📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Le cancer de l'œsophage est de pronostic sévère (diagnostic souvent tardif). Deux types histologiques aux facteurs de risque distincts :

Carcinome épidermoïde (tiers supérieur/moyen) : tabac + alcool (synergie), boissons brûlantes, faible statut socio-économique, achalasie, antécédent de cancer ORL/œsophagien (champ de cancérisation). Prédominant en Asie et historiquement en France.
Adénocarcinome (tiers inférieur / jonction) : reflux gastro-œsophagien (RGO) chronique, endobrachyœsophage (œsophage de Barrett), obésité, tabac. Incidence en forte augmentation dans les pays occidentaux.

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L'endobrachyœsophage (métaplasie intestinale de Barrett) est une lésion précancéreuse justifiant une surveillance endoscopique ; la dysplasie de haut grade relève d'un traitement endoscopique (résection/radiofréquence).

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Les deux grands types sont le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome, aux comportements et sensibilités thérapeutiques différents (l'épidermoïde est plus radiosensible).

Jonction œso-gastrique — classification de Siewert

Siewert I : épicentre 1–5 cm au-dessus du cardia (œsophage distal, adénocarcinome sur Barrett) → traité comme un cancer de l'œsophage.
Siewert II : vrai cardia (0–1 cm au-dessus à 2 cm en dessous).
Siewert III : 2–5 cm sous le cardia (sous-cardial) → traité comme un cancer gastrique.

Biomarqueurs (adénocarcinome / jonction)

À déterminer en situation avancée : HER2 (surexpression/amplification), PD-L1 (CPS), statut MSI/dMMR. Pour le carcinome épidermoïde, le PD-L1 (TPS/CPS) oriente l'immunothérapie.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Signe cardinal : dysphagie progressive (d'abord aux solides), avec amaigrissement ; parfois odynophagie, régurgitations, dysphonie (récurrent), toux à la déglutition (fistule). Le diagnostic est souvent tardif.

Endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies : diagnostic, localisation, hauteur.
Bilan pré-thérapeutique : évaluation nutritionnelle et de l'opérabilité (fonction respiratoire, cardiaque), consultation ORL/pneumo si épidermoïde (tumeurs synchrones).

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

Stadification TNM (AJCC 8^e édition). Bilan : TDM thoraco-abdominal, TEP-TDM au 18F-FDG (extension ganglionnaire et métastatique), écho-endoscopie (uT, uN pour les tumeurs a priori opérables).

Catégorie	Définition (synthèse)
Tis	Dysplasie de haut grade
T1	Muqueuse (T1a) / sous-muqueuse (T1b)
T2	Musculeuse
T3	Adventice
T4	Structures adjacentes : plèvre/péricarde/diaphragme (T4a) ou aorte/trachée/rachis (T4b)
N1–N3	Selon le nombre de ganglions régionaux envahis
M1	Métastases à distance

💊 Prise en charge ▾

Maladie localisée opérable

Pour les tumeurs résécables (T2-T4a et/ou N+), radiochimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie (œsophagectomie avec curage), selon le schéma CROSS (carboplatine AUC 2 + paclitaxel 50 mg/m² IV hebdomadaires pendant 5 semaines + radiothérapie 41,4 Gy en 23 fractions de 1,8 Gy, chirurgie 6 à 8 semaines plus tard), qui améliore la survie et le taux de résection R0 pour les deux types histologiques. Une chimiothérapie péri-opératoire FLOT (docétaxel 50 mg/m² + oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique 200 mg/m² + 5-FU 2 600 mg/m² sur 24 h, toutes les 2 semaines, 4 cycles avant et 4 après la chirurgie) est une alternative pour les adénocarcinomes de la jonction/estomac.

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Après chirurgie avec traitement néo-adjuvant, en cas de maladie résiduelle (pas de réponse complète pathologique), le nivolumab adjuvant (240 mg IV toutes les 2 semaines pendant 16 semaines puis 480 mg toutes les 4 semaines, pour une durée totale d'un an) améliore la survie sans récidive (essai CheckMate 577) — première place de l'immunothérapie adjuvante dans cette indication.

Carcinome épidermoïde localement avancé

Pour les tumeurs non opérables ou en alternative à la chirurgie (notamment cervicales/proximales), la radiochimiothérapie définitive (50 à 50,4 Gy en 25 à 28 fractions de 1,8–2 Gy, avec cisplatine 75 mg/m² à J1 + 5-FU 1 000 mg/m²/j en continu J1–J4, toutes les 4 semaines, ou FOLFOX : oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique 400 mg/m² + 5-FU 400 mg/m² bolus puis 1 600–2 400 mg/m² sur 46 h, toutes les 2 semaines, ou le doublet carboplatine-paclitaxel du schéma CROSS) est une option curative, l'épidermoïde étant plus radiosensible.

Maladie métastatique / avancée

Carcinome épidermoïde : chimiothérapie + immunothérapie selon le PD-L1 — nivolumab 240 mg toutes les 2 semaines (ou 480 mg toutes les 4 semaines) associé au cisplatine-5FU (essai CheckMate 648, incluant aussi une option nivolumab 3 mg/kg toutes les 2 semaines + ipilimumab 1 mg/kg toutes les 6 semaines) ou pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines avec cisplatine-5FU (essai KEYNOTE-590).
Adénocarcinome : chimiothérapie (FOLFOX ou CAPOX) + anti-PD-1 selon PD-L1 (CPS ≥ 5) — nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines ou 240 mg toutes les 2 semaines (CheckMate 649) ; trastuzumab (8 mg/kg de charge puis 6 mg/kg IV toutes les 3 semaines) si HER2 positif (essai ToGA), désormais associé au pembrolizumab (KEYNOTE-811). En 2^e ligne : ramucirumab 8 mg/kg toutes les 2 semaines + paclitaxel 80 mg/m² à J1, J8 et J15 (essai RAINBOW), ou trastuzumab déruxtécan 6,4 mg/kg toutes les 3 semaines si HER2 positif (DESTINY-Gastric01).

