📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾
Le CHC représente ~90 % des cancers primitifs du foie et figure parmi les premières causes de mortalité par cancer dans le monde. Prédominance masculine. Il survient dans > 80 % des cas sur un foie cirrhotique, quelle qu'en soit l'étiologie — d'où l'importance de la surveillance des populations à risque.
Facteurs de risque (le plus souvent via la cirrhose)
- Virus de l'hépatite B (VHB) — carcinogène direct pouvant induire un CHC même sans cirrhose.
- Virus de l'hépatite C (VHC) — cause majeure ; le risque persiste après guérison virologique en cas de cirrhose constituée.
- Stéatohépatite métabolique (NASH / MASH) et syndrome métabolique — étiologie en forte progression.
- Alcool, hémochromatose, aflatoxines, tabac.
La guérison de l'hépatite C par antiviraux à action directe et la vaccination contre le VHB réduisent le risque, mais un patient cirrhotique reste à risque de CHC et doit poursuivre la surveillance à vie.
🧬 Carcinogenèse & surveillance ▾
Le CHC se développe par une séquence nodule de régénération → nodule dysplasique → CHC, avec une néo-angiogenèse artérielle progressive : le nodule perd sa vascularisation portale normale et acquiert une vascularisation par l'artère hépatique. Cette bascule vasculaire est le fondement du diagnostic radiologique. Altérations moléculaires fréquentes : TERT (promoteur), CTNNB1 (β-caténine), TP53.
Surveillance des populations à risque
- Échographie hépatique tous les 6 mois chez les patients cirrhotiques (et certains porteurs du VHB non cirrhotiques), ± dosage de l'alpha-fœtoprotéine (AFP).
- Objectif : détecter des lésions de petite taille accessibles à un traitement curatif.
L'AFP seule est insuffisante pour la surveillance (sensibilité limitée) : elle complète l'échographie mais ne la remplace pas. Une élévation franche et croissante de l'AFP chez un cirrhotique doit faire rechercher un CHC.
🩺 Diagnostic non invasif (LI-RADS) ▾
Chez le patient cirrhotique, le CHC est l'un des rares cancers dont le diagnostic peut être posé sans biopsie, sur la base d'un aspect radiologique typique en imagerie de contraste (TDM ou IRM multiphasique). Le système LI-RADS standardise l'interprétation et la catégorisation (LR-1 bénin à LR-5 CHC certain, LR-M évocateur de non-CHC/malignité non spécifique).
Signe cardinal : le comportement de contraste
- Wash-in (rehaussement artériel) : hypervascularisation au temps artériel (APHE, artérielle hyperintense).
- Wash-out (lavage) : hypodensité/hyposignal relatif au temps portal ou tardif.
- Critères additionnels : capsule rehaussée, croissance seuillée. La combinaison wash-in + wash-out sur un nodule ≥ 10 mm chez un cirrhotique = LR-5, diagnostic de CHC (biopsie non indispensable).
La biopsie est réservée aux formes atypiques, aux nodules indéterminés, ou lorsqu'un diagnostic histologique est requis (foie non cirrhotique, essai thérapeutique).
📐 Classification BCLC & fonction hépatique ▾
La classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) est l'algorithme pronostique et thérapeutique de référence : elle intègre l'extension tumorale, l'état général (PS) et la fonction hépatique (Child-Pugh). Le score Child-Pugh (bilirubine, albumine, TP/INR, ascite, encéphalopathie) classe la réserve hépatique en A, B ou C.
| Stade BCLC | Caractéristiques | Traitement de référence |
|---|---|---|
| 0 — Très précoce | Nodule unique ≤ 2 cm, PS 0, Child A | Ablation ou résection |
| A — Précoce | Unique ou ≤ 3 nodules ≤ 3 cm, PS 0, fonction préservée | Résection, transplantation, ablation |
| B — Intermédiaire | Multinodulaire, non envahissant, PS 0 | Chimioembolisation (TACE) |
| C — Avancé | Invasion vasculaire (porte) ou métastases, PS 1-2 | Traitement systémique |
| D — Terminal | PS 3-4 ou Child-Pugh C | Soins de support |
Les critères de Milan (nodule unique ≤ 5 cm, ou ≤ 3 nodules chacun ≤ 3 cm, sans invasion vasculaire ni extra-hépatique) définissent l'éligibilité classique à la transplantation hépatique.
💊 Prise en charge par stade BCLC ▾
Traitements curatifs (BCLC 0-A)
- Résection chirurgicale : chez le patient à fonction hépatique préservée (Child A), sans hypertension portale significative.
- Ablation percutanée (radiofréquence, micro-ondes) : option curative pour les petites tumeurs, notamment ≤ 2-3 cm.
- Transplantation hépatique : traite à la fois la tumeur et la cirrhose sous-jacente, réservée aux patients dans les critères de Milan (ou critères élargis selon les centres).
