📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾
L'adénocarcinome du pancréas est en forte augmentation d'incidence et devient l'une des premières causes de mortalité par cancer dans les pays occidentaux (projeté 2e cause de décès par cancer). La survie globale à 5 ans reste médiocre (< 10 %), du fait d'un diagnostic tardif et d'une agressivité biologique. Âge médian au diagnostic autour de 70 ans, léger prédominance masculine.
Facteurs de risque
- Tabac (principal facteur évitable, risque environ doublé), obésité, diabète (à la fois facteur de risque et parfois révélateur), pancréatite chronique (notamment alcoolique et héréditaire).
- Génétiques : mutations germinales BRCA2 > BRCA1, PALB2, ATM, syndrome de Lynch (MMR), CDKN2A (mélanome familial / FAMMM), STK11 (Peutz-Jeghers), pancréatite héréditaire (PRSS1).
- Antécédents familiaux de cancer du pancréas (pancréas familial ≥ 2 apparentés au 1er degré).
Une recherche de mutation germinale (au minimum BRCA1/2, PALB2) est recommandée chez tout patient atteint d'adénocarcinome pancréatique, quel que soit l'âge : elle conditionne l'accès à l'olaparib d'entretien et le conseil génétique familial.
🧬 Anatomopathologie & biologie moléculaire ▾
Plus de 85 % sont des adénocarcinomes canalaires (PDAC), majoritairement céphaliques (tête du pancréas). Ils naissent de lésions précurseurs, surtout les PanIN (néoplasies intra-épithéliales) mais aussi les TIPMP (tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas) et cystadénomes mucineux. Stroma desmoplastique dense caractéristique, hypovascularisé, limitant la pénétration des traitements.
Altérations moléculaires « pilotes »
| Gène | Fréquence | Rôle |
|---|---|---|
| KRAS | ~90 % | Oncogène activateur (codon 12) — événement initiateur quasi constant |
| CDKN2A | ~60 % | Suppresseur (p16), perte du contrôle du cycle |
| TP53 | ~60–70 % | Suppresseur, perte de la réponse aux dommages de l'ADN |
| SMAD4 | ~50 % | Voie TGF-β ; perte associée à un phénotype métastatique |
Cibles thérapeutiques actionnables (minoritaires mais essentielles) : déficit de recombinaison homologue (BRCA1/2, PALB2) → sensibilité au platine et aux inhibiteurs de PARP ; instabilité microsatellitaire (MSI-H / dMMR, < 2 %) → immunothérapie ; fusions rares (NTRK, NRG1), KRAS G12C (inhibiteurs émergents).
KRAS est muté dans ~90 % des cas : c'est le principal moteur oncogénique. Longtemps « indruggable », il fait l'objet d'inhibiteurs spécifiques (G12C, et pan-KRAS) en développement clinique — un axe majeur de la recherche 2025-2026.
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
Symptomatologie souvent tardive et non spécifique : amaigrissement, douleurs épigastriques transfixiantes, asthénie. Une tumeur céphalique donne un ictère cholestatique (obstruction de la voie biliaire principale), classiquement indolore. Signes évocateurs : diabète d'apparition récente, pancréatite aiguë inexpliquée, thromboses veineuses (syndrome de Trousseau).
Démarche diagnostique
- Imagerie : TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec protocole pancréatique (temps artériel et portal) — référence pour la résécabilité ; IRM/écho-endoscopie en complément.
- Écho-endoscopie (EUS) avec ponction/biopsie : preuve histologique indispensable avant tout traitement médical (non requise avant une chirurgie d'emblée résécable typique).
- Marqueur : CA 19-9 — utile au suivi et à l'évaluation pronostique, non diagnostique (faux négatifs si phénotype Lewis négatif, faux positifs en cas de cholestase). Un dosage après drainage biliaire est plus fiable.
📐 Résécabilité & stadification ▾
Au-delà du TNM (AJCC 8e édition), la décision thérapeutique repose sur la classification de résécabilité, fondée sur le contact tumoral avec les axes vasculaires (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure — AMS, artère hépatique, veine porte / veine mésentérique supérieure — VMS).
| Catégorie | Rapports vasculaires (synthèse) |
|---|---|
| Résécable | Pas de contact artériel ; pas de contact veineux (VMS/porte) ou contact ≤ 180° sans irrégularité de paroi |
| Borderline | Contact artériel ≤ 180° (AMS, tronc cœliaque) ou contact/atteinte veineuse reconstructible (VMS/porte > 180° ou occlusion courte) |
| Localement avancé | Contact artériel > 180° (engainement AMS/tronc cœliaque) ou atteinte veineuse non reconstructible — non résécable d'emblée |
| Métastatique | Métastases à distance (foie, péritoine/carcinose, poumon) |
La TEP-TDM au 18F-FDG peut aider à détecter des métastases occultes dans les formes localement avancées ou à haut risque. Une laparoscopie exploratrice est parfois proposée avant chirurgie pour éliminer une carcinose péritonéale infra-radiologique.
💊 Prise en charge par situation ▾
Chirurgie
Seul traitement potentiellement curatif, réservée aux tumeurs résécables (et borderline après traitement néo-adjuvant). Tumeur céphalique → duodénopancréatectomie céphalique (DPC / intervention de Whipple) ; tumeur corporéo-caudale → splénopancréatectomie gauche. Objectif de résection R0 avec curage ganglionnaire. Chirurgie lourde à réaliser en centre expert.
