📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Le cancer du canal anal est rare (~2–3 % des cancers digestifs) mais son incidence augmente. Prédominance féminine. Il s'agit d'une tumeur induite par le papillomavirus humain (HPV), principalement les génotypes oncogènes HPV 16 (et 18), à l'instar du col utérin.

Facteurs de risque

Infection HPV persistante (facteur central) ; antécédent de lésions de haut grade anales (AIN) ou de néoplasie cervicale/vulvaire.
Immunodépression : infection par le VIH (risque très majoré, notamment chez les HSH), transplantation d'organe, immunosuppresseurs.
Rapports anaux réceptifs, multiplicité des partenaires, tabagisme.

🔑

La vaccination anti-HPV constitue une prévention primaire majeure. Chez les personnes vivant avec le VIH, un dépistage anal (cytologie, anuscopie de haute résolution) permet de détecter et traiter les lésions précancéreuses (AIN de haut grade).

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

La très grande majorité (> 80–90 %) sont des carcinomes épidermoïdes (anciennement cloacogéniques/basaloïdes selon la zone). Ils naissent au niveau de la zone de transition et du canal anal proprement dit. À distinguer des adénocarcinomes de la marge ou du bas rectum et des mélanomes anaux (rares, péjoratifs).

La séquence de carcinogenèse implique l'intégration de l'ADN viral HPV et l'expression des oncoprotéines E6/E7, inactivant p53 et pRb. La surexpression de p16 (IHC) est un marqueur de substitution de l'infection HPV et un facteur de bon pronostic.

Drainage lymphatique

Le drainage dépend de la hauteur : au-dessus de la ligne pectinée vers les ganglions mésorectaux et pelviens/iliaques internes ; en dessous vers les ganglions inguinaux, dont l'atteinte doit être systématiquement recherchée.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Signes fréquents : rectorragies, douleur/inconfort anal, sensation de masse, prurit, troubles de la continence, adénopathie inguinale. Un diagnostic tardif est fréquent car les symptômes sont banalisés (confondus avec une pathologie hémorroïdaire).

Examen proctologique avec toucher rectal, anuscopie et biopsie (diagnostic de certitude épidermoïde).
Examen des aires inguinales (± cytoponction d'une adénopathie suspecte).
Chez la femme : examen gynécologique (co-infection HPV) ; recherche du statut VIH.

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

Stadification TNM (AJCC 8^e édition), fondée essentiellement sur la taille tumorale et l'atteinte ganglionnaire. Bilan : IRM pelvienne, TDM thoraco-abdomino-pelvien, ± TEP-TDM au 18F-FDG (bilan ganglionnaire et planification de radiothérapie).

Catégorie	Définition (synthèse)
T1	≤ 2 cm
T2	> 2 et ≤ 5 cm
T3	> 5 cm
T4	Envahissement d'un organe adjacent (vagin, urètre, vessie…)
N1	Ganglions régionaux (mésorectaux, iliaques internes, inguinaux)
M1	Métastases à distance (foie, poumon…)

Contrairement au rectum, l'atteinte du sphincter n'est pas une contre-indication chirurgicale d'emblée : le traitement conservateur non chirurgical est la règle.

💊 Prise en charge ▾

Maladie localisée — radiochimiothérapie concomitante

Le standard est la radiochimiothérapie concomitante selon le protocole de Nigro : radiothérapie externe pelvienne (45 Gy en 25 fractions de 1,8 Gy sur le pelvis et les aires inguinales, suivie d'une surimpression tumorale portant la dose à 50,4 à 59,4 Gy selon le stade) associée à une chimiothérapie par 5-fluorouracile (1 000 mg/m²/j en perfusion continue de J1 à J4 et de J29 à J32) + mitomycine C (10 mg/m², maximum 20 mg, IV à J1 et J29 — ou 12 mg/m² en une seule administration à J1). Cette stratégie permet une préservation sphinctérienne et évite la colostomie définitive chez la majorité des patients.

L'essai RTOG 9811 a confirmé la supériorité du 5-FU + mitomycine sur l'association 5-FU + cisplatine (moins de colostomies, meilleure survie sans maladie).
L'essai ACT II a montré que la mitomycine reste le partenaire de référence et que la chimiothérapie de consolidation n'apporte pas de bénéfice ; la réponse s'évalue tardivement (jusqu'à 26 semaines).

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La réponse à la radiochimiothérapie est lente : une régression progressive sur plusieurs mois est attendue. Il ne faut pas conclure trop tôt à un échec — l'évaluation de la réponse complète se fait vers 6 mois avant d'envisager un rattrapage.