Stade intermédiaire (BCLC B)
Chimioembolisation transartérielle (TACE) : traitement de référence des CHC multinodulaires non résécables sans invasion vasculaire, fonction hépatique conservée. Injection sélective d'un agent cytotoxique — doxorubicine 50 à 75 mg (ou épirubicine 50 mg, ou cisplatine 10 à 20 mg) émulsionné dans du Lipiodol, ou chargé sur microsphères (DEB-TACE : 75 à 150 mg de doxorubicine par séance) — suivie d'une embolisation, répétée toutes les 6 à 8 semaines « à la demande » selon la réponse. La radioembolisation à l'yttrium-90 (dose absorbée cible de 120 Gy en moyenne au volume perfusé, jusqu'à ≥ 205 Gy à la lésion en approche personnalisée, essai DOSISPHERE-01) est une alternative dans des cas sélectionnés.
Stade avancé (BCLC C) — traitement systémique
- 1re ligne de référence : atézolizumab 1 200 mg + bévacizumab 15 mg/kg IV toutes les 3 semaines (immunothérapie anti-PD-L1 + anti-VEGF) — supériorité de survie démontrée sur le sorafénib (essai IMbrave150). Une FOGD préalable est requise pour évaluer le risque de varices avant le bévacizumab.
- Alternative : durvalumab 1 500 mg toutes les 4 semaines précédé d'une dose unique de trémélimumab 300 mg (schéma STRIDE, double blocage immunitaire) — essai HIMALAYA.
- Inhibiteurs de tyrosine kinase : sorafénib 400 mg × 2/j PO (premier agent validé, essai SHARP) et lenvatinib 12 mg/j si poids ≥ 60 kg, 8 mg/j si < 60 kg (non-infériorité, essai REFLECT) — options de 1re ligne si contre-indication à l'immunothérapie. En 2e ligne : régorafénib 160 mg/j PO 3 semaines sur 4 (RESORCE), cabozantinib 60 mg/j PO (CELESTIAL), ramucirumab 8 mg/kg IV toutes les 2 semaines si AFP ≥ 400 ng/mL (REACH-2).
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/EASL. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction hépatique — les essais n'ont inclus que des Child-Pugh A —, fonction rénale, âge, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.
Traitement systémique — 1re ligne
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée · essai |
|---|---|---|---|---|
| IMbrave150 — standard de référence | ||||
| Atézo-bév | Atézolizumab | 1 200 mg | IV, toutes les 3 sem | jusqu'à progression |
| Atézo-bév | Bévacizumab | 15 mg/kg | IV, toutes les 3 sem | jusqu'à progression |
| HIMALAYA — schéma STRIDE | ||||
| STRIDE | Trémélimumab | 300 mg | IV, dose unique à J1 | 1 administration |
| STRIDE | Durvalumab | 1 500 mg | IV, toutes les 4 sem | jusqu'à progression |
| Inhibiteurs de tyrosine kinase (si immunothérapie contre-indiquée) | ||||
| SHARP | Sorafénib | 400 mg × 2/j | PO, continu | jusqu'à progression |
| REFLECT | Lenvatinib | 12 mg/j (≥ 60 kg) ou 8 mg/j (< 60 kg) | PO, continu | jusqu'à progression |
Prérequis et adaptations : fibroscopie œso-gastro-duodénale avec traitement des varices à risque avant tout bévacizumab (risque hémorragique) ; les essais n'ont inclus que des patients Child-Pugh A — chez un Child-Pugh B, le rapport bénéfice-risque est incertain et un Child-Pugh C relève des soins de support. L'immunothérapie est contre-indiquée chez les transplantés hépatiques (risque de rejet du greffon) et doit être maniée avec prudence en cas de maladie auto-immune évolutive. Chez les patients porteurs du VHB, la charge virale doit être contrôlée par un analogue nucléos(t)idique avant et pendant le traitement (risque de réactivation).
Lignes ultérieures
| Molécule | Classe / condition | Dose | Voie / rythme | Essai |
|---|---|---|---|---|
| Régorafénib | ITK multicible, après sorafénib toléré | 160 mg/j | PO, 3 semaines sur 4 | RESORCE |
| Cabozantinib | ITK (MET, VEGFR, AXL) | 60 mg/j | PO, continu | CELESTIAL |
| Ramucirumab | Anti-VEGFR-2, si AFP ≥ 400 ng/mL | 8 mg/kg | IV, toutes les 2 sem | REACH-2 |
| Nivolumab | Anti-PD-1 | 240 mg ou 480 mg | IV, toutes les 2 ou 4 sem | CheckMate 040 |
| Pembrolizumab | Anti-PD-1 | 200 mg | IV, toutes les 3 sem | KEYNOTE-240 / -394 |
Toxicités : syndrome main-pied et diarrhée du sorafénib et du régorafénib (souvent limitants, imposant des réductions de dose), hypertension et protéinurie du lenvatinib, du bévacizumab et du ramucirumab, hypothyroïdie du lenvatinib, perforation digestive et retard de cicatrisation des anti-VEGF (bévacizumab à suspendre 4 à 6 semaines avant une chirurgie), toxicités immuno-médiées des anti-PD-1 et anti-PD-L1 — l'hépatite immunologique étant particulièrement délicate à distinguer d'une décompensation de la cirrhose ou d'une progression tumorale.