Maladie résécable
Après chirurgie, chimiothérapie adjuvante par mFOLFIRINOX (oxaliplatine 85 mg/m² + irinotécan 150 mg/m² + acide folinique 400 mg/m² + 5-FU 2 400 mg/m² en perfusion continue de 46 h, à J1 toutes les 2 semaines, sans bolus — 12 cycles) pendant 6 mois chez les patients en bon état général : bénéfice majeur de survie démontré par l'essai PRODIGE 24 / CCTG PA.6 (survie médiane ~54 mois vs ~35 mois sous gemcitabine). Alternative en cas de fragilité : gemcitabine 1 000 mg/m² IV à J1, J8 et J15 toutes les 4 semaines ± capécitabine 1 660 mg/m²/j PO de J1 à J21 (essai ESPAC-4), pour 6 mois. Une stratégie néo-adjuvante est de plus en plus discutée même en cas de résécabilité d'emblée.
Maladie borderline / localement avancée
Traitement néo-adjuvant (FOLFIRINOX pour 4 à 8 cycles ± chimioradiothérapie de 50,4 Gy en 28 fractions de 1,8 Gy avec capécitabine 825 mg/m² × 2/j les jours d'irradiation) pour augmenter le taux de résection R0 dans les formes borderline. Dans les formes localement avancées, chimiothérapie d'induction (FOLFIRINOX pendant 4 à 6 mois), avec réévaluation d'une éventuelle résécabilité secondaire ; une radiothérapie stéréotaxique (30 à 40 Gy en 5 fractions) peut être discutée en consolidation.
Maladie métastatique
- 1re ligne (bon état général, PS 0-1) : FOLFIRINOX (oxaliplatine 85 mg/m² + irinotécan 180 mg/m² + acide folinique 400 mg/m² + 5-FU 400 mg/m² en bolus puis 2 400 mg/m² sur 46 h, toutes les 2 semaines) — supériorité démontrée sur la gemcitabine (essai PRODIGE 4 / ACCORD 11, Conroy) ; ou gemcitabine 1 000 mg/m² + nab-paclitaxel 125 mg/m² IV à J1, J8 et J15 toutes les 4 semaines (essai MPACT) selon le terrain.
- 2e ligne : irinotécan liposomal (nal-IRI) 70 mg/m² toutes les 2 semaines + 5-FU 2 400 mg/m² et acide folinique 400 mg/m² après échec de la gemcitabine (essai NAPOLI-1), ou gemcitabine ± nab-paclitaxel après FOLFIRINOX.
- Entretien : olaparib 300 mg × 2/j PO (inhibiteur de PARP) chez les patients porteurs d'une mutation germinale BRCA et non progressifs après ≥ 16 semaines de platine (essai POLO : allongement de la survie sans progression).
- Situations particulières : immunothérapie si MSI-H/dMMR (pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines) ; inhibiteurs de NTRK (larotrectinib 100 mg × 2/j, entrectinib 600 mg/j) ou de NRG1 si fusion ; sotorasib ou adagrasib si KRAS G12C. Soins de support précoces (douleur — bloc cœliaque si besoin, dénutrition, insuffisance exocrine → extraits pancréatiques 25 000 à 50 000 UI de lipase par repas principal, événements thromboemboliques → anticoagulation curative prolongée par HBPM ou anticoagulant oral direct).
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.
Chimiothérapie
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée |
|---|---|---|---|---|
| mFOLFIRINOX adjuvant — PRODIGE 24 (référence après R0) | ||||
| mFOLFIRINOX | Oxaliplatine | 85 mg/m² | IV, J1 toutes les 2 sem | 12 cycles (6 mois) |
| mFOLFIRINOX | Irinotécan | 150 mg/m² | IV, J1 (dose réduite vs schéma métastatique) | 12 cycles |
| mFOLFIRINOX | Acide folinique | 400 mg/m² | IV, J1 | 12 cycles |
| mFOLFIRINOX | 5-Fluorouracile | 2 400 mg/m² | IV continu sur 46 h, sans bolus | 12 cycles |
| FOLFIRINOX métastatique — PRODIGE 4 / ACCORD 11 | ||||
| FOLFIRINOX | Oxaliplatine | 85 mg/m² | IV, J1 toutes les 2 sem | jusqu'à progression ou toxicité |
| FOLFIRINOX | Irinotécan | 180 mg/m² | IV, J1 | idem |
| FOLFIRINOX | 5-FU | 400 mg/m² bolus puis 2 400 mg/m² | IV, bolus puis 46 h | idem |
| Gemcitabine + nab-paclitaxel — MPACT | ||||
| Gem-nab | Nab-paclitaxel | 125 mg/m² | IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem | jusqu'à progression |
| Gem-nab | Gemcitabine | 1 000 mg/m² | IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem | jusqu'à progression |
| Alternatives et 2e ligne | ||||
| ESPAC-4 (adjuvant fragile) | Gemcitabine + capécitabine | 1 000 mg/m² + 1 660 mg/m²/j | IV J1-J8-J15 / PO J1–J21, toutes les 4 sem | 6 mois |
| NAPOLI-1 | Irinotécan liposomal (nal-IRI) | 70 mg/m² | IV, toutes les 2 sem (+ 5-FU 2 400 mg/m² / AF 400 mg/m²) | jusqu'à progression |
| Monothérapie | Gemcitabine | 1 000 mg/m² | IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem | patients fragiles (PS 2) |
Adaptations : recherche d'un déficit en DPD avant toute fluoropyrimidine et d'un polymorphisme d'UGT1A1 avant l'irinotécan (réduction de dose si UGT1A1*28 homozygote) ; irinotécan contre-indiqué si bilirubine > 1,5 × N — situation fréquente sur ictère obstructif, imposant un drainage biliaire préalable ; oxaliplatine suspendue au grade 2 persistant de neuropathie. Le mFOLFIRINOX adjuvant supprime le bolus de 5-FU et abaisse l'irinotécan à 150 mg/m² pour améliorer la tolérance. Prophylaxie primaire par G-CSF recommandée avec le FOLFIRINOX.