Chirurgie de rattrapage

Réservée aux échecs (persistance/récidive locale) : amputation abdomino-périnéale (AAP) avec colostomie définitive. Elle n'est pas le traitement de première intention.

Maladie métastatique

1^re ligne : carboplatine AUC 5 IV à J1 + paclitaxel 80 mg/m² IV à J1, J8 et J15, toutes les 4 semaines, devenu standard après l'essai InterAAct (meilleure tolérance que le cisplatine 60 mg/m² + 5-FU 1 000 mg/m²/j × 4 jours toutes les 3 semaines).
Immunothérapie (anti-PD-1 : nivolumab 240 mg IV toutes les 2 semaines ou 480 mg toutes les 4 semaines, pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines) en situation avancée réfractaire, cohérente avec l'origine virale HPV et la charge antigénique.
Rétifanlimab 500 mg IV toutes les 4 semaines associé au carboplatine-paclitaxel a montré un gain en 1^re ligne dans l'essai POD1UM-303.

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie

Protocole	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée
Nigro modifié / RTOG 9811 — standard de la maladie localisée
5-FU + MMC	5-Fluorouracile	1 000 mg/m²/j	IV, perfusion continue de 96 h, J1–J4 et J29–J32	2 cures pendant l'irradiation
5-FU + MMC	Mitomycine C	10 mg/m² (max 20 mg)	IV bolus, J1 et J29	2 administrations
Variante (ACT II / UK)	Mitomycine C	12 mg/m² (max 20 mg)	IV bolus, J1 uniquement	1 administration
Variante orale	Capécitabine	825 mg/m² × 2/j	PO, les jours d'irradiation uniquement	Toute la durée de la RT
Variante orale	Mitomycine C	12 mg/m²	IV, J1	1 administration
Alternative si mitomycine contre-indiquée (ACT II)
5-FU + cisplatine	Cisplatine	60 mg/m²	IV, J1 et J29	2 administrations
5-FU + cisplatine	5-Fluorouracile	1 000 mg/m²/j	IV continu 96 h, J1–J4 et J29–J32	2 cures

Adaptations : recherche d'un déficit en DPD obligatoire avant toute fluoropyrimidine ; mitomycine contre-indiquée si plaquettes < 100 G/L ou clairance < 30 mL/min, toxicité limitante = myélosuppression retardée (nadir à 4–6 semaines) et, exceptionnellement, microangiopathie thrombotique dose-dépendante (dose cumulée > 60 mg/m²). Ne pas interrompre l'irradiation pour toxicité hématologique modérée : la prolongation du temps total de traitement dégrade le contrôle local.

Maladie métastatique ou récidivante

Protocole	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée · essai
InterAAct — 1^re ligne de référence
Carbo-paclitaxel	Carboplatine	AUC 5	IV, J1 toutes les 4 sem	6 cycles puis entretien discuté
Carbo-paclitaxel	Paclitaxel	80 mg/m²	IV, J1, J8 et J15 toutes les 4 sem	6 cycles
Immunothérapie
POD1UM-303	Rétifanlimab	500 mg	IV, toutes les 4 sem (+ carbo-paclitaxel)	jusqu'à progression
NCI9673	Nivolumab	240 mg ou 480 mg	IV, toutes les 2 ou 4 sem	jusqu'à progression
KEYNOTE-158	Pembrolizumab	200 mg	IV, toutes les 3 sem (ou 400 mg / 6 sem)	jusqu'à 2 ans
Autres options
Cisplatine-5FU	Cisplatine	60–80 mg/m²	IV, J1 toutes les 3 sem	4 à 6 cycles
Cisplatine-5FU	5-Fluorouracile	1 000 mg/m²/j	IV continu, J1–J4	4 à 6 cycles
Modified DCF	Docétaxel / cisplatine / 5-FU	40 / 40 / 1 200 mg/m²	IV, toutes les 2 sem	8 cycles (Epitopes-HPV02)

Toxicités : neuropathie et alopécie du paclitaxel, réactions d'hypersensibilité (prémédication corticoïde et antihistaminique), néphrotoxicité et ototoxicité du cisplatine (hyperhydratation, magnésium), toxicités immuno-médiées des anti-PD-1 (colite, thyroïdite, hépatite, pneumopathie) chez des patients souvent immunodéprimés — le traitement antirétroviral doit être poursuivi et l'immunothérapie reste possible chez les personnes vivant avec le VIH sous charge virale contrôlée.

Radiothérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Volume prophylactique (pelvis + inguinal)	42–45 Gy	23 à 25 fractions de 1,8 Gy	Canal anal, mésorectum, iliaques internes et externes, inguinaux bilatéraux — RCMI systématique (RTOG 0529)
Surimpression T1-T2 N0	50,4 Gy au total	28 fractions de 1,8 Gy	Tumeur + marge ; surimpression intégrée simultanée possible
Surimpression T3-T4 et/ou N+	54–59,4 Gy au total	30 à 33 fractions de 1,8 Gy	Tumeur macroscopique et adénopathies envahies
Adénopathie inguinale envahie	50,4–54 Gy	28 à 30 fractions	Surimpression du ganglion pathologique
T1 de la marge anale bien différencié	exérèse locale seule	—	Radiothérapie réservée aux marges insuffisantes
Curiethérapie interstitielle (surimpression)	15–20 Gy	bas débit ou débit pulsé	Alternative à la surimpression externe, centres experts
Métastases symptomatiques	20–30 Gy	5 à 10 fractions	Antalgique / hémostatique

Contraintes principales aux organes à risque : intestin grêle V45 < 20 cm³ et D_max < 50 Gy, vessie V50 < 5 % et V35 < 50 %, têtes fémorales V44 < 5 % et V40 < 35 %, organes génitaux externes V40 < 5 %, moelle osseuse pelvienne V10 < 90 % et V20 < 75 % (la préservation médullaire réduit les interruptions pour neutropénie). Objectif majeur : ne pas dépasser 8 semaines de durée totale de l'irradiation, chaque semaine d'interruption dégradant le contrôle local. La RCMI (RTOG 0529) réduit nettement les toxicités cutanées et digestives aiguës par rapport à la technique conformationnelle.

⭐ Points clés à retenir ▾

Carcinome épidermoïde induit par le HPV (16) ; le VIH et l'immunodépression majorent fortement le risque.
Traitement de référence localisé : radiochimiothérapie concomitante (Nigro : 5-FU + mitomycine + RT) = préservation sphinctérienne.
La chirurgie (amputation abdomino-périnéale) est un traitement de rattrapage, pas de 1^re intention.
La réponse est lente : évaluer la réponse complète tardivement (ACT II) avant de conclure à un échec.
Métastatique : carboplatine-paclitaxel (InterAAct) ± immunothérapie.

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Quel est le traitement de première intention d'un carcinome épidermoïde du canal anal localisé ?

Le standard est la radiochimiothérapie concomitante selon le protocole de Nigro (5-FU + mitomycine + RT), qui préserve le sphincter. La chirurgie n'est qu'un rattrapage.

Q2. Qu'a démontré l'essai RTOG 9811 concernant le partenaire chimiothérapeutique de référence ?

RTOG 9811 a confirmé la mitomycine (associée au 5-FU et à la RT) comme référence, avec un meilleur taux de préservation sphinctérienne que le cisplatine.

Q3. En situation métastatique, quel protocole de 1^re ligne s'appuie sur l'essai InterAAct ?

L'essai InterAAct a établi le carboplatine + paclitaxel comme option de référence en 1^re ligne métastatique, mieux toléré que le cisplatine + 5-FU.

Q4. Quel marqueur immunohistochimique sert de substitut à l'infection HPV et constitue un facteur de bon pronostic dans le carcinome épidermoïde du canal anal ?

L'oncoprotéine virale E7 inactive pRb, ce qui lève le rétrocontrôle sur p16 et provoque son accumulation : une surexpression diffuse et intense de p16 en immunohistochimie témoigne donc d'une infection HPV transformante et s'associe à une meilleure radiosensibilité. CK20 et CDX2 orientent vers une différenciation glandulaire digestive (adénocarcinome), la chromogranine A vers une tumeur neuroendocrine.

Q5. Sur quel paramètre repose principalement la catégorie T de la classification AJCC du canal anal ?

Contrairement au rectum, dont la catégorie T dépend de la profondeur d'infiltration de la paroi, le canal anal est stadifié sur la taille : T1 ≤ 2 cm, T2 entre 2 et 5 cm, T3 > 5 cm, T4 réservé à l'envahissement d'un organe adjacent. L'atteinte du sphincter n'est pas un critère T ni une contre-indication au traitement conservateur — c'est précisément l'objectif de la radiochimiothérapie que de le préserver.

Q6. Quel apport majeur de l'essai ACT II gouverne l'évaluation de la réponse après radiochimiothérapie ?

ACT II a montré que la réponse complète continue de se constituer bien au-delà de la fin de l'irradiation — jusqu'à 26 semaines — et qu'une évaluation trop précoce conduirait à des amputations abusives. Le même essai a établi l'absence de bénéfice de la chimiothérapie de consolidation et l'équivalence du cisplatine, la mitomycine restant le partenaire de référence pour des raisons de tolérance et de préservation sphinctérienne.