Traitements locorégionaux & radiothérapie
| Technique | Dose | Modalités | Indication / précisions |
|---|---|---|---|
| Chimioembolisation (TACE conventionnelle) | Doxorubicine 50–75 mg | Émulsion dans le Lipiodol + embolisation, séances toutes les 6–8 sem « à la demande » | BCLC B, sans invasion vasculaire, Child A-B7 |
| DEB-TACE (microsphères chargées) | 75–150 mg de doxorubicine | Microsphères d'élution, 1 à 3 séances | Meilleure tolérance systémique |
| Radioembolisation à l'yttrium-90 | ≥ 120 Gy au volume perfusé (jusqu'à ≥ 205 Gy à la lésion) | Dosimétrie personnalisée après scintigraphie aux macro-agrégats d'albumine | Alternative à la TACE ; possible avec thrombose porte · DOSISPHERE-01 |
| Ablation par radiofréquence ou micro-ondes | — | Percutanée, marge de 5–10 mm | Curatif si ≤ 3 cm ; équivalent à la chirurgie pour les nodules ≤ 2 cm |
| Radiothérapie stéréotaxique (SBRT) | 30–50 Gy | 3 à 5 fractions | Alternative si ablation ou TACE impossibles ; utile en attente de greffe |
| Protonthérapie / RT conformationnelle | 50–66 Gy | 10 à 33 fractions | Tumeurs volumineuses ou avec thrombose porte |
| Métastases osseuses | 8 Gy ou 20 Gy | 1 fraction ou 5 fractions | Antalgique |
Contraintes principales aux organes à risque : foie sain — au moins 700 cm³ de foie non tumoral recevant moins de 15 Gy en stéréotaxie, dose moyenne au foie sain < 13 Gy pour les Child A (seuil abaissé à 6 Gy chez les Child B) — le risque étant la maladie hépatique radio-induite et la décompensation ; estomac et duodénum Dmax < 30 Gy en 5 fractions ; reins Dmoyenne < 15 Gy ; moelle épinière Dmax < 25 Gy en 5 fractions ; cœur Dmax < 30 Gy. La fonction hépatique conditionne toute l'irradiation : chez un Child-Pugh B, les contraintes doivent être nettement renforcées, et un Child-Pugh C contre-indique la SBRT.
⭐ Points clés à retenir ▾
- Le CHC survient surtout sur cirrhose (VHB, VHC, NASH, alcool) : surveillance par échographie ± AFP tous les 6 mois.
- Diagnostic non invasif possible chez le cirrhotique : wash-in artériel + wash-out portal/tardif = LI-RADS LR-5.
- La BCLC combine tumeur, état général et fonction hépatique (Child-Pugh) pour guider le traitement.
- Curatif = résection / ablation / transplantation (critères de Milan) ; intermédiaire = TACE.
- Avancé : atézolizumab + bévacizumab en 1re ligne (IMbrave150) ; alternatives HIMALAYA, sorafénib, lenvatinib.
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Chez un patient cirrhotique Child A, on découvre à l'IRM un nodule de 25 mm présentant un rehaussement artériel (wash-in) suivi d'un lavage au temps portal (wash-out). Quelle est l'attitude appropriée ?
Q2. Un patient présente un CHC avec envahissement de la veine porte, PS 1, Child-Pugh A. Quel traitement de 1re ligne est le standard actuel ?
Q3. Quel critère définit classiquement l'éligibilité à la transplantation hépatique pour CHC ?
Q4. Quelle modalité de dépistage du carcinome hépatocellulaire est recommandée chez un patient cirrhotique ?
Q5. Quels éléments composent le score de Child-Pugh ?
Q6. Quel essai a établi l'association atézolizumab + bévacizumab comme supérieure au sorafénib en 1re ligne du CHC avancé ?
Q7. Quelles posologies correspondent au schéma STRIDE de l'essai HIMALAYA ?
Q8. Quel examen doit impérativement précéder l'introduction du bévacizumab chez un patient cirrhotique ?
Q9. Un patient sous atézolizumab-bévacizumab présente une élévation isolée des transaminases à 8 fois la normale. Quelle démarche adoptez-vous ?
Q10. Quelle affirmation concernant l'immunothérapie et la transplantation hépatique est exacte ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Nodule de découverte échographique chez un cirrhotique
Homme de 61 ans, cirrhose post-hépatitique C guérie par antiviraux à action directe, Child-Pugh A5, suivi par échographie semestrielle. Le dernier contrôle retrouve un nodule de 22 mm du segment VI, absent 6 mois plus tôt. AFP à 34 ng/mL.