Thérapies ciblées & immunothérapie
| Molécule | Biomarqueur | Dose | Voie / rythme | Essai |
|---|---|---|---|---|
| Olaparib | BRCA1/2 germinal muté | 300 mg × 2/j | PO, continu (entretien après ≥ 16 sem de platine) | POLO |
| Pembrolizumab | MSI-H / dMMR ou TMB élevé | 200 mg | IV, toutes les 3 sem (ou 400 mg / 6 sem) | KEYNOTE-158 |
| Larotrectinib | Fusion NTRK | 100 mg × 2/j | PO, continu | NAVIGATE |
| Entrectinib | Fusion NTRK | 600 mg/j | PO, continu | STARTRK-2 |
| Sotorasib | KRAS G12C | 960 mg/j | PO, continu | CodeBreaK 100 |
| Erlotinib (historique) | — | 100 mg/j | PO (+ gemcitabine) | PA.3 — bénéfice marginal, peu utilisé |
Toxicités : myélosuppression et nausées de l'olaparib (numération mensuelle, risque rare de syndrome myélodysplasique), toxicités immuno-médiées des anti-PD-1, vertiges et prise de poids des inhibiteurs de NTRK. Soins de support indissociables : extraits pancréatiques 25 000 à 50 000 UI de lipase par repas principal et 10 000 à 25 000 UI par collation, antalgie graduée avec discussion d'un bloc cœliaque en cas de douleur réfractaire, anticoagulation curative devant le risque thrombotique majeur de cette tumeur, et prise en charge nutritionnelle systématique.
Radiothérapie
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Radiochimiothérapie néo-adjuvante (borderline) | 50,4 Gy | 28 fractions de 1,8 Gy | Tumeur + interface vasculaire, avec capécitabine 825 mg/m² × 2/j |
| Localement avancé, après induction (LAP-07) | 54 Gy | 30 fractions de 1,8 Gy | Bénéfice sur le contrôle local, sans gain de survie globale |
| Radiothérapie stéréotaxique (SBRT) | 30–40 Gy | 5 fractions | Tumeur non résécable ; nécessite un repérage par marqueurs fiduciaires et une gestion du mouvement respiratoire |
| Antalgique (douleur rétropéritonéale) | 20–30 Gy | 5 à 10 fractions | Alternative ou complément au bloc cœliaque |
| Métastases osseuses | 8 Gy ou 20 Gy | 1 fraction ou 5 fractions | Antalgique |
Contraintes principales aux organes à risque : duodénum et estomac Dmax < 54 Gy en fractionnement classique et < 33 Gy en 5 fractions (V20 < 20 cm³) — organes les plus critiques, exposés à l'ulcération et à la perforation ; intestin grêle Dmax < 50–54 Gy ; reins Dmoyenne < 18 Gy et V20 < 30 % sur le rein le plus exposé ; foie Dmoyenne < 28–30 Gy ; moelle épinière Dmax < 45 Gy. La proximité duodénale limite toute escalade de dose et impose, en stéréotaxie, un contrôle du mouvement respiratoire (blocage inspiratoire ou asservissement) et un repérage par marqueurs fiduciaires.
⭐ Points clés à retenir ▾
- KRAS muté ~90 %, avec CDKN2A, TP53 et SMAD4 comme suppresseurs perdus — profil moléculaire quasi stéréotypé.
- La résécabilité (résécable / borderline / localement avancé / métastatique) se définit par le contact vasculaire, pas seulement par le TNM.
- Adjuvant de référence après R0 : mFOLFIRINOX 6 mois (PRODIGE 24) chez les patients aptes.
- Métastatique : FOLFIRINOX (PRODIGE 4/ACCORD 11) ou gemcitabine-nab-paclitaxel (MPACT) en 1re ligne.
- Rechercher une mutation BRCA germinale : olaparib d'entretien après platine (POLO).
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Après duodénopancréatectomie céphalique R0 chez un patient de 62 ans en bon état général, quel traitement adjuvant est le standard ?
Q2. Un patient métastatique porteur d'une mutation germinale de BRCA2, non progressif après 4 mois de FOLFIRINOX. Quelle stratégie d'entretien est validée ?
