📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾
L'adénocarcinome gastrique reste fréquent à l'échelle mondiale (forte incidence en Asie de l'Est, Amérique latine), avec une mortalité élevée. L'incidence des cancers distaux diminue dans les pays occidentaux, tandis que les cancers proximaux/jonctionnels augmentent.
Facteurs de risque
- Helicobacter pylori : facteur causal majeur (carcinogène de classe I), via gastrite chronique atrophique → métaplasie intestinale → dysplasie → cancer. Son éradication réduit le risque.
- Alimentation riche en sel et salaisons, nitrites, tabac, faible consommation de fruits/légumes ; gastrite atrophique auto-immune (Biermer), antécédent de gastrectomie.
- Formes héréditaires : cancer gastrique diffus héréditaire lié à CDH1 (E-cadhérine) — indication de gastrectomie prophylactique ; syndromes de Lynch, PAF, Li-Fraumeni.
Une linite gastrique (paroi épaissie, rigide, peu distensible), forme diffuse infiltrante à cellules indépendantes (en « bague à chaton »), est de pronostic péjoratif et peut relever d'une recherche de mutation CDH1 — surtout si contexte familial ou âge jeune.
🧬 Anatomopathologie & biologie ▾
Classification de Lauren :
- Type intestinal : glandes bien formées, souvent distal, lié à H. pylori et à la séquence gastrite-métaplasie ; sujet plus âgé.
- Type diffus : cellules isolées/en bague à chaton, perte de E-cadhérine (CDH1), linite, sujet plus jeune, pronostic plus sévère, tropisme péritonéal.
Biomarqueurs à déterminer
| Marqueur | Signification | Impact thérapeutique |
|---|---|---|
| HER2 | surexprimé/amplifié ~15–20 % | Trastuzumab + chimio (ToGA) |
| MSI / dMMR | ~ 8–10 %, bon pronostic | Sensibilité à l'immunothérapie |
| PD-L1 (CPS) | expression variable | Nivolumab + chimio (CheckMate 649) |
| Claudine 18.2 | exprimée ~ 30–40 % | Zolbétuximab + chimio (SPOTLIGHT / GLOW) |
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
Symptômes souvent tardifs et non spécifiques : épigastralgies, dyspepsie persistante, amaigrissement, anorexie, satiété précoce, anémie ferriprive, dysphagie (tumeur proximale), vomissements (sténose pylorique). Signes d'extension : ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche), ascite/carcinose, hépatomégalie.
- Endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies multiples : diagnostic (attention à la linite, où les biopsies superficielles peuvent être négatives — répéter/macrobiopsies).
- Détermination sur biopsies : Lauren, HER2, MSI/dMMR, PD-L1, claudine 18.2.
📐 Bilan d'extension & stadification ▾
Stadification TNM (AJCC 8e édition). Bilan : TDM thoraco-abdomino-pelvien, écho-endoscopie (uT/uN), et cœlioscopie exploratrice avec cytologie péritonéale pour dépister une carcinose infra-radiologique (surtout formes diffuses/linite).
| Catégorie | Définition (synthèse) |
|---|---|
| T1 | Muqueuse/musculaire muqueuse (T1a) ou sous-muqueuse (T1b) |
| T2 | Musculeuse |
| T3 | Sous-séreuse |
| T4 | Séreuse (T4a) ou structures adjacentes (T4b) |
| N1–N3 | Selon le nombre de ganglions régionaux envahis (1–2, 3–6, ≥ 7) |
| M1 | Métastases (péritoine, foie, ganglions à distance) ; cytologie péritonéale positive = M1 |
💊 Prise en charge ▾
Maladie localisée résécable
Standard : chimiothérapie péri-opératoire encadrant la chirurgie. Le protocole FLOT (docétaxel 50 mg/m² + oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique 200 mg/m² + 5-FU 2 600 mg/m² en perfusion continue de 24 h, à J1 toutes les 2 semaines — 4 cycles avant et 4 cycles après la chirurgie) est devenu la référence après l'essai FLOT4, supérieur au schéma ECF/ECX (survie et taux de réponse). En cas de contre-indication au docétaxel, le FOLFOX ou le CAPOX restent des alternatives ; après chirurgie d'emblée sans traitement néo-adjuvant, une radiochimiothérapie adjuvante (45 Gy en 25 fractions avec capécitabine 825 mg/m² × 2/j) peut être discutée en cas de curage insuffisant (schéma issu de l'essai MacDonald/INT-0116).
Chirurgie : gastrectomie (partielle distale ou totale selon la localisation) avec curage ganglionnaire D2, R0 recherchée. La linite impose le plus souvent une gastrectomie totale.
La cytologie péritonéale positive isolée (sans nodule visible) est classée M1 et contre-indique en principe une chirurgie à visée curative d'emblée ; elle justifie une cœlioscopie de stadification avant décision.