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Étape 1 · Caractérisation
Q1. Quelle est la démarche diagnostique ?
Chez un cirrhotique, un nodule de plus de 10 mm doit être caractérisé par une imagerie dynamique multiphasique. Le CHC est l'une des rares tumeurs dont le diagnostic peut être posé sans histologie, sur le seul comportement vasculaire — rehaussement artériel (wash-in) puis lavage (wash-out) — chez un patient à risque. Attendre 6 mois laisserait échapper une fenêtre curative. -
Étape 2 · Diagnostic
IRM : nodule de 24 mm avec rehaussement artériel franc et lavage au temps portal, classé LI-RADS LR-5. Pas d'autre lésion, pas de thrombose porte, pas d'atteinte extra-hépatique.
Q2. Quelle est la conduite ?
Un aspect LR-5 chez un patient cirrhotique suffit à affirmer le CHC : la biopsie n'apporterait rien et exposerait à un risque hémorragique et, exceptionnellement, à un essaimage sur le trajet. La suite consiste à évaluer l'état général, la fonction hépatique et l'extension pour classer le patient dans la BCLC. Ici, un nodule unique de 24 mm chez un Child A en bon état général correspond à un stade BCLC A, donc curable. -
Étape 3 · Choix thérapeutique
Bilan : PS 0, Child-Pugh A5, bilirubine 14 µmol/L, plaquettes 88 G/L, gradient de pression porto-cave estimé élevé avec varices œsophagiennes de grade II et splénomégalie.
Q3. Quel traitement curatif privilégiez-vous ?
La résection exige une fonction hépatique préservée et l'absence d'hypertension portale cliniquement significative : des varices de grade II avec thrombopénie et splénomégalie signent une hypertension portale et exposent à une décompensation postopératoire. L'ablation percutanée est alors le traitement curatif de choix pour un nodule unique de cette taille, et la transplantation — qui traite aussi la cirrhose — doit être discutée, le patient étant dans les critères de Milan. -
Étape 4 · Contrôle
À 1 mois de la radiofréquence : l'IRM montre une zone de nécrose sans rehaussement, avec toutefois un petit rehaussement artériel nodulaire persistant en périphérie.
Q4. Comment interprétez-vous ce résultat ?
Après ablation, l'évaluation repose sur la persistance d'un rehaussement artériel de type tumoral : un liseré fin et régulier correspond à la réaction inflammatoire péri-lésionnelle, mais un rehaussement nodulaire traduit un résidu tumoral. Une ablation incomplète doit être reprise sans délai, la marge de sécurité de 5 à 10 mm conditionnant le contrôle local. -
Étape 5 · Surveillance
Après reprise : réponse complète confirmée. Le patient interroge sur la suite du suivi et sur la prévention.
Q5. Quelles mesures proposez-vous ?
Traiter le nodule ne traite pas le foie : la cirrhose reste un terrain à haut risque de récidive, avec un taux de nouvelle lésion de l'ordre de 70 % à 5 ans. La surveillance doit être rapprochée et par imagerie en coupes les deux premières années, tout en poursuivant la prise en charge hépatologique. Aucun traitement adjuvant n'est validé après ablation. -
Étape 6 · Récidive
À 20 mois : apparition de deux nouveaux nodules de 18 et 25 mm dans des segments différents, sans thrombose porte. Child-Pugh A6, PS 0.
Q6. Quelle option privilégiez-vous ?
Deux nodules de moins de 3 cm sans invasion vasculaire ni extension extra-hépatique placent ce patient dans les critères de Milan : la transplantation traite simultanément la tumeur et la cirrhose, et constitue le meilleur traitement d'une récidive multifocale sur foie pathologique. Pendant l'attente d'un greffon, un traitement local d'attente (« bridge ») limite le risque de sortie de liste. Le traitement systémique est réservé au stade BCLC C.
Synthèse du cas 1
Dépistage par échographie semestrielle chez le cirrhotique. Diagnostic non invasif possible : wash-in artériel + wash-out = LR-5, pas de biopsie. La résection exige une fonction préservée et l'absence d'hypertension portale significative — sinon ablation percutanée. Après ablation, rechercher un rehaussement nodulaire résiduel. Le foie cirrhotique reste à haut risque : surveillance rapprochée, et transplantation à discuter devant une récidive multifocale dans les critères de Milan.
CHC multinodulaire de stade intermédiaire
Homme de 68 ans, cirrhose alcoolique sevrée depuis 4 ans, Child-Pugh A6, PS 0. L'IRM de surveillance découvre cinq nodules répartis dans les deux lobes, de 15 à 42 mm, sans thrombose porte ni lésion extra-hépatique. AFP à 210 ng/mL.
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Étape 1 · Classification
Q1. Quel stade BCLC retenez-vous ?