Q3. Sur le scanner d'un adénocarcinome pancréatique, on note un contact tumoral avec l'artère mésentérique supérieure sur environ 90°, sans engainement complet. À quelle catégorie cela correspond-il ?
Q4. Quelle altération moléculaire est présente dans environ 90 % des adénocarcinomes pancréatiques et constitue l'événement initiateur de la séquence PanIN ?
Q5. Chez un patient ictérique porteur d'une tumeur céphalique jugée résécable, quelle attitude est la plus appropriée avant la chirurgie ?
Q6. Quel essai a établi le FOLFIRINOX comme supérieur à la gemcitabine en 1re ligne métastatique ?
Q7. En quoi le schéma mFOLFIRINOX adjuvant de PRODIGE 24 diffère-t-il du FOLFIRINOX métastatique ?
Q8. Un patient sous FOLFIRINOX présente une diarrhée profuse survenant pendant la perfusion, avec crampes, hypersudation et larmoiement. Quel traitement ?
Q9. Quelle prise en charge de support est indispensable chez un patient opéré d'une duodénopancréatectomie céphalique et présentant une stéatorrhée avec amaigrissement ?
Q10. Quelle complication thrombotique doit être systématiquement recherchée et prise en compte dans l'adénocarcinome pancréatique ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Tumeur céphalique résécable révélée par un ictère
Homme de 63 ans, sans antécédent, consultant pour un ictère nu d'installation progressive avec prurit, urines foncées et selles décolorées, sans fièvre ni douleur. Bilirubine totale à 210 µmol/L à prédominance conjuguée, perte de 5 kg.
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Étape 1 · Orientation
Q1. Quel examen d'imagerie demandez-vous en première intention ?
Un ictère nu chez un sujet de plus de 50 ans doit faire suspecter une tumeur de la tête du pancréas : le scanner en protocole pancréatique est l'examen clé, seul capable d'apprécier les rapports vasculaires qui définissent la résécabilité. La CPRE est un geste thérapeutique de drainage, non un examen diagnostique de première intention, et son usage inutile expose à la pancréatite aiguë. -
Étape 2 · Résécabilité
Scanner : masse céphalique de 28 mm avec dilatation des voies biliaires et du Wirsung, sans contact artériel, contact veineux avec la veine mésentérique supérieure sur 90° sans irrégularité de paroi. Pas de métastase. CA 19-9 à 320 U/mL.
Q2. Comment classez-vous cette tumeur ?
Un contact veineux inférieur ou égal à 180° sans irrégularité de paroi, en l'absence de tout contact artériel, définit une tumeur résécable. Le passage en borderline exigerait un contact artériel (mais ≤ 180°) ou une atteinte veineuse plus étendue quoique reconstructible. Le CA 19-9, utile au suivi, n'entre pas dans la définition de la résécabilité. -
Étape 3 · Préparation
Organisation : une duodénopancréatectomie céphalique peut être programmée dans un délai de 10 jours en centre expert.
Q3. Faut-il drainer les voies biliaires avant l'intervention ?
Le drainage biliaire préopératoire systématique colonise les voies biliaires et augmente les complications infectieuses postopératoires : il est réservé à l'angiocholite, à un ictère majeur avec retentissement (dénutrition, insuffisance rénale, troubles de l'hémostase) ou à l'attente d'un traitement néo-adjuvant. Ici, la chirurgie étant programmable à brève échéance, on opère directement. -
Étape 4 · Complication postopératoire
J6 : fièvre à 38,8 °C, douleurs abdominales, et écoulement du drain riche en amylase (plus de trois fois la normale sérique).
Q4. Quelle complication évoquez-vous et quelle prise en charge ?
La fistule pancréatique est la complication la plus fréquente et la plus redoutée de la duodénopancréatectomie céphalique, définie par une amylase du liquide de drainage supérieure à trois fois la normale sérique à partir de J3. Sa prise en charge est conservatrice — maintien du drainage, antibiothérapie, drainage des collections — mais impose une vigilance extrême quant à l'hémorragie par érosion artérielle (pseudo-anévrysme de l'artère gastroduodénale), dont un saignement sentinelle peut annoncer une rupture cataclysmique justifiant une artériographie en urgence. -
Étape 5 · Traitement adjuvant
À 8 semaines : la fistule s'est tarie, le patient a récupéré (OMS 1), l'anatomopathologie conclut à un adénocarcinome pT2 pN1 (3 ganglions sur 22), résection R0. Bilirubine normale, clairance à 82 mL/min.
Q5. Quel traitement adjuvant proposez-vous ?
Le mFOLFIRINOX adjuvant a produit le gain de survie le plus important jamais observé dans cette maladie (médiane d'environ 54 mois contre 35 sous gemcitabine) : il est indiqué chez tout patient en bon état général après résection R0. Il doit être débuté dans les 12 semaines suivant la chirurgie, ce que la récupération de ce patient permet. La gemcitabine ± capécitabine reste le repli en cas de fragilité. -
Étape 6 · Suivi
À 14 mois : le CA 19-9, normalisé après la chirurgie, remonte de 18 à 190 U/mL. Le patient signale des douleurs dorsales.
Q6. Quelle est votre démarche ?