Maladie métastatique / avancée
- Chimiothérapie de 1re ligne à base de doublet fluoropyrimidine + sel de platine : FOLFOX (oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique 400 mg/m² + 5-FU 400 mg/m² bolus puis 2 400 mg/m² sur 46 h, toutes les 2 semaines) ou CAPOX (oxaliplatine 130 mg/m² à J1 + capécitabine 1 000 mg/m² × 2/j de J1 à J14, toutes les 3 semaines).
- HER2 positif : ajout du trastuzumab (8 mg/kg de charge puis 6 mg/kg IV toutes les 3 semaines) (essai ToGA), désormais associé au pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines (essai KEYNOTE-811).
- PD-L1 (CPS élevé) / adénocarcinome : ajout du nivolumab (360 mg IV toutes les 3 semaines ou 240 mg toutes les 2 semaines) à la chimiothérapie (essai CheckMate 649).
- Claudine 18.2 positive (HER2 négatif) : ajout du zolbétuximab (800 mg/m² en dose de charge puis 600 mg/m² IV toutes les 3 semaines) à la chimiothérapie (essais SPOTLIGHT et GLOW).
- MSI-H/dMMR : forte sensibilité à l'immunothérapie (pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines, ou nivolumab + ipilimumab).
- Lignes ultérieures : ramucirumab 8 mg/kg à J1 et J15 + paclitaxel 80 mg/m² à J1, J8 et J15, toutes les 4 semaines (essai RAINBOW) ; trastuzumab déruxtécan 6,4 mg/kg toutes les 3 semaines si HER2 positif (DESTINY-Gastric01) ; trifluridine/tipiracil 35 mg/m² × 2/j PO, J1–J5 et J8–J12 toutes les 4 semaines (essai TAGS).
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.
Chimiothérapie
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée |
|---|---|---|---|---|
| FLOT — péri-opératoire, standard (FLOT4) | ||||
| FLOT | Docétaxel | 50 mg/m² | IV, J1 toutes les 2 sem | 4 cycles pré + 4 post |
| FLOT | Oxaliplatine | 85 mg/m² | IV, J1 | 4 + 4 cycles |
| FLOT | Acide folinique | 200 mg/m² | IV, J1 | 4 + 4 cycles |
| FLOT | 5-Fluorouracile | 2 600 mg/m² | IV, perfusion continue de 24 h | 4 + 4 cycles |
| Doublets de 1re ligne métastatique | ||||
| FOLFOX | Oxaliplatine | 85 mg/m² | IV, J1 toutes les 2 sem | jusqu'à progression ou neurotoxicité |
| FOLFOX | 5-FU | 400 mg/m² bolus puis 2 400 mg/m² | IV, bolus puis 46 h | idem |
| CAPOX | Oxaliplatine | 130 mg/m² | IV, J1 toutes les 3 sem | 6 à 8 cycles |
| CAPOX | Capécitabine | 1 000 mg/m² × 2/j | PO, J1–J14 | 6 à 8 cycles |
| Lignes ultérieures | ||||
| RAINBOW | Paclitaxel | 80 mg/m² | IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem | jusqu'à progression |
| TAGS | Trifluridine/tipiracil | 35 mg/m² × 2/j | PO, J1–J5 et J8–J12 toutes les 4 sem | jusqu'à progression |
| Monothérapie | Irinotécan | 150–180 mg/m² | IV, toutes les 2 sem | jusqu'à progression |
Adaptations : recherche d'un déficit en DPD avant toute fluoropyrimidine et d'un déficit en UGT1A1 avant l'irinotécan ; capécitabine réduite de 25 % si clairance 30–50 mL/min et contre-indiquée < 30 mL/min ; docétaxel réduit en cas de cholestase, avec prémédication corticoïde ; neuropathie cumulative de l'oxaliplatine imposant sa suspension au grade 2 persistant. La dénutrition, très fréquente après gastrectomie, impose une évaluation systématique et une supplémentation en fer, vitamine B12 (à vie après gastrectomie totale), calcium et vitamine D.
Thérapies ciblées & immunothérapie
| Molécule | Cible / biomarqueur | Dose | Voie / rythme | Essai |
|---|---|---|---|---|
| Trastuzumab | HER2 (IHC 3+ ou 2+/FISH+) | 8 mg/kg puis 6 mg/kg | IV, toutes les 3 sem | ToGA |
| Pembrolizumab | HER2 positif ou MSI-H | 200 mg | IV, toutes les 3 sem (ou 400 mg / 6 sem) | KEYNOTE-811 / -158 |
| Nivolumab | PD-L1 CPS ≥ 5 | 360 mg ou 240 mg | IV, toutes les 3 ou 2 sem (+ chimio) | CheckMate 649 |
| Zolbétuximab | Claudine 18.2 positive, HER2 négatif | 800 mg/m² puis 600 mg/m² | IV, toutes les 3 sem (+ CAPOX ou mFOLFOX6) | SPOTLIGHT / GLOW |
| Ramucirumab | VEGFR-2 | 8 mg/kg | IV, J1 et J15 toutes les 4 sem (± paclitaxel) | RAINBOW / REGARD |
| Trastuzumab déruxtécan | ADC anti-HER2 | 6,4 mg/kg | IV, toutes les 3 sem | DESTINY-Gastric01 |
Toxicités limitantes : nausées et vomissements très marqués du zolbétuximab en début de perfusion (prémédication antiémétique renforcée, ralentissement du débit), hypertension, protéinurie et retard de cicatrisation du ramucirumab (à suspendre 4 semaines avant une chirurgie), cardiotoxicité du trastuzumab (FEVG toutes les 12 semaines), pneumopathie interstitielle du trastuzumab déruxtécan (arrêt définitif si grade ≥ 2) et toxicités immuno-médiées des anti-PD-1.