Cinq nodules dépassant les critères de Milan, sans invasion vasculaire ni métastase, chez un patient PS 0 à fonction hépatique conservée, définissent le stade intermédiaire BCLC B, dont le traitement de référence est la chimioembolisation. Le passage en BCLC C exigerait une invasion vasculaire, une extension extra-hépatique ou une altération de l'état général. -
Étape 2 · Traitement
RCP : le patient n'est pas candidat à la transplantation (au-delà des critères de Milan) ni à une résection (atteinte bilobaire).
Q2. Quel traitement proposez-vous ?
La chimioembolisation est le traitement de référence du stade intermédiaire : elle exploite la vascularisation artérielle exclusive du CHC (le parenchyme sain étant majoritairement perfusé par la veine porte) pour délivrer un cytotoxique concentré puis occlure l'apport artériel. Les séances sont répétées à la demande, selon la réponse. L'ablation percutanée de cinq lésions bilobaires dont une de 42 mm ne permettrait pas un contrôle satisfaisant. -
Étape 3 · Suites immédiates
48 heures après la première TACE : fièvre à 38,5 °C, douleurs de l'hypochondre droit, nausées, transaminases à 5 fois la normale. Les hémocultures sont négatives.
Q3. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Le syndrome post-embolisation associe fièvre, douleur de l'hypochondre droit, nausées et cytolyse dans les jours suivant la procédure : il traduit la nécrose tumorale et l'ischémie, survient chez la majorité des patients et se traite symptomatiquement. Il faut néanmoins rester attentif aux complications vraies — abcès sur nécrose, cholécystite ischémique par embolisation non sélective, décompensation hépatique — devant une évolution prolongée ou atypique. -
Étape 4 · Réévaluation
Après trois séances de TACE en 8 mois : deux nodules progressent, l'AFP remonte à 480 ng/mL, la bilirubine s'élève à 32 µmol/L et l'albumine baisse — le Child-Pugh passe à B7.
Q4. Quelle décision prenez-vous ?
La notion d'échec ou d'« inéligibilité » à la TACE est essentielle : répéter les séances chez un patient qui progresse et dont la fonction hépatique se dégrade détruit la réserve hépatique et prive le patient de la possibilité de recevoir un traitement systémique, lequel exige une fonction préservée. Il faut savoir arrêter à temps et basculer de stratégie. -
Étape 5 · Traitement systémique
Bilan : après optimisation hépatologique, le Child-Pugh revient à A6. PS 0. La fibroscopie retrouve des varices œsophagiennes de grade III non traitées.
Q5. Quel traitement systémique proposez-vous ?
Des varices de grade III non traitées constituent un risque hémorragique majeur sous bévacizumab : il faut soit les traiter préalablement (ligature, bêtabloquant non sélectif), soit se tourner vers le schéma STRIDE de HIMALAYA, dépourvu d'anti-VEGF — c'est précisément sa place privilégiée. Introduire un anti-VEGF sur des varices à haut risque serait une faute. -
Étape 6 · Suivi sous traitement
À 4 mois de traitement systémique : stabilité tumorale, mais apparition d'une asthénie majeure, d'une hypotension et d'une natrémie à 128 mmol/L. La TSH est normale.
Q6. Quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ?
L'association asthénie profonde, hypotension et hyponatrémie sous immunothérapie doit faire évoquer une insuffisance surrénale, primitive ou secondaire à une hypophysite : c'est une urgence, potentiellement mortelle si elle n'est pas substituée, et son diagnostic repose sur le cortisol et l'ACTH matinaux. Chez un cirrhotique, le tableau peut aisément être attribué à tort à la maladie hépatique — d'où la nécessité d'y penser systématiquement.
Synthèse du cas 2
BCLC B : chimioembolisation, exploitant la vascularisation artérielle exclusive du CHC. Syndrome post-embolisation attendu et résolutif, à distinguer des complications vraies. Savoir déclarer l'échec de la TACE plutôt que de s'obstiner — la réserve hépatique conditionne l'accès au traitement systémique. Varices à haut risque : traiter avant le bévacizumab, ou préférer le schéma STRIDE. Sous immunothérapie, penser à l'insuffisance surrénale devant une asthénie avec hyponatrémie.
CHC avancé avec thrombose porte tumorale
Homme de 57 ans, cirrhose liée à une stéatohépatite métabolique, Child-Pugh A5, PS 1, diabète de type 2 et obésité. Le scanner découvre une volumineuse tumeur du foie droit de 90 mm avec un thrombus de la branche portale droite se rehaussant au temps artériel. AFP à 4 500 ng/mL.
-
Étape 1 · Nature du thrombus
Q1. Comment affirmez-vous le caractère tumoral du thrombus portal ?
La distinction est capitale : un thrombus tumoral se rehausse au temps artériel, élargit la veine et se continue avec la tumeur, tandis qu'un thrombus cruorique reste avasculaire. Cette différence change tout — le thrombus tumoral classe la maladie en BCLC C et contre-indique la transplantation et, en règle générale, la chimioembolisation, alors qu'un thrombus cruorique relève d'une anticoagulation. -
Étape 2 · Stratégie
Confirmation : thrombus tumoral de la branche portale droite, sans extension au tronc porte, sans métastase extra-hépatique. Fibroscopie : pas de varice.