Une ascension du CA 19-9 associée à des douleurs dorsales — souvent liées à un envahissement rétropéritonéal ou du plexus cœliaque — impose une imagerie immédiate. La prise en charge antalgique doit être conduite en parallèle, avec discussion d'un bloc cœliaque en cas de douleur réfractaire aux opioïdes. Traiter à l'aveugle ou temporiser sont deux erreurs.
Synthèse du cas 1
Ictère nu après 50 ans : scanner en protocole pancréatique. Résécabilité définie par les rapports vasculaires, non par le TNM. Pas de drainage biliaire systématique si la chirurgie est rapide. Fistule pancréatique : complication majeure de la duodénopancréatectomie, avec risque hémorragique par érosion artérielle. Adjuvant de référence : mFOLFIRINOX 6 mois (PRODIGE 24). Ascension du CA 19-9 : imagerie sans délai.
Tumeur borderline avec contact artériel
Femme de 58 ans, diabète de découverte récente (6 mois), douleurs épigastriques transfixiantes et amaigrissement de 7 kg. Le scanner montre une masse de l'isthme pancréatique de 35 mm avec un contact de 120° avec l'artère mésentérique supérieure, sans métastase.
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Étape 1 · Signe d'alerte
Q1. Quelle valeur accordez-vous au diabète de découverte récente chez cette patiente ?
Un diabète survenant après 50 ans sans surpoids, a fortiori avec un amaigrissement, doit alerter : il peut précéder de plusieurs mois le diagnostic de cancer pancréatique, à la fois par destruction du parenchyme et par des mécanismes paranéoplasiques. C'est un signe d'appel trop souvent négligé, comme la pancréatite aiguë inexpliquée du sujet de plus de 50 ans. -
Étape 2 · Classification
Complément : l'écho-endoscopie avec ponction confirme un adénocarcinome. Le CA 19-9 est à 890 U/mL. La patiente est OMS 0.
Q2. Comment classez-vous cette tumeur et quelle stratégie en découle ?
Un contact avec l'artère mésentérique supérieure de 120°, donc inférieur ou égal à 180°, définit une tumeur borderline. Opérer d'emblée exposerait à une résection R1 ou R2 sur la lame rétroporte ; un traitement d'induction par FOLFIRINOX, éventuellement suivi d'une radiochimiothérapie, augmente les chances de résection R0 et sélectionne les patients dont la maladie n'est pas d'emblée disséminée. -
Étape 3 · Traitement d'induction
Prescription : FOLFIRINOX. Après 3 cycles, la patiente présente des douleurs abdominales et une diarrhée profuse à J5 du cycle, avec 39 °C et des neutrophiles à 0,3 G/L.
Q3. Quelle est votre conduite ?
L'association d'une diarrhée tardive à l'irinotécan et d'une neutropénie fébrile est une urgence : la barrière digestive lésée et l'aplasie exposent à une translocation bactérienne et à un sepsis grave. La prise en charge associe hydratation, lopéramide à forte dose, hémocultures et antibiothérapie à large spectre sans délai. La suite du traitement se poursuit à dose réduite avec G-CSF. L'atropine ne traite que la diarrhée cholinergique précoce, per-perfusionnelle. -
Étape 4 · Réévaluation
Après 8 cycles : le CA 19-9 est descendu à 45 U/mL, le scanner montre une stabilité dimensionnelle avec persistance d'un contact artériel apparent de 100°, et la TEP ne retrouve pas de lésion à distance.
Q4. Quelle décision prenez-vous ?
Après traitement d'induction, le tissu péri-tumoral se fibrose sans que le scanner puisse distinguer fibrose et tumeur : l'imagerie sous-estime systématiquement la réponse et conduirait à récuser à tort des patients opérables. La normalisation ou la chute marquée du CA 19-9, la stabilité radiologique et l'absence de progression à distance sont les meilleurs arguments pour tenter l'exploration chirurgicale, éventuellement après une radiochimiothérapie de consolidation. -
Étape 5 · Chirurgie
Intervention : pancréatectomie avec résection et reconstruction veineuse. L'anatomopathologie retrouve un ypT2 ypN0, résection R0, avec une régression tumorale marquée.
Q5. Que proposez-vous ensuite ?
La logique péri-opératoire consiste à atteindre environ 6 mois de traitement systémique au total, répartis avant et après la chirurgie, chez une patiente qui a bien répondu et récupéré. Aucune irradiation adjuvante à forte dose n'est validée, et l'immunothérapie n'a pas d'indication dans une tumeur pancréatique MSS. -
Étape 6 · Suivi métabolique
À 6 mois de la chirurgie : la patiente présente des glycémies très instables, une stéatorrhée et une perte pondérale continue malgré une alimentation correcte.
Q6. Quelle prise en charge ?
La pancréatectomie entraîne une double insuffisance : exocrine (stéatorrhée, dénutrition, carences en vitamines A, D, E et K), corrigée par des extraits pancréatiques pris pendant le repas, et endocrine, avec un diabète pancréatoprive particulièrement instable car la sécrétion de glucagon est également abolie — d'où un risque hypoglycémique majeur imposant une insulinothérapie encadrée. Un régime hypocalorique aggraverait la dénutrition.