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Traitements péri-opératoires et radiochimiothérapie

Protocole	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée
CROSS — radiochimiothérapie néo-adjuvante (épidermoïde et adénocarcinome)
CROSS	Carboplatine	AUC 2	IV, hebdomadaire	5 administrations
CROSS	Paclitaxel	50 mg/m²	IV, hebdomadaire	5 administrations
CROSS	Radiothérapie	41,4 Gy	23 fractions de 1,8 Gy	Chirurgie à 6–8 sem
FLOT — chimiothérapie péri-opératoire (adénocarcinome, jonction)
FLOT	Docétaxel	50 mg/m²	IV, J1 toutes les 2 sem	4 cycles pré + 4 post
FLOT	Oxaliplatine	85 mg/m²	IV, J1	4 + 4 cycles
FLOT	Acide folinique	200 mg/m²	IV, J1	4 + 4 cycles
FLOT	5-Fluorouracile	2 600 mg/m²	IV, perfusion continue de 24 h	4 + 4 cycles
Radiochimiothérapie définitive (épidermoïde non opérable, tumeur cervicale)
Cisplatine-5FU	Cisplatine	75 mg/m²	IV, J1 toutes les 4 sem	2 cycles concomitants (± 2 après)
Cisplatine-5FU	5-Fluorouracile	1 000 mg/m²/j	IV continu, J1–J4	2 à 4 cycles
FOLFOX (PRODIGE 5)	Oxaliplatine / 5-FU	85 / 1 600–2 400 mg/m²	IV, toutes les 2 sem	3 cycles pendant la RT + 3 après
Immunothérapie adjuvante
CheckMate 577	Nivolumab	240 mg puis 480 mg	IV, toutes les 2 sem (16 sem) puis toutes les 4 sem	1 an si maladie résiduelle

Adaptations : recherche d'un déficit en DPD avant toute fluoropyrimidine ; carboplatine selon la formule de Calvert (AUC × [DFG + 25]) ; cisplatine contre-indiqué si clairance < 60 mL/min, exigeant une hyperhydratation et une supplémentation magnésienne ; docétaxel réduit en cas de cholestase (bilirubine > 1,5 × N, phosphatases alcalines > 2,5 × N) et prémédication corticoïde obligatoire. Une évaluation nutritionnelle systématique — avec pose éventuelle d'une jéjunostomie plutôt que d'une gastrostomie si l'estomac doit servir de plastie — conditionne la faisabilité du traitement.

Maladie métastatique

Situation	Molécule	Dose	Voie / rythme	Essai
Carcinome épidermoïde
1^re ligne	Nivolumab	240 mg ou 480 mg	IV, toutes les 2 ou 4 sem (+ cisplatine-5FU)	CheckMate 648
1^re ligne sans chimio	Nivolumab + ipilimumab	3 mg/kg + 1 mg/kg	IV, toutes les 2 sem + toutes les 6 sem	CheckMate 648
1^re ligne	Pembrolizumab	200 mg	IV, toutes les 3 sem (+ cisplatine-5FU)	KEYNOTE-590
Adénocarcinome / jonction
1^re ligne (CPS ≥ 5)	Nivolumab	360 mg ou 240 mg	IV, toutes les 3 ou 2 sem (+ FOLFOX ou CAPOX)	CheckMate 649
HER2 positif	Trastuzumab	8 mg/kg puis 6 mg/kg	IV, toutes les 3 sem	ToGA
HER2 positif	Pembrolizumab	200 mg	IV, toutes les 3 sem (+ trastuzumab + chimio)	KEYNOTE-811
2^e ligne	Ramucirumab	8 mg/kg	IV, J1 et J15 toutes les 4 sem	RAINBOW
2^e ligne	Paclitaxel	80 mg/m²	IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem	RAINBOW
HER2+ après trastuzumab	Trastuzumab déruxtécan	6,4 mg/kg	IV, toutes les 3 sem	DESTINY-Gastric01
MSI-H / dMMR	Pembrolizumab	200 mg	IV, toutes les 3 sem	KEYNOTE-158

Toxicités : neurotoxicité cumulative de l'oxaliplatine et du paclitaxel, néphro- et ototoxicité du cisplatine, neutropénie fébrile du docétaxel (prophylaxie par G-CSF si risque > 20 %), hypertension et protéinurie du ramucirumab (avec risque de retard de cicatrisation — à suspendre 4 semaines avant une chirurgie), pneumopathie interstitielle du trastuzumab déruxtécan (arrêt définitif si grade ≥ 2) et toxicités immuno-médiées des anti-PD-1. Surveillance de la FEVG sous trastuzumab.

Radiothérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Néo-adjuvante (CROSS)	41,4 Gy	23 fractions de 1,8 Gy	Tumeur + marges craniocaudales de 3–4 cm, ganglions atteints
Définitive (épidermoïde)	50–50,4 Gy	25 à 28 fractions de 1,8–2 Gy	Escalade de dose au-delà de 50,4 Gy sans bénéfice démontré (RTOG 94-05, ARTDECO, CONCORDE)
Tumeur cervicale	50–66 Gy	25 à 33 fractions	Alternative à la pharyngo-laryngectomie totale, préservation d'organe
Curiethérapie de rattrapage	10–15 Gy	2 à 3 fractions (haut débit)	Surimpression ou palliation d'une dysphagie
Palliative (dysphagie, saignement)	20–30 Gy	5 à 10 fractions	Alternative ou complément à la prothèse œsophagienne
Métastases osseuses	8 Gy ou 20 Gy	1 fraction ou 5 fractions	Antalgique

Contraintes principales aux organes à risque : poumons V20 < 25–30 % et D_moyenne < 20 Gy (seuil abaissé si œsophagectomie prévue, le risque de complication pulmonaire postopératoire étant majoré — viser V5 < 50 %), cœur D_moyenne < 26 Gy et V30 < 40 %, moelle épinière D_max < 45 Gy, reins V20 < 30 % pour les tumeurs distales, foie D_moyenne < 30 Gy. La RCMI ou l'arcthérapie volumétrique réduisent les doses cardio-pulmonaires par rapport à la technique conformationnelle. Éviter d'irradier une prothèse métallique en place (risque de surdosage local et de fistule).

⭐ Points clés à retenir ▾

Deux histologies : épidermoïde (tabac-alcool, radiosensible) et adénocarcinome (RGO/Barrett/obésité, jonction Siewert).
CROSS : radiochimiothérapie néo-adjuvante (carbo-paclitaxel + RT) puis chirurgie pour les tumeurs opérables.
CheckMate 577 : nivolumab adjuvant si maladie résiduelle après néo-adjuvant et chirurgie.
Épidermoïde localement avancé non opérable : radiochimiothérapie définitive.
Métastatique : chimio + immunothérapie selon PD-L1 (CheckMate 648, KEYNOTE-590) ; trastuzumab si adénocarcinome HER2+.

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Quel protocole néo-adjuvant, validé par l'essai CROSS, précède la chirurgie d'un cancer de l'œsophage opérable ?

L'essai CROSS a établi la radiochimiothérapie néo-adjuvante (carboplatine-paclitaxel + 41,4 Gy) suivie de chirurgie comme standard des tumeurs résécables, pour les deux types histologiques.

Q2. Après radiochimiothérapie néo-adjuvante et œsophagectomie, il persiste une maladie résiduelle (pas de pCR). Quelle stratégie soutient CheckMate 577 ?

CheckMate 577 a montré que le nivolumab adjuvant améliore la survie sans récidive en cas de maladie résiduelle après traitement néo-adjuvant et résection.

Q3. Un adénocarcinome de la jonction œso-gastrique métastatique surexprime HER2. Quel ajout thérapeutique est indiqué ?

Comme pour l'estomac, un adénocarcinome HER2 positif de la jonction bénéficie de l'ajout du trastuzumab à la chimiothérapie ; l'anti-EGFR (cétuximab) n'a pas d'indication ici.

Q4. Un adénocarcinome dont l'épicentre se situe 3 cm sous le cardia est classé Siewert III. Quelle conséquence en tirez-vous ?

La classification de Siewert commande directement la voie d'abord chirurgicale et la stratégie : le type I (1 à 5 cm au-dessus du cardia, typiquement sur endobrachyœsophage) se traite comme un cancer de l'œsophage, le type III (2 à 5 cm sous le cardia) comme un cancer gastrique, le type II (vrai cardia) restant l'objet de discussions. Un traitement endoscopique ne concerne que les lésions superficielles T1a.

Q5. Quel examen apporte la meilleure évaluation du uT et du uN d'une tumeur œsophagienne jugée opérable ?

L'écho-endoscopie est la technique la plus précise pour apprécier la profondeur d'infiltration pariétale (uT) et les ganglions péri-tumoraux (uN), avec possibilité de cytoponction ; elle est déterminante notamment pour distinguer un T1a (accessible à un traitement endoscopique) d'un T1b. Elle complète le scanner et la TEP-TDM, cette dernière étant la plus performante pour l'extension ganglionnaire à distance et les métastases. Le transit baryté est obsolète pour la stadification.

Q6. Quel essai a établi la chimiothérapie péri-opératoire FLOT comme supérieure au schéma ECF/ECX dans l'adénocarcinome de la jonction et de l'estomac ?

L'essai FLOT4-AIO a démontré la supériorité du schéma docétaxel-oxaliplatine-acide folinique-5FU sur l'épirubicine-cisplatine-fluoropyrimidine, en survie globale comme en taux de résection R0. CROSS concerne la radiochimiothérapie néo-adjuvante de l'œsophage, CheckMate 577 le nivolumab adjuvant et RAINBOW le ramucirumab en 2^e ligne.

Q7. Quelles posologies correspondent au protocole CROSS ?

Le schéma CROSS associe cinq administrations hebdomadaires de carboplatine AUC 2 et de paclitaxel 50 mg/m² à une irradiation de 41,4 Gy en 23 fractions, la chirurgie suivant 6 à 8 semaines plus tard. Ces doses de chimiothérapie sont volontairement modestes, à visée radiosensibilisante : le schéma est bien toléré et n'augmente pas la mortalité opératoire. Les autres propositions décrivent des associations et des doses qui ne correspondent pas à ce protocole.

Q8. Chez un patient dysphagique devant recevoir une radiochimiothérapie puis une œsophagectomie avec plastie gastrique, quelle modalité de support nutritionnel est préférable en cas de besoin d'une nutrition entérale ?

Une gastrostomie compromettrait la vascularisation et l'intégrité de l'estomac, qui doit servir de plastie de remplacement après œsophagectomie : on lui préfère une jéjunostomie ou une sonde naso-jéjunale. La dénutrition, présente chez la majorité de ces patients, dégrade la tolérance au traitement et la survie ; elle doit être évaluée et corrigée systématiquement, la voie entérale primant sur la voie parentérale quand le tube digestif est fonctionnel.

Q9. Chez un patient traité par radiochimiothérapie thoracique, quelle contrainte dosimétrique vise principalement à limiter les complications pulmonaires postopératoires ?