Radiothérapie
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Radiochimiothérapie adjuvante (curage insuffisant, R1) | 45 Gy | 25 fractions de 1,8 Gy | Lit tumoral, anastomose, aires ganglionnaires · INT-0116 avec capécitabine 825 mg/m² × 2/j |
| Surimpression sur résidu macroscopique | jusqu'à 50,4–54 Gy | 28 à 30 fractions | Volume résiduel identifié par clips chirurgicaux |
| Jonction œso-gastrique (schéma CROSS) | 41,4 Gy | 23 fractions de 1,8 Gy | Alternative néo-adjuvante pour les Siewert I-II |
| Palliative hémostatique | 20–30 Gy | 5 à 10 fractions | Tumeur hémorragique non résécable |
| Métastases osseuses | 8 Gy ou 20 Gy | 1 fraction ou 5 fractions | Antalgique |
Contraintes principales aux organes à risque : reins — au moins un rein avec V20 < 30 % et Dmoyenne < 18 Gy sur le rein le plus exposé (avec scintigraphie rénale si doute sur la fonction séparée), foie Dmoyenne < 28–30 Gy et V30 < 30 %, moelle épinière Dmax < 45 Gy, intestin grêle Dmax < 50 Gy et V45 < 195 cm³, cœur V25 < 10 % pour les tumeurs proximales, poumons V20 < 20 %. Le repositionnement quotidien est difficile (mobilité gastrique, remplissage) : irradiation à jeun, avec RCMI et contrôle par imagerie embarquée.
⭐ Points clés à retenir ▾
- H. pylori est le principal facteur causal (type intestinal) ; la linite/forme diffuse est liée à CDH1 (gastrectomie prophylactique si mutation).
- Classification de Lauren : intestinal vs diffus (bague à chaton, E-cadhérine perdue, péjoratif).
- Biomarqueurs systématiques : HER2, MSI/dMMR, PD-L1, claudine 18.2.
- Résécable : chimiothérapie péri-opératoire FLOT (FLOT4) + gastrectomie avec curage D2.
- Métastatique : trastuzumab si HER2+ (ToGA), nivolumab selon PD-L1 (CheckMate 649), zolbétuximab si claudine 18.2+ (SPOTLIGHT/GLOW).
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Quel protocole de chimiothérapie péri-opératoire est le standard d'un adénocarcinome gastrique résécable, d'après l'essai FLOT4 ?
Q2. Un adénocarcinome gastrique métastatique HER2 positif. Quel ajout, validé par ToGA, est indiqué avec la chimiothérapie ?
Q3. Quel biomarqueur émergent, ciblé par le zolbétuximab (essais SPOTLIGHT/GLOW), doit être recherché dans l'adénocarcinome gastrique avancé HER2 négatif ?
Q4. Quelle anomalie moléculaire germinale justifie une gastrectomie totale prophylactique ?
Q5. Une cœlioscopie exploratrice retrouve une cytologie péritonéale positive sans nodule visible. Comment classez-vous cette situation ?
Q6. Que caractérise le type diffus de la classification de Lauren ?
Q7. Quelles posologies composent le protocole FLOT, administré toutes les 2 semaines ?
Q8. Quelle toxicité particulière, très fréquente en début de perfusion, caractérise le zolbétuximab ?
Q9. Quelle supplémentation est indispensable à vie après une gastrectomie totale ?
Q10. Quelle est la place actuelle de la chirurgie de la tumeur primitive dans un adénocarcinome gastrique métastatique ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Adénocarcinome antral résécable
Homme de 64 ans, ancien fumeur, consultant pour des épigastralgies et une anémie ferriprive à 9,8 g/dL. L'endoscopie retrouve une ulcération bourgeonnante de l'antre de 4 cm, dont les biopsies concluent à un adénocarcinome de type intestinal. Helicobacter pylori est détecté sur les biopsies fundiques.
-
Étape 1 · Bilan
Q1. Quel bilan pré-thérapeutique organisez-vous ?
