique totale, autrefois systématique, est aujourd'hui réservée aux situations réfractaires du fait de sa neurotoxicité. Le protocole de Stupp est spécifique du glioblastome. -
Étape 4 · Variante : le vrai gliome multifocal
Autre patient, même service : homme de 64 ans, trois lésions cérébrales rehaussées en cocarde avec nécrose centrale. La biopsie conclut cette fois à un glioblastome IDH-sauvage multifocal, MGMT non méthylé. Karnofsky 70.
Q4. Quelle stratégie proposez-vous ?
Le glioblastome multifocal traduit une dissémination le long des voies de la substance blanche : il n'est pas chirurgical, et la prise en charge repose sur une irradiation dont les volumes sont adaptés à la distribution des lésions, associée au témozolomide. Deux facteurs assombrissent le pronostic et doivent être exposés loyalement : la multifocalité elle-même et l'absence de méthylation de MGMT, qui réduit le bénéfice attendu du témozolomide sans pour autant le contre-indiquer. Le méthotrexate à haute dose est le traitement du lymphome, non du gliome — c'est précisément pourquoi la preuve histologique était indispensable. Et une abstention chez un patient à Karnofsky 70 serait injustifiée. -
Étape 5 · Autre différentiel
Troisième situation : femme de 68 ans, ancienne fumeuse, quatre lésions cérébrales rehaussées de petite taille à la jonction substance grise-substance blanche, avec un œdème disproportionné. Le scanner thoracique montre une masse pulmonaire spiculée de 35 mm et des adénopathies médiastinales.
Q5. Quelle est votre démarche ?
La topographie à la jonction substance grise-substance blanche, la multiplicité et l'œdème disproportionné par rapport à la taille des lésions sont les signes classiques de métastases. Devant une masse pulmonaire accessible, la logique est de biopsier le primitif plutôt que le cerveau : le geste est moins risqué et fournit le matériel nécessaire à une analyse moléculaire complète — mutation EGFR, réarrangements ALK et ROS1, PD-L1 — qui conditionnera entièrement la stratégie, certaines thérapies ciblées ayant une excellente pénétration cérébrale et pouvant dispenser d'une irradiation immédiate. Confondre ce tableau avec un gliome et appliquer un protocole de Stupp serait une erreur lourde de conséquences. -
Étape 6 · Synthèse du raisonnement
Bilan des trois situations : un lymphome cérébral primitif, un glioblastome multifocal et des métastases cérébrales, tous initialement présentés comme des « lésions cérébrales rehaussées ».
Q6. Quel principe général retenez-vous ?
Trois principes se dégagent. Premièrement, l'imagerie oriente mais ne conclut pas : trois maladies aux traitements radicalement différents — méthotrexate à haute dose sans chirurgie, protocole de Stupp, thérapie ciblée guidée par la biologie moléculaire — peuvent se présenter de façon voisine. Deuxièmement, la preuve histomoléculaire commande, et il faut choisir le site de prélèvement le plus informatif et le moins risqué : biopsier un primitif accessible plutôt que le cerveau. Troisièmement, le réflexe corticoïde doit être suspendu tant qu'un lymphome n'est pas écarté, sous peine de rendre le diagnostic impossible. La multiplicité des lésions n'est pas synonyme de métastases : gliomes multifocaux et lymphomes en donnent aussi.
Synthèse du cas 5
Une lésion cérébrale rehaussée impose un raisonnement différentiel avant tout traitement. Lésions périventriculaires homogènes avec restriction de diffusion : penser lymphome cérébral primitif et différer les corticoïdes, qui peuvent faire disparaître les lésions et rendre la biopsie non contributive ; bilan par LCR, examen ophtalmologique (atteinte vitréo-rétinienne) et biopsie stéréotaxique ; traitement par méthotrexate haute dose, sans exérèse. Glioblastome multifocal : pas de chirurgie, irradiation adaptée + témozolomide, pronostic aggravé par la multifocalité et l'absence de méthylation de MGMT. Lésions à la jonction cortico-sous-corticale avec œdème disproportionné et masse pulmonaire : biopsier le primitif pour l'analyse moléculaire, qui commande le traitement.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- Stupp (EORTC-NCIC 26981) — Stupp R, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005. PMID 15758009
- MGMT — Hegi ME, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 2005. PMID 15758010
- EF-14 (TTFields) — Stupp R, et al. Tumor-treating fields plus temozolomide vs temozolomide alone in glioblastoma. JAMA 2017. PMID 29260225
- RTOG 9802 — Buckner JC, et al. Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma. N Engl J Med 2016. PMID 27050206
- INDIGO — Mellinghoff IK, et al. Vorasidenib in IDH1/2-mutant low-grade glioma. N Engl J Med 2023. PMID 37272516
- Louis DN, et al. Classification OMS 2021 des tumeurs du système nerveux central. Neuro Oncol 2021. PMID 34185076
- Référentiels EANO et NCCN CNS (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.