Le volume pulmonaire recevant 20 Gy et la dose moyenne aux poumons prédisent la pneumopathie radique et, lorsqu'une œsophagectomie est programmée, les complications respiratoires postopératoires — première cause de morbidité de cette chirurgie. Les seuils sont donc plus stricts en situation néo-adjuvante. La moelle épinière fait l'objet d'une contrainte distincte (D_max < 45 Gy), essentielle mais visant la myélite radique, non les complications pulmonaires.

Q10. Un patient présente une dysphagie aux liquides sur une tumeur œsophagienne métastatique non curable. Quelle mesure apporte le soulagement le plus rapide ?

La prothèse expansive rétablit une alimentation orale en quelques jours, ce qu'aucun traitement systémique ne peut faire aussi vite. Elle peut être complétée d'une irradiation palliative ou d'une curiethérapie endoluminale, cette dernière offrant un soulagement plus durable chez les patients à espérance de vie plus longue. Une chirurgie d'exérèse en situation palliative est disproportionnée, et la nutrition parentérale ne restaure ni le confort ni le plaisir alimentaire.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Adénocarcinome du tiers inférieur sur endobrachyœsophage

Homme de 62 ans, IMC 31, reflux gastro-œsophagien ancien traité par intermittence. Dysphagie aux solides depuis 3 mois avec perte de 6 kg. L'endoscopie retrouve une tumeur bourgeonnante du tiers inférieur, à 34 cm des arcades dentaires, sur une muqueuse de Barrett étendue.

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Étape 1 · Bilan
Q1. Les biopsies confirment un adénocarcinome. Quel bilan d'extension organisez-vous ?

Le trépied scanner – TEP-TDM – écho-endoscopie répond aux trois questions : métastases, extension ganglionnaire, profondeur pariétale. L'évaluation de l'opérabilité (fonction respiratoire et cardiaque) et de l'état nutritionnel est indissociable du bilan, la chirurgie œsophagienne étant l'une des plus lourdes de la chirurgie digestive. IRM cérébrale et scintigraphie ne sont pas systématiques dans cette localisation.
Étape 2 · Stadification
Résultats : tumeur uT3 uN1 (2 ganglions péri-œsophagiens), TEP sans lésion à distance, EFR satisfaisantes, albumine 33 g/L. Siewert I.

Q2. Quelle stratégie retenez-vous ?

Un T3 N1 résécable relève d'un traitement néo-adjuvant : le schéma CROSS augmente le taux de résection R0 et la survie par rapport à la chirurgie seule. Le FLOT péri-opératoire serait une alternative acceptable pour cet adénocarcinome de la jonction. Une chirurgie d'emblée exposerait à une résection incomplète, une radiochimiothérapie définitive sacrifierait le bénéfice de l'exérèse chez un patient opérable, et la mucosectomie n'a de place que pour un T1a.
Étape 3 · Traitement néo-adjuvant
Prescription : le patient débute son traitement. Il interroge sur les modalités précises.

Q3. Quelles doses lui annoncez-vous ?

Le schéma CROSS est volontairement peu intensif — carboplatine AUC 2 et paclitaxel 50 mg/m² hebdomadaires — afin de radiosensibiliser sans compromettre l'opérabilité, avec 41,4 Gy en 23 fractions. Une escalade à 60 Gy en situation néo-adjuvante majorerait les complications chirurgicales sans bénéfice. Le trastuzumab n'a pas d'indication en situation localisée.
Étape 4 · Résultat anatomopathologique
Chirurgie : œsophagectomie trans-thoracique de type Lewis-Santy avec plastie gastrique. La pièce montre un adénocarcinome résiduel ypT2 ypN1 (1 ganglion sur 24), résection R0.

Q4. Quelle proposition thérapeutique post-opératoire est validée ?

CheckMate 577 a montré que le nivolumab adjuvant double la survie sans récidive chez les patients gardant une maladie résiduelle après radiochimiothérapie néo-adjuvante et résection R0 — exactement la situation de ce patient. Une réponse complète pathologique, à l'inverse, ne relève pas de cette indication. Aucune réirradiation adjuvante n'est validée après un traitement néo-adjuvant complet.
Étape 5 · Complication
À 4 mois : le patient décrit des malaises avec sueurs, palpitations et diarrhée survenant 20 minutes après les repas, ainsi que des régurgitations nocturnes.

Q5. Quel diagnostic évoquez-vous et quelle prise en charge ?

Le tableau est celui d'un dumping précoce, séquelle fonctionnelle très fréquente de la plastie gastrique, associé à un reflux favorisé par la disparition du sphincter inférieur : la prise en charge est diététique et médicamenteuse. Une sténose anastomotique se manifesterait par une dysphagie et non par des malaises post-prandiaux. Une insuffisance surrénale sous anti-PD-1 doit rester présente à l'esprit devant une asthénie profonde, mais le lien avec les repas oriente ici clairement.
Étape 6 · Surveillance
À 2 ans : le patient est en rémission. Il interroge sur la surveillance de sa muqueuse de Barrett résiduelle et sur le rythme du suivi.

Q6. Que lui proposez-vous ?

L'œsophagectomie laisse un moignon œsophagien : lorsqu'il persiste une muqueuse de Barrett, elle justifie une surveillance endoscopique, d'autant que le reflux sur plastie gastrique est constant et entretient le risque. Le suivi associe examen clinique, imagerie et prise en charge nutritionnelle au long cours, la perte de poids et les carences (fer, vitamine B12) étant fréquentes. Une TEP-TDM trimestrielle n'a pas de justification.