Le scanner recherche les métastases, l'écho-endoscopie précise la profondeur pariétale et les ganglions péri-tumoraux, éléments déterminants pour décider d'une chimiothérapie péri-opératoire. Les biomarqueurs sont désormais recherchés dès le diagnostic, y compris en situation localisée, car ils orienteront la suite du parcours. La TEP-TDM est prise en défaut par les tumeurs mucineuses et diffuses, peu avides de FDG, et ne remplace pas le scanner. -
Étape 2 · Stadification
Résultats : uT3 uN1, pas de métastase, HER2 négatif, MSS, albumine à 35 g/L. La cœlioscopie de stadification ne retrouve ni nodule ni cellule à la cytologie péritonéale.
Q2. Quelle stratégie retenez-vous ?
Pour un cancer gastrique T3 et/ou N+ résécable, l'essai FLOT4 a établi la chimiothérapie péri-opératoire comme standard, la séquence 4 cycles avant et 4 après encadrant une gastrectomie avec curage D2. Une chirurgie isolée serait une perte de chance, la radiochimiothérapie exclusive n'a pas de place en situation résécable, et le traitement endoscopique se limite aux lésions superficielles T1a sélectionnées. -
Étape 3 · Traitement néo-adjuvant
Après 2 cycles : neutropénie fébrile ayant nécessité une hospitalisation de 4 jours, résolutive.
Q3. Quelle adaptation proposez-vous pour la suite ?
Après un épisode de neutropénie fébrile, la prophylaxie secondaire par G-CSF permet de maintenir l'intensité de dose, laquelle conditionne l'efficacité du traitement péri-opératoire ; une réduction de dose du docétaxel peut s'y ajouter en cas de récidive. Abandonner le protocole ou le dégrader d'emblée en monothérapie priverait le patient du bénéfice démontré du FLOT. Une antibioprophylaxie continue ne prévient pas la neutropénie elle-même. -
Étape 4 · Chirurgie
Pièce opératoire : adénocarcinome résiduel ypT2 ypN1 (2 ganglions envahis sur 28), résection R0, curage D2 conforme.
Q4. Quelle est la suite du traitement ?
Le schéma péri-opératoire prévoit 4 cycles postopératoires, à débuter dès que la reprise alimentaire et l'état général le permettent — en pratique, une minorité de patients seulement les reçoit en totalité. La radiochimiothérapie adjuvante (INT-0116) ne se discute qu'en cas de curage insuffisant ou de résection R1, ce qui n'est pas le cas ici. Le nivolumab adjuvant de CheckMate 577 concerne l'œsophage et la jonction après radiochimiothérapie néo-adjuvante, non l'estomac après FLOT. -
Étape 5 · Suites fonctionnelles
À 3 mois : le patient a perdu 8 kg supplémentaires, se plaint de satiété très précoce et de diarrhées post-prandiales.
Q5. Quelle prise en charge ?
Les séquelles nutritionnelles de la gastrectomie sont constantes : réduction du réservoir gastrique, dumping, insuffisance pancréatique fonctionnelle et malabsorption. Elles se traitent par un accompagnement diététique structuré, des compléments oraux, des enzymes pancréatiques si nécessaire, et une supplémentation vitaminique et martiale — sans lesquels la perte de poids compromet à elle seule la tolérance de la chimiothérapie adjuvante. -
Étape 6 · Prévention et suivi
Consultation : le patient s'inquiète pour ses deux frères, et demande si le traitement de son Helicobacter pylori était utile.
Q6. Que lui répondez-vous ?
L'éradication d'H. pylori après résection d'un cancer gastrique réduit significativement le risque de cancer métachrone sur l'estomac restant, et le dépistage puis l'éradication chez les apparentés du premier degré diminuent leur propre risque. La gastrectomie prophylactique ne concerne que les mutations germinales de CDH1, et aucun vaccin n'est disponible.
Synthèse du cas 1
Adénocarcinome gastrique résécable T3/N+ : cœlioscopie de stadification avec cytologie, puis FLOT péri-opératoire (4 + 4 cycles) encadrant une gastrectomie avec curage D2. Neutropénie fébrile : G-CSF en prophylaxie secondaire pour préserver l'intensité de dose. Séquelles nutritionnelles constantes à anticiper. Éradiquer H. pylori et dépister les apparentés du premier degré.
Linite gastrique et carcinose péritonéale
Femme de 41 ans, sans antécédent, consultant pour une satiété précoce, des vomissements et une perte de 12 kg en 3 mois. L'endoscopie montre un estomac rigide, peu distensible, à muqueuse d'aspect quasi normal ; deux séries de biopsies superficielles sont revenues négatives.
-
Étape 1 · Diagnostic
Q1. Devant ce tableau et ces biopsies négatives, que faites-vous ?