Synthèse du cas 2
Diabète récent après 50 ans avec amaigrissement : signe d'appel du cancer pancréatique. Contact artériel ≤ 180° = borderline : FOLFIRINOX d'induction ± radiochimiothérapie, puis réévaluation. Distinguer diarrhée cholinergique précoce (atropine) et diarrhée tardive de l'irinotécan (lopéramide, urgence si neutropénie fébrile). Après induction, le scanner surestime l'atteinte vasculaire : ne pas récuser sur la seule imagerie. Double insuffisance pancréatique postopératoire à traiter.
Adénocarcinome métastatique avec mutation germinale BRCA2
Homme de 54 ans, OMS 1, découverte d'une masse corporéo-caudale de 45 mm avec six métastases hépatiques. Antécédents familiaux : mère traitée pour un cancer de l'ovaire à 58 ans, sœur pour un cancer du sein à 41 ans.
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Étape 1 · Oncogénétique
Q1. Que vous inspire cette histoire familiale ?
L'association cancer du pancréas, cancer de l'ovaire et cancer du sein précoce dans une même famille évoque fortement une mutation germinale de BRCA1/2. La recherche est aujourd'hui recommandée chez tout patient atteint d'un adénocarcinome pancréatique, indépendamment des antécédents familiaux, car elle conditionne le choix de la chimiothérapie et l'accès à l'olaparib d'entretien, en plus des conséquences pour la famille. -
Étape 2 · 1re ligne
Résultats : mutation germinale pathogène de BRCA2 confirmée. Bilirubine normale, clairance à 95 mL/min, OMS 1, UGT1A1 sans particularité.
Q2. Quel traitement de 1re ligne privilégiez-vous ?
Une déficience de la recombinaison homologue rend les cellules tumorales particulièrement sensibles aux agents créant des cassures double brin, au premier rang desquels les sels de platine : le FOLFIRINOX est donc le choix logique chez un patient BRCA muté en bon état général. L'olaparib n'a pas d'indication en 1re ligne mais en entretien, après au moins 16 semaines de platine sans progression (essai POLO). -
Étape 3 · Entretien
Après 5 mois de FOLFIRINOX : réponse partielle avec régression hépatique majeure, mais neuropathie sensitive de grade 2 des extrémités devenant gênante.
Q3. Quelle stratégie proposez-vous ?
C'est exactement la situation de l'essai POLO : après au moins 16 semaines de chimiothérapie à base de platine sans progression, l'olaparib d'entretien prolonge significativement la survie sans progression chez les patients BRCA mutés, tout en permettant d'interrompre une chimiothérapie devenue neurotoxique. Poursuivre l'oxaliplatine rendrait la neuropathie irréversible ; tout arrêter exposerait à une reprise rapide. -
Étape 4 · Complication intercurrente
À 3 mois d'olaparib : le patient présente une dyspnée brutale avec douleur thoracique. L'angioscanner objective une embolie pulmonaire segmentaire bilatérale.
Q4. Quelle prise en charge ?
L'adénocarcinome pancréatique est la tumeur solide la plus thrombogène : une maladie thrombo-embolique impose une anticoagulation curative prolongée, par héparine de bas poids moléculaire ou par anticoagulant oral direct, maintenue tant que le cancer est actif ou traité. Le filtre cave est réservé aux contre-indications absolues à l'anticoagulation. Une durée courte exposerait à une récidive quasi certaine. -
Étape 5 · Progression
À 14 mois : progression hépatique sous olaparib. Le patient reste OMS 1, la neuropathie a partiellement régressé.
Q5. Quelle option retenez-vous ?
Chez un patient dont la maladie s'était montrée platine-sensible et qui conserve un bon état général, la réintroduction d'un sel de platine est logique, la neuropathie ayant régressé ; l'association gemcitabine-nab-paclitaxel (MPACT) est l'alternative. Augmenter la dose d'un inhibiteur de PARP en progression n'a aucun fondement, et l'immunothérapie n'a pas d'activité dans les tumeurs pancréatiques MSS. -
Étape 6 · Famille
Consultation : le patient a deux enfants majeurs et un frère de 49 ans. Il demande ce qu'ils doivent faire.
Q6. Que leur proposez-vous ?
Une mutation germinale de BRCA2 se transmet sur un mode autosomique dominant : les apparentés au premier degré ont une chance sur deux d'être porteurs et doivent se voir proposer un test ciblé. Chez les porteurs, la surveillance porte sur le sein et l'ovaire chez la femme (avec discussion d'une annexectomie prophylactique), sur la prostate chez l'homme, et un dépistage pancréatique par IRM ou écho-endoscopie est proposé dans les familles comportant des cas de cancer du pancréas. Aucune pancréatectomie prophylactique n'est justifiée, sa morbidité étant considérable.
Synthèse du cas 3
Rechercher une mutation germinale BRCA chez tout patient atteint d'un adénocarcinome pancréatique : elle oriente vers un protocole à base de platine et ouvre l'accès à l'olaparib d'entretien après ≥ 16 semaines sans progression (POLO). Thrombose : risque maximal parmi les tumeurs solides, anticoagulation curative prolongée. Enquête familiale systématique et surveillance adaptée chez les apparentés porteurs.