Synthèse du cas 1

Adénocarcinome sur Barrett : bilan par scanner, TEP-TDM et écho-endoscopie, avec évaluation nutritionnelle et de l'opérabilité. T3 N1 résécable = CROSS (carboplatine AUC 2 + paclitaxel 50 mg/m² hebdomadaires × 5 et 41,4 Gy en 23 fractions) puis œsophagectomie, ou FLOT péri-opératoire. Maladie résiduelle après résection R0 : nivolumab adjuvant 1 an (CheckMate 577). Séquelles fonctionnelles constantes (dumping, reflux, dénutrition) à dépister et traiter.

Cas 2

Carcinome épidermoïde du tiers moyen non opérable

Homme de 58 ans, tabagique à 50 paquets-années et consommateur excessif d'alcool, bronchopneumopathie chronique obstructive sévère (VEMS 42 %). Dysphagie aux solides et dysphonie depuis 2 mois, perte de 9 kg.

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Étape 1 · Diagnostic
Q1. Outre l'endoscopie avec biopsies, quel examen complémentaire s'impose particulièrement chez ce patient ?

L'intoxication alcoolo-tabagique expose l'ensemble de la muqueuse des voies aérodigestives supérieures à une cancérisation en champ : un second cancer synchrone ORL ou bronchique est retrouvé chez environ 10 à 15 % de ces patients, et sa découverte modifie complètement la stratégie. La dysphonie impose de surcroît un examen laryngé à la recherche d'une paralysie récurrentielle. Une bronchoscopie est également justifiée pour les tumeurs des tiers supérieur et moyen, afin d'écarter un envahissement trachéo-bronchique.
Étape 2 · Stadification
Bilan : carcinome épidermoïde du tiers moyen, T3 N1 M0, sans envahissement trachéal. Paralysie récurrentielle gauche confirmée. Pas de second cancer. Le chirurgien récuse l'œsophagectomie compte tenu de la fonction respiratoire.

Q2. Quelle stratégie proposez-vous ?

Chez un patient non opérable atteint d'un carcinome épidermoïde localement avancé, la radiochimiothérapie définitive est un traitement à visée curative : cette histologie est nettement plus radiosensible que l'adénocarcinome et des rémissions prolongées sont obtenues. Réduire d'emblée la prise en charge à une palliation serait une perte de chance ; opérer contre l'avis fonctionnel exposerait à une mortalité opératoire majeure.
Étape 3 · Prescription
Bilan biologique : clairance de la créatinine à 54 mL/min, audiogramme montrant une hypoacousie bilatérale, albumine à 29 g/L.

Q3. Quelles modalités retenez-vous ?

Une clairance à 54 mL/min et une hypoacousie contre-indiquent le cisplatine : le FOLFOX (essai PRODIGE 5/ACCORD 17) ou le doublet carboplatine-paclitaxel offrent une efficacité comparable avec une meilleure tolérance. La dose de 50–50,4 Gy reste la référence, l'escalade au-delà n'ayant pas démontré de bénéfice (RTOG 94-05, ARTDECO, CONCORDE) tout en majorant la toxicité. Le support nutritionnel entéral est indispensable avec une albumine à 29 g/L.
Étape 4 · Complication aiguë
Semaine 4 : le patient présente une toux systématique à la déglutition des liquides et une fièvre à 38,5 °C, avec un foyer pulmonaire basal droit au scanner.

Q4. Quelle complication redoutez-vous en priorité ?

Une toux déclenchée par la déglutition avec pneumopathie d'inhalation évoque en premier lieu une fistule œso-respiratoire, complication redoutable d'une tumeur transmurale en cours de réponse à l'irradiation. Il faut suspendre l'alimentation orale, mettre en place une nutrition entérale ou parentérale, confirmer par endoscopie et scanner, et discuter une prothèse couverte. L'œsophagite radique donne une odynophagie, non une inhalation, et le patient ne reçoit pas d'immunothérapie.
Étape 5 · Évaluation
Suites : la fistule est finalement écartée — il s'agissait d'une inhalation sur troubles de la déglutition liés à la paralysie récurrentielle. Le traitement est mené à son terme. À 3 mois, l'endoscopie et la TEP montrent une réponse complète.

Q5. Quelle est la conduite à tenir ?

Après radiochimiothérapie définitive en réponse complète, la surveillance est la règle : la chirurgie dite de rattrapage est réservée aux échecs ou aux reprises locales, chez des patients opérables — ce qui n'est pas le cas ici. Le nivolumab adjuvant de CheckMate 577 concerne les patients opérés avec maladie résiduelle, non ceux traités par radiochimiothérapie exclusive.
Étape 6 · Évolution
À 16 mois : réapparition d'une dysphagie. L'endoscopie montre une reprise tumorale locale, la TEP-TDM ne retrouve pas de lésion à distance, mais l'état respiratoire s'est encore dégradé (VEMS 35 %).

Q6. Quelle prise en charge proposez-vous ?

La chirurgie de rattrapage n'est envisageable que chez un patient opérable : un VEMS à 35 % l'exclut formellement. Le contrôle du symptôme prime — prothèse expansive ou curiethérapie endoluminale, cette dernière offrant un soulagement plus durable — avec discussion d'une chimiothérapie ou d'une immunothérapie selon l'état général. L'abstention complète, elle, laisserait le patient sans possibilité de s'alimenter.

Synthèse du cas 2

Épidermoïde alcoolo-tabagique : rechercher systématiquement un second cancer synchrone (panendoscopie ORL, bronchoscopie). Patient non opérable = radiochimiothérapie définitive à visée curative, 50–50,4 Gy (pas d'escalade de dose), avec FOLFOX ou carboplatine-paclitaxel si le cisplatine est contre-indiqué. Toux à la déglutition = suspicion de fistule œso-respiratoire jusqu'à preuve du contraire. Chirurgie de rattrapage seulement chez un patient opérable ; sinon prothèse ou curiethérapie.