Q2. Quel traitement de 1re ligne proposez-vous ?
L'invasion vasculaire macroscopique définit le stade BCLC C, dont le traitement de référence est systémique : l'association atézolizumab-bévacizumab a démontré sa supériorité sur le sorafénib (IMbrave150), et la fibroscopie sans varice permet ici de l'utiliser sans réserve. La transplantation est formellement contre-indiquée en cas de thrombus tumoral, et la chimioembolisation aggraverait l'ischémie d'un foie déjà privé d'une partie de son flux portal. -
Étape 3 · Précaution virale et métabolique
Bilan pré-thérapeutique : sérologies virales négatives, HbA1c à 8,2 %, protéinurie absente, tension artérielle à 148/88 mmHg.
Q3. Quelles mesures d'accompagnement mettez-vous en place ?
Le bévacizumab impose une surveillance tensionnelle et de la protéinurie, l'hypertension étant sa toxicité la plus fréquente. L'immunothérapie exige un suivi thyroïdien, hépatique et de la glycémie (risque de diabète auto-immun). L'anticoagulation ne s'adresse pas à un thrombus tumoral, qui n'est pas un caillot : elle serait sans effet et majorerait le risque hémorragique. Chez un patient porteur du VHB, un analogue nucléos(t)idique serait en revanche indispensable. -
Étape 4 · Complication
À 3 mois : hématémèse de moyenne abondance avec chute de l'hémoglobine à 8,1 g/dL. La fibroscopie retrouve un saignement sur ulcération gastrique.
Q4. Quelle est votre conduite vis-à-vis du traitement ?
L'hémorragie est la toxicité la plus redoutée du bévacizumab, particulièrement chez le cirrhotique : elle impose sa suspension, généralement définitive après un épisode significatif. L'atézolizumab peut être poursuivi seul, ou un relais discuté vers un inhibiteur de tyrosine kinase ou le schéma STRIDE. Arrêter toute prise en charge chez un patient qui répond serait excessif. -
Étape 5 · Évaluation
À 6 mois : réponse partielle avec régression tumorale et de l'extension portale, AFP redescendue à 220 ng/mL. Le patient est PS 0.
Q5. Quelle option complémentaire peut se discuter ?
Chez un patient dont la maladie répond bien et reste confinée au foie, une consolidation locale par irradiation stéréotaxique ou radioembolisation peut se discuter, l'yttrium-90 ayant l'avantage d'être utilisable malgré une thrombose porte (contrairement à la chimioembolisation, qui embolise le flux artériel). La transplantation reste contre-indiquée par l'antécédent d'invasion vasculaire, et la chimiothérapie cytotoxique n'a pas de place dans le CHC. -
Étape 6 · Progression
À 14 mois : progression hépatique et apparition de métastases pulmonaires. Child-Pugh A6, PS 1, AFP à 3 200 ng/mL.
Q6. Quelle 2e ligne retenez-vous ?
Après échec d'une 1re ligne comportant de l'immunothérapie, les inhibiteurs de tyrosine kinase prennent le relais ; le ramucirumab est spécifiquement indiqué lorsque l'AFP dépasse 400 ng/mL (essai REACH-2), ce qui est le cas ici. La reprise du bévacizumab est exclue après un épisode hémorragique, et la chimioembolisation n'a pas de sens devant une maladie devenue extra-hépatique.
Synthèse du cas 3
Thrombus tumoral (rehaussé au temps artériel) versus cruorique : distinction capitale — le premier classe en BCLC C et contre-indique greffe et chimioembolisation. 1re ligne : atézolizumab-bévacizumab (IMbrave150) après fibroscopie. Hémorragie sous bévacizumab : suspension. La radioembolisation à l'yttrium-90 reste possible malgré une thrombose porte. 2e ligne : inhibiteurs de tyrosine kinase, ou ramucirumab si AFP ≥ 400 ng/mL (REACH-2).
Décompensation hépatique et stade terminal
Femme de 72 ans, cirrhose alcoolique avec sevrage incomplet, hospitalisée pour ascite de grande abondance et ictère. Bilirubine à 78 µmol/L, albumine à 24 g/L, INR à 1,9, encéphalopathie de grade II. Le scanner découvre une tumeur hépatique de 65 mm.
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Étape 1 · Évaluation
Q1. Quel est le score de Child-Pugh et le stade BCLC de cette patiente ?
Les cinq paramètres sont altérés : bilirubine à 78 µmol/L, albumine à 24 g/L, INR à 1,9, ascite abondante et encéphalopathie de grade II, ce qui situe la patiente en Child-Pugh C. Or la BCLC intègre la fonction hépatique : un Child-Pugh C classe d'emblée en stade D, quelle que soit l'extension tumorale — c'est la cirrhose, et non la tumeur, qui menace la vie à court terme. -
Étape 2 · Priorité
Décision immédiate : la famille demande qu'un traitement anticancéreux soit entrepris rapidement.