La linite plastique infiltre la paroi de façon sous-muqueuse : les biopsies superficielles sont négatives dans une proportion importante des cas, et la rigidité gastrique associée à une muqueuse d'aspect normal doit à elle seule faire suspecter le diagnostic. Il faut répéter les prélèvements en profondeur, éventuellement par macrobiopsies ou par ponction sous écho-endoscopie. Se satisfaire de biopsies négatives serait l'erreur classique. -
Étape 2 · Confirmation
Résultat : adénocarcinome à cellules indépendantes en bague à chaton, type diffus de Lauren, E-cadhérine non exprimée. Le scanner montre un épaississement pariétal circonférentiel et une infiltration de la graisse péritonéale.
Q2. Quel examen est déterminant avant toute décision chirurgicale ?
La linite a un tropisme péritonéal majeur et le scanner méconnaît une carcinose de faible abondance : la cœlioscopie exploratrice avec cytologie est indispensable, une cytologie positive isolée suffisant à classer la maladie M1 et à récuser une chirurgie curative d'emblée. C'est l'indication la plus consensuelle de la cœlioscopie de stadification. -
Étape 3 · Décision
Cœlioscopie : quelques nodules péritonéaux millimétriques dans le pelvis, cytologie positive. Les biomarqueurs reviennent : HER2 négatif, PD-L1 CPS à 2, claudine 18.2 positive, MSS.
Q3. Quel traitement de 1re ligne proposez-vous ?
Devant une maladie claudine 18.2 positive et HER2 négative, les essais SPOTLIGHT et GLOW ont démontré le gain de survie de l'ajout du zolbétuximab à la chimiothérapie. Le trastuzumab suppose une surexpression HER2, absente ici, et un CPS à 2 rend le bénéfice de l'immunothérapie marginal. La gastrectomie de réduction tumorale a été invalidée par l'essai REGATTA. -
Étape 4 · Tolérance
1re perfusion : la patiente présente des nausées puis des vomissements incoercibles dès la 30e minute de perfusion du zolbétuximab.
Q4. Quelle est votre conduite ?
La claudine 18.2 étant exprimée par la muqueuse gastrique saine, les vomissements liés au zolbétuximab sont un effet attendu, maximal aux premières cures puis décroissant. La conduite consiste à interrompre puis reprendre à débit réduit, avec une prémédication antiémétique renforcée. Une occlusion sur carcinose reste à écarter cliniquement, mais la chronologie per-perfusion est ici très évocatrice. -
Étape 5 · Complication évolutive
À 7 mois : hospitalisation pour arrêt des matières et des gaz avec vomissements. Le scanner retrouve une occlusion grêle sur carcinose, à plusieurs niveaux, sans zone de transition unique.
Q5. Quelle prise en charge privilégiez-vous ?
Une occlusion sur carcinose diffuse sans obstacle unique relève d'abord d'un traitement médical, qui lève le tableau dans une majorité de cas ; la chirurgie, envisageable pour un obstacle localisé chez un patient en bon état général, est délétère en cas d'atteinte multifocale. La CHIP ne s'applique pas à une maladie progressive et diffuse. -
Étape 6 · Enquête familiale
Anamnèse approfondie : la mère de la patiente est décédée d'un cancer gastrique à 45 ans et une tante maternelle a eu un carcinome lobulaire du sein à 42 ans.
Q6. Quelle démarche entreprenez-vous ?
Un cancer gastrique diffus avant 50 ans, un antécédent familial au premier degré et un carcinome lobulaire du sein apparenté définissent les critères de recherche d'une mutation germinale de CDH1. Chez les apparentés porteurs, la gastrectomie totale prophylactique est proposée dès l'âge adulte, la surveillance endoscopique étant peu fiable face à des lésions sous-muqueuses, et une surveillance mammaire par IRM est instaurée chez les femmes.
Synthèse du cas 2
Linite : estomac rigide à muqueuse normale, biopsies superficielles souvent négatives — répéter en profondeur. Tropisme péritonéal majeur : cœlioscopie avec cytologie indispensable, une cytologie positive isolée valant M1. Claudine 18.2 positive HER2 négatif : zolbétuximab + chimiothérapie (SPOTLIGHT/GLOW), avec vomissements attendus en début de perfusion. Occlusion sur carcinose : traitement médical d'abord. Sujet jeune + antécédent familial + carcinome lobulaire : penser à CDH1.
Adénocarcinome gastrique métastatique HER2 positif
Homme de 69 ans, OMS 1, découverte d'un adénocarcinome de type intestinal de la petite courbure avec cinq métastases hépatiques bilobaires. Le scanner ne retrouve pas d'ascite ni de nodule péritonéal.
-
Étape 1 · Biomarqueurs
Q1. Quels marqueurs demandez-vous sur les biopsies avant toute décision ?
Le panel de l'adénocarcinome gastrique avancé comprend HER2 (trastuzumab), le statut MMR/MSI (immunothérapie), PD-L1 en score CPS (nivolumab) et la claudine 18.2 (zolbétuximab) : ces quatre déterminations conditionnent directement la 1re ligne. RAS/BRAF relèvent du colorectal, EGFR/ALK du cancer bronchique. -
Étape 2 · 1re ligne
Résultats : HER2 en immunohistochimie 3+, CPS à 6, MSS. FEVG à 65 %, clairance à 74 mL/min.