Cas 3

Carcinome épidermoïde métastatique d'emblée

Homme de 66 ans, OMS 1, dysphagie et amaigrissement de 11 kg. L'endoscopie montre une tumeur sténosante du tiers moyen ; les biopsies concluent à un carcinome épidermoïde. Le scanner révèle trois métastases hépatiques et des adénopathies cœliaques.

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Étape 1 · Bilan moléculaire
Q1. Quel marqueur demandez-vous en priorité pour orienter la 1^re ligne ?

Dans le carcinome épidermoïde œsophagien, l'expression de PD-L1 conditionne l'ajout de l'immunothérapie à la chimiothérapie de 1^re ligne (CheckMate 648, KEYNOTE-590), le bénéfice étant le plus net dans les tumeurs fortement exprimantes. Le statut MSI, plus rare, ouvre également l'accès aux anti-PD-1. Les statuts RAS, BRCA et MYC n'ont pas d'implication thérapeutique validée ici ; le HER2 est en revanche pertinent pour les adénocarcinomes.
Étape 2 · 1^re ligne
Résultats : PD-L1 TPS à 15 %, CPS à 20, MSS. Clairance à 88 mL/min, audiogramme normal.

Q2. Quel traitement proposez-vous ?

CheckMate 648 et KEYNOTE-590 ont établi le gain de survie de l'ajout d'un anti-PD-1 à la chimiothérapie en 1^re ligne du carcinome épidermoïde avancé, particulièrement marqué chez les patients exprimant PD-L1 — ce qui est le cas ici. Le trastuzumab ne concerne que les adénocarcinomes HER2 positifs, et une radiochimiothérapie curative n'a pas d'objet devant une maladie métastatique.
Étape 3 · Symptôme local
Avant le 2^e cycle : la dysphagie s'aggrave, le patient ne tolère plus que les liquides et perd encore 3 kg.

Q3. Quelle mesure prenez-vous ?

Une dysphagie aux liquides impose un geste de désobstruction rapide : la prothèse expansive restaure l'alimentation orale en quelques jours, là où la chimiothérapie mettrait plusieurs semaines à agir — délai incompatible avec une dénutrition qui s'aggrave et qui compromet la poursuite du traitement. La chirurgie d'exérèse n'a pas de place en situation palliative.
Étape 4 · Réponse
Après 4 cycles : réponse partielle hépatique et ganglionnaire, alimentation orale rétablie, reprise de 4 kg. Le patient présente une éruption maculo-papuleuse diffuse prurigineuse couvrant environ 25 % de la surface corporelle.

Q4. Quelle est votre conduite ?

Les toxicités cutanées immuno-médiées sont les plus fréquentes et les plus précoces sous anti-PD-1 : dermocorticoïdes, émollients et antihistaminiques suffisent le plus souvent, avec suspension temporaire au grade 3 et corticothérapie systémique si nécessaire. Il faut cependant rester attentif aux formes graves (syndrome de Stevens-Johnson, DRESS), qui imposent l'arrêt définitif. Un arrêt définitif pour une éruption contrôlable priverait le patient d'un traitement efficace.
Étape 5 · Progression
À 9 mois : progression hépatique et apparition de métastases osseuses vertébrales douloureuses, sans signe neurologique. Le patient reste OMS 1.

Q5. Que proposez-vous ?

Des métastases osseuses douloureuses sans instabilité ni compression relèvent d'une irradiation antalgique — une fraction unique de 8 Gy suffit souvent — associée à un traitement osseux (acide zolédronique ou dénosumab) et à une antalgie adaptée. Le changement de ligne systémique se discute en parallèle chez un patient OMS 1. La chirurgie est réservée aux fractures et aux compressions médullaires.
Étape 6 · Accompagnement
À 13 mois : l'état général se dégrade (OMS 3), la dénutrition s'aggrave malgré la prothèse, la maladie progresse sous 2^e ligne.

Q6. Quelle attitude est la plus appropriée ?

Un OMS 3 avec dénutrition sévère et progression sous plusieurs lignes définit une situation où la chimiothérapie apporterait plus de toxicité que de bénéfice. L'accent se déplace vers le confort, l'antalgie et l'accompagnement, la décision étant partagée avec un patient informé. La nutrition parentérale prolongée en fin de vie n'améliore ni la survie ni la qualité de vie et n'est pas recommandée de façon systématique.

Synthèse du cas 3

Épidermoïde métastatique : PD-L1 et statut MSI orientent la 1^re ligne — chimiothérapie + anti-PD-1 (CheckMate 648, KEYNOTE-590). Une dysphagie serrée se traite sans attendre l'effet du traitement systémique : prothèse expansive et support nutritionnel. Toxicités cutanées immuno-médiées : dermocorticoïdes, suspension au grade 3, vigilance sur les formes graves. Métastases osseuses douloureuses : 8 Gy en une fraction. Soins de support intégrés dès le début du parcours.

Cas 4

Dysplasie de haut grade et adénocarcinome superficiel sur Barrett

Homme de 55 ans suivi pour un endobrachyœsophage de 5 cm découvert 6 ans plus tôt sur reflux chronique. La surveillance endoscopique avec biopsies étagées retrouve une dysplasie de haut grade, ainsi qu'une lésion légèrement surélevée de 12 mm en imagerie à bandes spectrales étroites.

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Étape 1 · Conduite initiale
Q1. Quelle est la première étape devant cette lésion visible en zone de dysplasie de haut grade ?