Q2. Quelle est votre priorité ?
Aucun traitement du CHC n'est validé ni sûr chez un Child-Pugh C : c'est la décompensation qui doit être traitée en priorité, avec recherche systématique d'un facteur déclenchant — infection spontanée du liquide d'ascite, hémorragie digestive, poursuite de l'alcool, iatrogénie. Une amélioration de la fonction hépatique peut rendre la patiente éligible à un traitement ; à défaut, la prise en charge sera symptomatique. -
Étape 3 · Complication
Ponction d'ascite : 480 polynucléaires neutrophiles par mm³ dans le liquide, sans germe identifié à l'examen direct.
Q3. Quel diagnostic et quelle prise en charge ?
Un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm³ dans le liquide d'ascite définit l'infection spontanée, même en l'absence de germe identifié — la culture étant négative dans une bonne moitié des cas. Le traitement associe une antibiothérapie immédiate (céphalosporine de 3e génération) et une perfusion d'albumine à J1 et J3, qui réduit significativement le risque de syndrome hépato-rénal et la mortalité. -
Étape 4 · Réévaluation
Après 3 semaines : l'infection est traitée, l'encéphalopathie a régressé, la bilirubine est descendue à 41 µmol/L et l'albumine remontée à 30 g/L. Le Child-Pugh est désormais B8. La patiente est PS 1 et souhaite être traitée.
Q4. Quelle attitude adoptez-vous ?
Les essais pivots n'ont inclus que des patients Child-Pugh A : chez un Child-Pugh B, les données sont limitées, la toxicité hépatique plus fréquente et le bénéfice incertain. La décision doit donc être collégiale et partagée, avec une information loyale, et un essai clinique constitue souvent la meilleure option. Traiter comme un Child A serait imprudent, mais refuser par principe à une patiente améliorée et demandeuse serait tout aussi discutable. -
Étape 5 · Évolution
À 2 mois : nouvelle décompensation avec ascite réfractaire nécessitant des ponctions itératives, asthénie majeure, PS 3. La tumeur progresse.
Q5. Quelle prise en charge de l'ascite réfractaire ?
Une ascite réfractaire relève de ponctions évacuatrices avec compensation par albumine (environ 8 g par litre soustrait au-delà de 5 litres) ; chez un patient en fin de vie et pour éviter des hospitalisations répétées, un cathéter péritonéal tunnelisé améliore nettement le confort. Le TIPS est contre-indiqué en cas d'encéphalopathie et de fonction hépatique très altérée, et la transplantation est exclue en présence d'un CHC évolutif chez une patiente PS 3. -
Étape 6 · Accompagnement
Évolution : l'état général se dégrade encore. La famille demande si « on ne peut vraiment rien tenter ».
Q6. Quelle réponse et quelle organisation ?
Le stade BCLC D relève des soins de support : un traitement anticancéreux y raccourcirait la survie et dégraderait la qualité de vie. « Ne rien tenter » n'est pas « ne rien faire » — le contrôle de l'ascite, de l'encéphalopathie, de la douleur et de l'anxiété, ainsi que l'accompagnement de la patiente et de ses proches, constituent une prise en charge active à part entière, qu'il faut expliquer avec clarté et empathie.
Synthèse du cas 4
La fonction hépatique fait partie du stade : un Child-Pugh C classe en BCLC D, quelle que soit la tumeur. Traiter d'abord la décompensation et chercher son facteur déclenchant — infection spontanée du liquide d'ascite dès 250 PNN/mm³, avec antibiotiques et albumine. Chez un Child-Pugh B, les données manquent : décision collégiale, essai clinique privilégié. Ascite réfractaire : ponctions avec albumine, cathéter tunnelisé pour le confort. Les soins de support sont une prise en charge active.
CHC sur hépatite B chronique chez un patient jeune
Homme de 38 ans, originaire d'Afrique subsaharienne, porteur d'une hépatite B chronique connue mais non suivie ni traitée. Il consulte pour une douleur de l'hypochondre droit. Le foie n'est pas cirrhotique à l'imagerie ; on découvre une masse de 70 mm du foie droit. AFP à 18 000 ng/mL.
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Étape 1 · Particularité
Q1. Quelle particularité du virus de l'hépatite B ce cas illustre-t-il ?
Contrairement au VHC et à l'alcool, dont l'effet cancérogène passe presque exclusivement par la cirrhose, le VHB intègre son ADN dans le génome de l'hépatocyte et exerce un effet oncogène direct : environ 20 % des CHC sur VHB surviennent sur foie non cirrhotique, parfois chez des sujets jeunes. C'est ce qui justifie un dépistage chez les porteurs chroniques même sans cirrhose, ainsi que l'intérêt majeur de la vaccination universelle. -
Étape 2 · Bilan
Bilan : masse unique de 70 mm du foie droit, sans thrombose porte ni métastase. Charge virale VHB à 2 × 10⁶ UI/mL, transaminases à 3 fois la normale. Foie non cirrhotique, fonction hépatique normale, PS 0.