Q2. Quel traitement proposez-vous ?
Une surexpression HER2 3+ impose l'ajout du trastuzumab à la chimiothérapie (essai ToGA), et KEYNOTE-811 a montré le bénéfice supplémentaire du pembrolizumab dans cette population. Le zolbétuximab n'est indiqué que chez les patients HER2 négatifs. Le trastuzumab n'a jamais démontré d'activité suffisante en monothérapie dans cette indication. -
Étape 3 · Réponse
Après 6 cycles : réponse partielle majeure, avec régression de plus de 70 % des lésions hépatiques. Le patient est asymptomatique.
Q3. Quelle stratégie retenez-vous ?
La stratégie usuelle consiste à poursuivre un entretien maintenant l'anticorps et la fluoropyrimidine tout en allégeant le sel de platine, dont la neurotoxicité est cumulative. Arrêter complètement exposerait à une reprise rapide, et changer de ligne devant une réponse majeure n'aurait aucun sens. La gastrectomie de réduction tumorale a été invalidée par REGATTA. -
Étape 4 · Surveillance cardiaque
Contrôle systématique à 6 mois : la FEVG est mesurée à 44 %, contre 65 % initialement. Le patient est asymptomatique.
Q4. Quelle est votre conduite ?
Une chute de la FEVG en dessous de 50 % avec une baisse absolue de plus de 10 points impose la suspension du trastuzumab, même chez un patient asymptomatique, ainsi qu'un avis cardio-oncologique et l'introduction d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'un bêtabloquant. La cardiotoxicité du trastuzumab est le plus souvent réversible, permettant une reprise après récupération — contrairement à celle des anthracyclines. -
Étape 5 · Progression
À 12 mois : après récupération de la FEVG à 58 % et reprise du traitement, la maladie progresse au niveau hépatique. Le patient reste OMS 1.
Q5. Quelle 2e ligne privilégiez-vous ?
DESTINY-Gastric01 a démontré la supériorité du trastuzumab déruxtécan sur la chimiothérapie chez les patients HER2 positifs progressant après trastuzumab ; l'association ramucirumab-paclitaxel (RAINBOW) reste l'alternative de référence en 2e ligne. Le trifluridine/tipiracil (TAGS) relève des lignes ultérieures, et le zolbétuximab ne s'applique pas aux tumeurs HER2 positives. -
Étape 6 · Toxicité
Sous trastuzumab déruxtécan, à 4 mois : toux sèche et dyspnée d'effort progressive, avec des opacités en verre dépoli bilatérales au scanner et sans argument infectieux.
Q6. Quelle est la conduite à tenir ?
La pneumopathie interstitielle est la toxicité la plus redoutée du trastuzumab déruxtécan et peut être fatale : toute suspicion impose l'arrêt immédiat et une corticothérapie, définitivement dès qu'elle devient symptomatique (grade ≥ 2). Une réduction de dose ou une attente sont dangereuses. L'éducation du patient à signaler sans délai toute toux ou dyspnée nouvelle fait partie de la prescription.
Synthèse du cas 3
Panel obligatoire : HER2, MSI, PD-L1 (CPS), claudine 18.2. HER2 3+ : chimiothérapie + trastuzumab (ToGA) + pembrolizumab (KEYNOTE-811), avec surveillance de la FEVG toutes les 12 semaines — la cardiotoxicité du trastuzumab est réversible et impose la suspension, non l'abandon. Entretien par fluoropyrimidine + anticorps après réponse, en allégeant l'oxaliplatine. 2e ligne : trastuzumab déruxtécan (DESTINY-Gastric01) — surveiller la pneumopathie interstitielle.
Cancer gastrique MSI-H du sujet âgé
Femme de 81 ans, autonome (OMS 1), vivant seule, adressée pour une anémie ferriprive persistante. L'endoscopie découvre une tumeur ulcérée de l'antre ; les biopsies concluent à un adénocarcinome de type intestinal avec un abondant infiltrat lymphocytaire.
-
Étape 1 · Évaluation
Q1. Quel élément d'évaluation est indispensable avant toute décision chez cette patiente de 81 ans ?
L'âge civil ne prédit ni la tolérance ni le bénéfice d'un traitement : l'évaluation gériatrique, initiée par un dépistage de type G8, identifie les vulnérabilités réversibles (dénutrition, iatrogénie, isolement, troubles cognitifs) et permet d'adapter la stratégie plutôt que de la refuser par principe. Elle a démontré qu'elle réduisait les toxicités sans compromettre l'efficacité. -
Étape 2 · Biologie
Résultats : perte d'expression de MLH1 et PMS2 en immunohistochimie, avec hyperméthylation du promoteur de MLH1. HER2 négatif. Le bilan montre une tumeur cT3 cN1 M0.