Toute lésion visible en zone de Barrett dysplasique doit être réséquée par voie endoscopique : la pièce permet d'établir le stade exact (profondeur d'infiltration, différenciation, emboles), information que les biopsies seules ne donnent pas. La radiofréquence, qui détruit sans fournir de matériel analysable, s'applique dans un second temps à la muqueuse plane résiduelle. Une œsophagectomie d'emblée serait disproportionnée face à une lésion possiblement intramuqueuse.
Étape 2 · Anatomopathologie
Résultat : adénocarcinome bien différencié, infiltration limitée à la muqueuse (pT1a m2), sans embole lymphatique ni vasculaire, résection latérale et profonde complète (R0).

Q2. Quelle est la conduite à tenir ?

Un adénocarcinome intramuqueux bien différencié, sans embole et réséqué en R0, comporte un risque d'atteinte ganglionnaire inférieur à 2 % : la résection endoscopique est curative. L'éradication du Barrett résiduel par radiofréquence est indispensable pour prévenir les lésions métachrones, fréquentes si la muqueuse métaplasique est laissée en place. Une œsophagectomie, avec sa mortalité et sa morbidité, serait ici une surenchère injustifiée.
Étape 3 · Hypothèse alternative
Situation comparative : imaginons que la pièce ait montré une infiltration de la sous-muqueuse profonde (pT1b sm3) avec des emboles lymphatiques.

Q3. Quelle serait alors la conduite ?

L'atteinte de la sous-muqueuse profonde et la présence d'emboles lymphatiques font grimper le risque ganglionnaire au-delà de 20 % : le traitement endoscopique devient insuffisant et une œsophagectomie avec curage s'impose chez un patient opérable. C'est précisément pour trancher entre ces deux situations que la résection endoscopique, qui fournit une pièce analysable, précède toute décision.
Étape 4 · Suites du traitement endoscopique
Retour au cas réel : après résection puis deux séances de radiofréquence, le patient développe une dysphagie progressive. L'endoscopie retrouve une sténose serrée de 8 mm au niveau de la zone traitée, sans lésion suspecte.

Q4. Quelle prise en charge ?

La sténose est la complication tardive la plus fréquente des résections étendues et de la radiofréquence : elle se traite efficacement par dilatations endoscopiques répétées, avec un inhibiteur de la pompe à protons à forte dose pour limiter l'agression acide qui entretient la fibrose. Une prothèse ou une chirurgie seraient disproportionnées pour une complication bénigne et réversible.
Étape 5 · Prévention
Consultation : le patient, IMC à 32 et fumeur occasionnel, demande ce qu'il peut faire pour réduire son risque.

Q5. Quelles mesures lui proposez-vous ?

Le contrôle du reflux par inhibiteur de la pompe à protons au long cours, la réduction pondérale et le sevrage tabagique agissent tous sur des facteurs de risque établis de progression du Barrett. La chirurgie anti-reflux n'a pas démontré de supériorité sur le traitement médical pour prévenir la progression néoplasique et ne se discute que sur des critères fonctionnels. Aucune chimioprévention par cytotoxique n'a de place.
Étape 6 · Surveillance
À 1 an : éradication complète du Barrett et de la dysplasie, muqueuse néo-squameuse sur toute la hauteur traitée.

Q6. Quel suivi organisez-vous ?

La récidive de métaplasie ou de dysplasie après éradication n'est pas rare, y compris sous la muqueuse néo-squameuse : une surveillance endoscopique prolongée avec biopsies dirigées et systématiques de la zone traitée et de la jonction reste indispensable. Aucune imagerie en coupes n'a d'intérêt pour dépister des lésions intra-épithéliales.

Synthèse du cas 4

Barrett dysplasique : toute lésion visible se réséque par voie endoscopique — geste diagnostique autant que thérapeutique. Un pT1a bien différencié, sans embole, R0, est guéri par l'endoscopie ; un pT1b sm3 avec emboles impose l'œsophagectomie avec curage (risque ganglionnaire > 20 %). Éradication du Barrett résiduel par radiofréquence pour prévenir les lésions métachrones. Sténose post-traitement : dilatations. Surveillance endoscopique prolongée après éradication.

Cas 5

Adénocarcinome de la jonction HER2 positif révélé par une dénutrition sévère

Femme de 70 ans amenée aux urgences pour dysphagie totale évoluant depuis 3 semaines, avec 14 kg perdus en 4 mois, une albumine à 24 g/L et une déshydratation. Le scanner montre une volumineuse tumeur de la jonction œso-gastrique et des métastases hépatiques multiples.

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Étape 1 · Urgence
Q1. Quelle est votre priorité immédiate ?

Une dénutrition sévère avec dysphagie totale est une urgence métabolique avant d'être une urgence oncologique : la renutrition doit être progressive, avec supplémentation en phosphore, potassium, magnésium et thiamine, sous surveillance rapprochée, pour éviter le syndrome de renutrition inappropriée qui peut être mortel. Débuter une chimiothérapie sur ce terrain exposerait à une toxicité majeure.
Étape 2 · Filière alimentaire
Endoscopie : sténose infranchissable de la jonction. Les biopsies confirment un adénocarcinome peu différencié.

Q2. Quelle solution privilégiez-vous pour rétablir l'alimentation ?

La voie entérale est toujours préférée à la voie parentérale lorsque le tube digestif est fonctionnel : elle préserve la barrière intestinale et expose à moins de complications infectieuses. Une prothèse expansive ou, si le franchissement est impossible, une sonde nasojéjunale posée sous contrôle radiologique répondent à l'urgence. Une gastrostomie serait mal placée sur une tumeur de la jonction envahissant la région cardiale.
Étape 3 · Biomarqueurs
Résultats : HER2 en immunohistochimie 3+, PD-L1 CPS à 8, MSS. L'état général s'améliore après renutrition (OMS 1), la FEVG est à 62 %.