Q2. Quel traitement envisagez-vous ?
Sur un foie non cirrhotique, la résection est possible même pour des tumeurs volumineuses, la réserve fonctionnelle et la capacité de régénération étant intactes : la limite est volumétrique et non fonctionnelle. La transplantation ne se justifie pas chez un patient dont le foie sous-jacent est sain. Le traitement antiviral doit être institué sans délai, avant tout traitement immunosuppresseur ou cytotoxique. -
Étape 3 · Traitement antiviral
Question du patient : il demande si le traitement de son hépatite B est vraiment nécessaire puisque « la tumeur va être enlevée ».
Q3. Que lui répondez-vous ?
Le contrôle de la réplication virale par un analogue nucléos(t)idique diminue significativement le risque de récidive et de nouvelle tumeur après traitement curatif, tout en prévenant la réactivation virale — complication potentiellement fulminante sous chimiothérapie, corticoïdes ou immunothérapie. Il s'agit d'un traitement au long cours, et non d'une cure de quelques mois. -
Étape 4 · Résultat opératoire
Pièce opératoire : CHC peu différencié de 72 mm, marges saines (R0), mais présence d'emboles vasculaires microscopiques multiples et de nodules satellites.
Q4. Comment interprétez-vous ces éléments ?
Invasion microvasculaire, nodules satellites, taille et grade élevé sont les principaux facteurs de récidive après résection. Ils imposent une surveillance rapprochée par imagerie et AFP. L'essai IMbrave050 a exploré l'atézolizumab-bévacizumab adjuvant dans cette population à haut risque avec un bénéfice initial sur la survie sans récidive, non confirmé sur la survie globale au suivi prolongé : l'indication reste donc à discuter au cas par cas. Une transplantation après résection d'une tumeur à haut risque n'est pas la règle. -
Étape 5 · Entourage
Consultation familiale : le patient a une compagne, deux enfants en bas âge, et plusieurs frères et sœurs dont le statut viral est inconnu.
Q5. Quelles mesures prenez-vous pour l'entourage ?
L'hépatite B se transmet par voie sexuelle, sanguine et surtout, dans les zones de forte endémie, par voie périnatale ou horizontale dans la petite enfance : le dépistage de l'entourage familial est indispensable, suivi d'une vaccination des sujets non immunisés et d'une prise en charge hépatologique des porteurs chroniques, qui doivent eux-mêmes entrer dans un programme de dépistage du CHC. Aucun isolement n'est justifié. -
Étape 6 · Récidive
À 11 mois : récidive intra-hépatique multifocale et deux métastases pulmonaires. Fonction hépatique normale, PS 0, charge virale indétectable sous ténofovir.
Q6. Quel traitement proposez-vous ?
Une récidive multifocale avec extension extra-hépatique définit un stade BCLC C, relevant du traitement systémique de 1re ligne. La poursuite de l'analogue nucléos(t)idique est impérative : l'immunothérapie et tout traitement immunomodulateur exposent à une réactivation virale sévère chez un porteur du VHB. La transplantation est contre-indiquée par l'atteinte extra-hépatique, et la chimioembolisation ne traiterait pas les métastases pulmonaires.
Synthèse du cas 5
Le VHB est directement oncogène : CHC possible sur foie non cirrhotique et chez le sujet jeune, d'où un dépistage chez tout porteur chronique. Sur foie sain, la résection est possible même pour de grosses tumeurs — la limite est volumétrique. Analogue nucléos(t)idique au long cours : il réduit la récidive et prévient la réactivation virale sous traitement anticancéreux. Invasion microvasculaire et nodules satellites : haut risque de récidive. Dépister et vacciner l'entourage.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- IMbrave150 — Finn RS, et al. Atézolizumab + bévacizumab dans le CHC non résécable. N Engl J Med 2020. PMID 32402160
- HIMALAYA — Abou-Alfa GK, et al. Durvalumab + trémélimumab (STRIDE) dans le CHC avancé. NEJM Evid 2022. PMID 38319892
- SHARP — Llovet JM, et al. Sorafénib dans le carcinome hépatocellulaire avancé. N Engl J Med 2008. PMID 18650514
- REFLECT — Kudo M, et al. Lenvatinib vs sorafénib en 1re ligne du CHC. Lancet 2018. PMID 29433850
- Mazzaferro V, et al. — Critères de Milan, transplantation hépatique pour CHC. N Engl J Med 1996. PMID 8594428
- Reig M, et al. — Mise à jour de la stratégie BCLC 2022. J Hepatol 2022. PMID 34801630
- Recommandations EASL — Prise en charge du carcinome hépatocellulaire. J Hepatol 2018. PMID 29628281
- Référentiels ESMO et AASLD (versions à jour 2025-2026) — recommandations de pratique clinique.