Q2. Comment interprétez-vous ce statut MSI-H pour la stratégie ?
Les analyses des essais péri-opératoires (MAGIC, CLASSIC) ont montré que les cancers gastriques MSI-H ont un excellent pronostic après chirurgie seule et tirent peu de bénéfice de la chimiothérapie péri-opératoire, voire pourraient en pâtir. À l'inverse, ils répondent remarquablement à l'immunothérapie, actuellement évaluée en néo-adjuvant. L'hyperméthylation de MLH1 oriente vers une origine sporadique, non un syndrome de Lynch. -
Étape 3 · Décision
Évaluation gériatrique : patiente autonome, sans trouble cognitif, avec une hypertension et une arthrose ; albumine à 36 g/L, clairance à 58 mL/min.
Q3. Quelle stratégie retenez-vous ?
Chez une patiente âgée mais autonome et sans vulnérabilité majeure, la chirurgie curative reste indiquée et constitue le traitement essentiel — d'autant que le statut MSI-H relativise l'intérêt de la chimiothérapie péri-opératoire. Un FLOT à pleine dose serait mal toléré à cet âge, et récuser toute prise en charge sur le seul critère de l'âge serait une perte de chance manifeste. -
Étape 4 · Suites opératoires
J4 post-opératoire : confusion aiguë avec agitation nocturne, sans déficit neurologique focal, chez une patiente porteuse d'une sonde urinaire et recevant des morphiniques.
Q4. Quelle est votre démarche ?
Le syndrome confusionnel postopératoire du sujet âgé est presque toujours plurifactoriel et réversible : la démarche consiste à en chercher méthodiquement les causes — infection, rétention urinaire, fécalome, médicaments, hypoxie, désordres hydro-électrolytiques, douleur mal contrôlée — et à corriger ce qui peut l'être, en retirant les dispositifs inutiles et en réorientant la patiente. Les neuroleptiques ne viennent qu'en dernier recours, à dose minimale. -
Étape 5 · Résultat anatomopathologique
Pièce opératoire : adénocarcinome pT3 pN1 (2 ganglions sur 31), résection R0, MSI-H confirmé.
Q5. Que proposez-vous en adjuvant ?
Le bénéfice attendu d'une chimiothérapie adjuvante est faible dans une tumeur MSI-H réséquée en R0 avec un curage complet, et le rapport bénéfice-risque à 81 ans plaide pour une décision individualisée et partagée. La radiochimiothérapie (INT-0116) se réserve aux curages insuffisants ou aux résections R1, et aucune immunothérapie adjuvante n'est validée dans l'estomac. -
Étape 6 · Rechute
À 3 ans : apparition de métastases hépatiques et ganglionnaires. La patiente est toujours autonome, OMS 1.
Q6. Quel traitement de 1re ligne métastatique privilégiez-vous ?
Une tumeur MSI-H est exquisément sensible aux anti-PD-1, avec des taux de réponse élevés et souvent durables — situation d'autant plus favorable chez une patiente âgée que la tolérance de l'immunothérapie est bien meilleure que celle d'une polychimiothérapie. Le trastuzumab suppose une surexpression HER2, absente ici, et l'abstention priverait une patiente autonome d'un traitement efficace et bien toléré.
Synthèse du cas 4
Sujet âgé : évaluation gériatrique (G8) plutôt qu'un refus fondé sur l'âge civil. MSI-H : excellent pronostic, bénéfice limité de la chimiothérapie péri-opératoire, sensibilité majeure aux anti-PD-1 — décisif au moment de la rechute. Hyperméthylation de MLH1 = origine sporadique. Confusion postopératoire : chercher les causes réversibles avant tout traitement sédatif.
Hémorragie digestive révélatrice sur tumeur gastrique
Homme de 58 ans admis aux urgences pour hématémèse abondante avec méléna, tension artérielle à 88/55 mmHg, fréquence cardiaque à 118/min et hémoglobine à 6,4 g/dL. Il décrivait depuis 2 mois des épigastralgies et un amaigrissement.
-
Étape 1 · Urgence
Q1. Quelle est la conduite immédiate ?
Devant une hémorragie digestive haute avec retentissement hémodynamique, la priorité est la réanimation — voies veineuses, remplissage, transfusion selon un seuil restrictif, inhibiteur de la pompe à protons intraveineux — puis l'endoscopie, à la fois diagnostique et thérapeutique, réalisée dès que le patient est stabilisé. Une chirurgie d'emblée sur un patient en choc et sans diagnostic serait délétère. -
Étape 2 · Hémostase
Endoscopie : volumineuse tumeur ulcérée de la grosse tubérosité, saignant en nappe. L'hémostase endoscopique est obtenue avec difficulté. Les biopsies sont réalisées.
Q2. Le saignement récidive 24 heures plus tard. Quelle option privilégiez-vous ?