Q3. Quel traitement de 1^re ligne proposez-vous ?

L'essai ToGA a établi le bénéfice du trastuzumab associé à la chimiothérapie dans les adénocarcinomes gastro-œsophagiens HER2 positifs, et KEYNOTE-811 a montré le gain supplémentaire de l'ajout du pembrolizumab. Le cétuximab n'a aucune indication dans cette localisation, et l'immunothérapie seule serait insuffisante devant une maladie volumineuse et symptomatique.
Étape 4 · Surveillance du traitement
Après 4 mois : réponse partielle nette, alimentation orale normale, reprise de 7 kg. La patiente signale une dyspnée d'effort récente et des œdèmes des membres inférieurs.

Q4. Quel examen demandez-vous en priorité ?

Le trastuzumab expose à une dysfonction ventriculaire gauche, généralement réversible à l'arrêt : la FEVG doit être contrôlée toutes les 12 semaines et devant tout signe d'insuffisance cardiaque. Une baisse significative impose la suspension du traitement et un avis cardio-oncologique. Une pneumopathie immuno-médiée sous pembrolizumab entre également dans le diagnostic différentiel de la dyspnée, mais les œdèmes orientent vers l'origine cardiaque.
Étape 5 · Progression
À 11 mois : après récupération de la FEVG et reprise du traitement, la maladie progresse au niveau hépatique. La patiente reste OMS 1 et souhaite poursuivre.

Q5. Quelle option de 2^e ligne est la plus pertinente ?

Après échec d'une ligne comportant du trastuzumab, l'anticorps conjugué trastuzumab déruxtécan a démontré un gain de survie dans DESTINY-Gastric01 ; l'association ramucirumab-paclitaxel (RAINBOW) reste l'alternative de référence indépendamment du statut HER2. Une surveillance étroite de la pneumopathie interstitielle s'impose sous trastuzumab déruxtécan, avec arrêt définitif dès le grade 2. L'association encorafénib-cétuximab appartient au colorectal BRAF muté.
Étape 6 · Complication tardive
À 15 mois : la patiente présente une toux sèche et une dyspnée d'aggravation progressive sous trastuzumab déruxtécan. Le scanner montre des opacités en verre dépoli bilatérales, sans foyer infectieux.

Q6. Quelle est votre conduite ?

La pneumopathie interstitielle est la toxicité la plus redoutée du trastuzumab déruxtécan, potentiellement fatale : toute suspicion impose l'interruption immédiate et une corticothérapie, l'arrêt étant définitif dès le grade 2 (pneumopathie symptomatique). Attendre ou se contenter d'une réduction de dose serait dangereux. Le diagnostic différentiel infectieux doit être exploré en parallèle, sans retarder la prise en charge.

Synthèse du cas 5

Dénutrition sévère : urgence métabolique prioritaire sur l'urgence oncologique — renutrition progressive, prévention du syndrome de renutrition inappropriée, rétablissement de la filière alimentaire par voie entérale. Adénocarcinome HER2 positif : chimiothérapie + trastuzumab (ToGA), avec pembrolizumab (KEYNOTE-811) ; surveillance de la FEVG toutes les 12 semaines. 2^e ligne : trastuzumab déruxtécan (DESTINY-Gastric01) ou ramucirumab-paclitaxel (RAINBOW). Pneumopathie interstitielle sous T-DXd : arrêt définitif dès le grade 2.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Facteurs de risque de l'adénocarcinome vs épidermoïde de l'œsophage ?cliquer

Adénocarcinome : RGO, œsophage de Barrett, obésité. Épidermoïde : tabac + alcool (synergie), boissons brûlantes.

Que définit la classification de Siewert ?cliquer

Les adénocarcinomes de la jonction œso-gastrique : I (œsophage distal, traité comme œsophage), II (cardia), III (sous-cardial, traité comme estomac).

Quel est le schéma de l'essai CROSS ?cliquer

Radiochimiothérapie néo-adjuvante : carboplatine-paclitaxel hebdomadaire + 41,4 Gy, puis œsophagectomie. Standard pour tumeurs résécables.

Indication du nivolumab adjuvant (CheckMate 577) ?cliquer

Maladie résiduelle (pas de réponse complète pathologique) après radiochimiothérapie néo-adjuvante et œsophagectomie : nivolumab adjuvant.

📚 Références & essais fondateurs ▾

CROSS — van Hagen P, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012. PMID 22646630
CheckMate 577 — Kelly RJ, et al. Nivolumab adjuvant, cancer de l'œsophage/jonction après radiochimio et chirurgie. N Engl J Med 2021. PMID 33789008
CheckMate 648 — Doki Y, et al. Nivolumab + chimiothérapie ou + ipilimumab, carcinome épidermoïde de l'œsophage avancé. N Engl J Med 2022. PMID 35108470
KEYNOTE-590 — Sun JM, et al. Pembrolizumab + chimiothérapie, cancer de l'œsophage avancé. Lancet 2021. PMID 34454674
CROSS (suivi long) — Shapiro J, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery, résultats à long terme. Lancet Oncol 2015. PMID 26254683
Référentiels ESMO et NCCN Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

Cancer de l'œsophage

📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Jonction œso-gastrique — classification de Siewert

Biomarqueurs (adénocarcinome / jonction)

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

💊 Prise en charge ▾

Maladie localisée opérable

Carcinome épidermoïde localement avancé

Maladie métastatique / avancée

💉 Doses & protocoles ▾

Traitements péri-opératoires et radiochimiothérapie

Maladie métastatique

Radiothérapie

⭐ Points clés à retenir ▾

❓ QCM — 10 questions ▾

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Synthèse du cas 1

Synthèse du cas 2

Synthèse du cas 3

Synthèse du cas 4

Synthèse du cas 5

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