Patient fragile avec tumeur localement avancée et douleur réfractaire
Homme de 76 ans, OMS 2, bronchopneumopathie chronique obstructive et cardiopathie ischémique. Masse corporéo-caudale de 50 mm engainant le tronc cœliaque sur plus de 270°, sans métastase. Douleurs épigastriques transfixiantes cotées 8/10, insomniantes, mal soulagées par la morphine.
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Étape 1 · Classification
Q1. Comment classez-vous cette tumeur ?
Un engainement artériel supérieur à 180° du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique supérieure définit une tumeur localement avancée, non résécable d'emblée. Le traitement repose sur une chimiothérapie d'induction, avec réévaluation d'une éventuelle résécabilité secondaire — perspective toutefois limitée ici par l'état général et les comorbidités. -
Étape 2 · Douleur
Antalgie : malgré une titration de morphine et des co-antalgiques, la douleur reste à 7/10 avec une somnolence liée aux opioïdes.
Q2. Quelle option antalgique spécifique proposez-vous ?
La douleur transfixiante du cancer pancréatique provient de l'envahissement du plexus cœliaque rétropéritonéal : sa neurolyse, réalisée sous guidage écho-endoscopique ou percutané, apporte un soulagement durable chez une majorité de patients et permet de réduire les opioïdes, donc leurs effets indésirables. Augmenter indéfiniment la morphine chez un patient déjà somnolent n'améliorerait ni la douleur ni la qualité de vie. Une irradiation antalgique est une autre option. -
Étape 3 · Traitement systémique
Évaluation : OMS 2 après amélioration de la douleur, albumine à 30 g/L, clairance à 51 mL/min, cardiopathie stable.
Q3. Quel traitement systémique proposez-vous ?
Le FOLFIRINOX n'a démontré son bénéfice que chez des patients OMS 0-1 ; chez un patient OMS 2, âgé, dénutri et cardiopathe, il exposerait à une toxicité sévère sans gain démontré. La gemcitabine, seule ou associée au nab-paclitaxel selon la tolérance prévisible, est le choix raisonnable. Ne rien proposer serait excessif chez un patient dont la douleur est désormais contrôlée et qui souhaite être traité. -
Étape 4 · Complication digestive
À 4 mois : vomissements post-prandiaux répétés avec stase gastrique. Le scanner montre un envahissement duodénal avec sténose.
Q4. Quelle prise en charge privilégiez-vous ?
La sténose duodénale est une complication classique des tumeurs pancréatiques localement avancées : la prothèse duodénale endoscopique rétablit rapidement l'alimentation avec une morbidité minime, ce qui convient à un patient fragile. La dérivation chirurgicale, plus durable, se discute lorsque l'espérance de vie dépasse quelques mois et que l'état général le permet. Une exérèse est exclue sur une tumeur non résécable. -
Étape 5 · Nutrition
Après la prothèse : l'alimentation reprend mais la perte de poids se poursuit, avec des selles graisseuses et abondantes.
Q5. Quelle mesure ajoutez-vous ?
L'insuffisance pancréatique exocrine, très fréquente et systématiquement sous-traitée dans les tumeurs obstruant le canal de Wirsung, entretient la dénutrition. Les extraits pancréatiques, à dose suffisante et pris pendant le repas, corrigent la stéatorrhée et permettent une reprise pondérale. Un régime pauvre en graisses aggraverait le déficit calorique au lieu de traiter la cause. -
Étape 6 · Fin de parcours
À 9 mois : progression locale et hépatique, OMS 3, asthénie majeure. Le patient exprime le souhait de rester à domicile.
Q6. Quelle organisation mettez-vous en place ?
À ce stade, la priorité est le respect du souhait du patient et l'anticipation : coordination avec les soins palliatifs et l'hospitalisation à domicile, prescriptions anticipées pour la douleur, les vomissements et l'anxiété, information de l'entourage et recueil des directives anticipées ainsi que de la personne de confiance. Une nouvelle ligne de chimiothérapie chez un patient OMS 3 n'apporterait que de la toxicité.
Synthèse du cas 4
Engainement artériel > 180° = localement avancé non résécable. Douleur transfixiante réfractaire : neurolyse du plexus cœliaque, qui soulage durablement et allège les opioïdes. Patient OMS 2 fragile : gemcitabine ± nab-paclitaxel plutôt que FOLFIRINOX. Sténose duodénale : prothèse endoscopique. Insuffisance exocrine systématiquement recherchée et traitée. Anticiper l'organisation du domicile et recueillir les directives anticipées.
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas
Femme de 66 ans, chez qui un scanner réalisé pour des coliques néphrétiques découvre fortuitement une lésion kystique de 32 mm de la tête du pancréas, communiquant avec le canal de Wirsung, ce dernier mesurant 7 mm. Elle est asymptomatique.
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Étape 1 · Caractérisation
Q1. Quel examen caractérise le mieux cette lésion kystique ?
La cholangio-pancréato-IRM est l'examen de référence pour caractériser une lésion kystique pancréatique : elle montre la communication avec le canal pancréatique principal, signant une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse, et recherche les signes de malignité. L'écho-endoscopie précise les nodules muraux et permet l'analyse du liquide (ACE, glucose, amylase, cytologie). Une ponction percutanée d'un kyste pancréatique est à éviter (risque d'essaimage). -
Étape 2 · Classification
IRM : lésion kystique multiloculaire communiquant avec le Wirsung, dilaté à 7 mm sur tout son trajet. Pas de nodule mural. CA 19-9 normal.