La séquence est graduée : reprise endoscopique, puis embolisation artérielle radio-guidée, la chirurgie d'hémostase n'intervenant qu'après échec de ces deux options — d'autant qu'elle serait réalisée sans bilan d'extension et dans de mauvaises conditions. Le bilan d'extension doit être mené en parallèle pour ne pas engager une chirurgie lourde chez un patient qui s'avérerait métastatique. Une radiothérapie hémostatique peut se discuter, mais à des doses palliatives et avec un délai d'action incompatible avec une hémorragie active. -
Étape 3 · Bilan
Après stabilisation : adénocarcinome peu différencié confirmé. Le scanner montre des adénopathies cœliaques et deux métastases hépatiques. HER2 négatif, CPS à 12, claudine 18.2 négative, MSS.
Q3. Quelle stratégie retenez-vous ?
CheckMate 649 a démontré le gain de survie de l'ajout du nivolumab à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine et d'oxaliplatine chez les patients dont le CPS est supérieur ou égal à 5 : c'est exactement le profil de ce patient. Le zolbétuximab suppose une claudine 18.2 positive et le trastuzumab une surexpression HER2, toutes deux absentes. REGATTA a invalidé la gastrectomie de réduction tumorale. -
Étape 4 · Récidive du symptôme
Après 2 cycles : nouvel épisode de méléna avec chute de l'hémoglobine à 7,2 g/dL, sans instabilité hémodynamique.
Q4. Quelle mesure proposez-vous pour contrôler durablement le saignement tumoral ?
Une irradiation palliative de courte durée contrôle le saignement tumoral chronique dans la majorité des cas, avec une toxicité minime : c'est l'option de choix face à des transfusions répétées, qui traitent la conséquence sans agir sur la cause. Une gastrectomie chez un patient métastatique sous traitement efficace ne se justifie pas hors hémorragie cataclysmique. -
Étape 5 · Réponse et toxicité
À 5 mois : réponse partielle, saignement tari. Apparition d'une diarrhée à 6 selles par jour avec douleurs abdominales, coproculture et recherche de Clostridioides difficile négatives.
Q5. Quelle est votre conduite ?
Une diarrhée de grade 3 sous anti-PD-1, une fois l'origine infectieuse écartée, doit être considérée comme une colite immuno-médiée : suspension de l'immunothérapie et corticothérapie à forte dose, avec recours à l'infliximab ou au védolizumab en cas de corticorésistance. Le lopéramide seul masquerait la colite et exposerait à la perforation. Une diarrhée sous oxaliplatine-fluoropyrimidine est possible mais ne dispense pas d'évoquer la colite immunologique. -
Étape 6 · Suite du parcours
À 11 mois : après résolution de la colite et reprise du traitement, la maladie progresse au foie et au péritoine. Le patient reste OMS 1 et demande quelles options subsistent.
Q6. Que lui proposez-vous ?
L'association ramucirumab-paclitaxel est le standard de 2e ligne (essai RAINBOW), suivie du trifluridine/tipiracil en ligne ultérieure (essai TAGS), chez un patient dont l'état général le permet. La cytoréduction avec chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique n'a pas fait la preuve de son bénéfice dans la carcinose gastrique en dehors de protocoles très sélectionnés. L'information loyale et les soins de support accompagnent chaque ligne.
Synthèse du cas 5
Hémorragie sur tumeur gastrique : réanimation puis endoscopie hémostatique, embolisation en cas d'échec, chirurgie en dernier recours — bilan d'extension mené en parallèle. Saignement chronique récidivant : radiothérapie hémostatique palliative (20–30 Gy). CPS ≥ 5 : chimiothérapie + nivolumab (CheckMate 649). Diarrhée sous anti-PD-1 : colite immuno-médiée jusqu'à preuve du contraire — corticoïdes, pas de lopéramide seul. 2e ligne RAINBOW puis TAGS.
🃏 Flashcards — répétition espacée ▾
Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).
📚 Références & essais fondateurs ▾
- FLOT4 — Al-Batran SE, et al. Perioperative FLOT vs ECF/ECX, adénocarcinome gastrique/jonctionnel résécable. Lancet 2019. PMID 30982686
- ToGA — Bang YJ, et al. Trastuzumab + chimiothérapie, cancer gastrique HER2 positif. Lancet 2010. PMID 20728210
- CheckMate 649 — Janjigian YY, et al. Nivolumab + chimiothérapie, adénocarcinome gastrique/jonctionnel avancé. Lancet 2021. PMID 34102137
- SPOTLIGHT — Shitara K, et al. Zolbétuximab + mFOLFOX6, claudine 18.2 positif. Lancet 2023. PMID 37068504
- GLOW — Shah MA, et al. Zolbétuximab + CAPOX, claudine 18.2 positif. Nat Med 2023. PMID 37524953
- MAGIC — Cunningham D, et al. Chimiothérapie péri-opératoire (ECF), cancer gastrique. N Engl J Med 2006. PMID 16822992
- Référentiels ESMO et NCCN Gastric Cancer (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.