Q2. Quel type de lésion et quel niveau de risque ?
La communication avec le canal principal et sa dilatation définissent une TIPMP du canal principal ou mixte, dont le risque de carcinome invasif est élevé — bien supérieur à celui des formes limitées aux canaux secondaires. Un cystadénome séreux, bénin, a un aspect microkystique en nid d'abeille avec cicatrice centrale et ne communique pas avec le Wirsung ; un pseudokyste s'inscrit dans un contexte de pancréatite. -
Étape 3 · Décision
Écho-endoscopie : confirmation de la dilatation du canal principal à 8 mm, avec un nodule mural rehaussé de 6 mm. La patiente est OMS 0, sans comorbidité.
Q3. Quelle conduite proposez-vous ?
Un nodule mural rehaussé et une dilatation marquée du canal principal sont des signes dits « inquiétants » ou de « haut risque » selon les recommandations internationales : ils justifient une résection chirurgicale chez une patiente opérable, le risque de carcinome invasif ou de dysplasie de haut grade étant considérable. Une simple surveillance laisserait évoluer une lésion précancéreuse alors que la chirurgie est encore curative. -
Étape 4 · Résultat
Pièce opératoire : TIPMP du canal principal avec foyer de carcinome invasif de 12 mm, pT1c pN0 (0 ganglion sur 19), résection R0, marge canalaire saine.
Q4. Quel traitement complémentaire proposez-vous ?
Dès qu'il existe une composante invasive, le pronostic et la prise en charge rejoignent ceux de l'adénocarcinome pancréatique : une chimiothérapie adjuvante se discute selon le stade et l'état général, un pT1c pN0 R0 de petite taille étant toutefois de meilleur pronostic. Une TIPMP en dysplasie sans invasion, à l'inverse, ne relève d'aucun traitement complémentaire. -
Étape 5 · Surveillance du pancréas restant
À 2 ans : la patiente est en rémission. Elle demande si le suivi peut être allégé.
Q5. Que lui répondez-vous ?
La TIPMP est une maladie de l'ensemble de l'arbre canalaire : après résection partielle, le pancréas restant reste exposé à des lésions métachrones, y compris invasives, ce qui impose une surveillance par IRM prolongée, sans limite de durée tant que la patiente reste opérable. Une pancréatectomie totale préventive, source de diabète pancréatoprive et d'insuffisance exocrine sévère, n'est pas justifiée d'emblée. -
Étape 6 · Cas de figure alternatif
Question complémentaire : une patiente de 80 ans, polypathologique, présente une lésion kystique de 15 mm limitée à un canal secondaire, sans nodule, sans dilatation du canal principal et asymptomatique.
Q6. Quelle conduite adoptez-vous ?
Une TIPMP des canaux secondaires de moins de 3 cm, sans nodule mural, sans dilatation du canal principal ni symptôme, comporte un risque de dégénérescence faible et relève d'une simple surveillance. Chez une patiente très âgée et polypathologique, il faut de surcroît se demander si la surveillance a un sens : elle n'est utile que si l'on est prêt à opérer en cas d'évolution. Opérer d'emblée exposerait à une mortalité chirurgicale disproportionnée.
Synthèse du cas 5
Kyste pancréatique : cholangio-pancréato-IRM puis écho-endoscopie ; éviter la ponction percutanée. TIPMP du canal principal (dilatation ≥ 5–10 mm) ou nodule mural rehaussé : critères de haut risque imposant la résection chez un patient opérable. TIPMP des canaux secondaires < 3 cm sans signe inquiétant : surveillance. La composante invasive se traite comme un adénocarcinome. Le pancréas restant doit être surveillé au long cours — la surveillance n'ayant de sens que chez un patient restant opérable.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- PRODIGE 24 / CCTG PA.6 — Conroy T, et al. FOLFIRINOX ou gemcitabine en adjuvant du cancer du pancréas. N Engl J Med 2018. PMID 30575490
- PRODIGE 24 (suivi long terme) — Conroy T, et al. FOLFIRINOX adjuvant, résultats à 5 ans. JAMA Oncol 2022. PMID 36048453
- PRODIGE 4 / ACCORD 11 — Conroy T, et al. FOLFIRINOX vs gemcitabine, cancer du pancréas métastatique. N Engl J Med 2011. PMID 21561347
- MPACT — Von Hoff DD, et al. Gemcitabine + nab-paclitaxel, cancer du pancréas métastatique. N Engl J Med 2013. PMID 24131140
- POLO — Golan T, et al. Olaparib d'entretien, cancer du pancréas BRCA muté. N Engl J Med 2019. PMID 31157963
- Neoptolemos JP, et al. — Prise en charge de l'adénocarcinome pancréatique (revue). Nat Rev Clin Oncol 2018. PMID 29717230
- Recommandations ESMO — Adénocarcinome pancréatique, guide de pratique clinique. Ann Oncol 2015. PMID 26314780
- Référentiels NCCN Pancreatic Adenocarcinoma et TNCD (versions à jour 2025-2026) — recommandations de pratique clinique.