Q7. Quelle posologie correspond au schéma de référence de radiochimiothérapie du canal anal ?

Le schéma de Nigro modifié administre deux cures de 5-FU en perfusion continue de 96 heures (1 000 mg/m²/j, J1–J4 et J29–J32) encadrant l'irradiation, avec de la mitomycine C 10 mg/m² à J1 et J29 (plafonnée à 20 mg) — ou 12 mg/m² en une seule injection selon la variante britannique. L'oxaliplatine n'a pas d'indication ici, et un cisplatine hebdomadaire à 100 mg/m² serait une posologie toxique et fantaisiste.

Q8. Au cours de la 4^e semaine d'irradiation, un patient présente une radio-épithélite périnéale suintante douloureuse. Quelle attitude préserve le mieux le contrôle tumoral ?

La radio-épithélite est constante et attendue ; elle se traite par soins locaux, antalgiques majeurs, prise en charge nutritionnelle et parfois hospitalisation, l'objectif étant d'éviter toute interruption prolongée. Un allongement de la durée totale au-delà de 8 semaines permet la repopulation tumorale accélérée et dégrade le contrôle local — c'est aussi l'argument principal en faveur de la RCMI, qui réduit ces toxicités (RTOG 0529). Augmenter la dose par fraction majorerait la toxicité sans bénéfice.

Q9. Chez une personne vivant avec le VIH atteinte d'un carcinome du canal anal localisé, quelle affirmation est exacte ?

Sous traitement antirétroviral efficace et avec des CD4 conservés, les patients vivant avec le VIH reçoivent la même radiochimiothérapie et obtiennent des résultats carcinologiques comparables ; la toxicité aiguë, notamment cutanée et hématologique, est simplement plus marquée et impose une surveillance rapprochée. Interrompre les antirétroviraux serait une faute — il faut au contraire vérifier les interactions médicamenteuses et maintenir la charge virale indétectable.

Q10. Quelles modalités de surveillance sont recommandées après radiochimiothérapie d'un carcinome du canal anal en réponse complète ?

La surveillance est avant tout clinique : le toucher rectal, l'anuscopie et la palpation des aires inguinales dépistent les récidives locorégionales, qui restent accessibles à une chirurgie de sauvetage curative. L'imagerie (IRM pelvienne, scanner) complète le suivi les premières années. Les biopsies systématiques sur un tissu irradié exposent à des nécroses et à des ulcérations chroniques : elles ne se font que sur point d'appel.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Carcinome épidermoïde T2 N0 du canal anal

Femme de 58 ans, tabagique, consultant pour des rectorragies attribuées depuis un an à des hémorroïdes. Le toucher rectal perçoit une induration ulcérée de la paroi postérieure du canal anal, de 35 mm environ. Les aires inguinales sont libres à la palpation.

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Étape 1 · Diagnostic
Q1. Quelle est la première démarche diagnostique ?

Toute lésion anale suspecte, a fortiori chez une patiente dont les rectorragies traînent depuis un an, doit être biopsiée : c'est l'erreur classique que d'attribuer des saignements anaux à des hémorroïdes sans examen. Une hémorroïdectomie sur une tumeur méconnue compromettrait la prise en charge, et aucun marqueur sérique n'a de valeur diagnostique ici.
Étape 2 · Bilan d'extension
Résultat : carcinome épidermoïde moyennement différencié, p16 positif diffus. Le statut VIH est négatif.

Q2. Quel bilan d'extension réalisez-vous ?

L'IRM pelvienne précise la taille, l'extension au sphincter et aux organes de voisinage ; le scanner recherche des métastases ; la TEP-TDM est particulièrement utile ici car elle reclasse le statut ganglionnaire (notamment inguinal) chez près d'un quart des patients et sert directement à la délinéation des volumes d'irradiation. L'examen gynécologique s'impose devant la co-infection HPV.
Étape 3 · Décision thérapeutique
Bilan : tumeur de 38 mm, T2 N0 M0, sans envahissement d'organe adjacent. Numération, fonction rénale et hépatique normales. La patiente redoute une colostomie.

Q3. Que proposez-vous ?

La radiochimiothérapie concomitante est le standard : elle guérit la majorité des T2 N0 tout en préservant le sphincter, ce qui répond directement à l'inquiétude de la patiente. L'amputation n'est qu'un traitement de rattrapage. Une exérèse locale n'est envisageable que pour une petite lésion bien différenciée de la marge anale, et la chimiothérapie seule ne guérit pas une maladie localisée.
Étape 4 · Toxicité aiguë
Semaine 5 : radio-épithélite périnéale confluente suintante, diarrhée à 5 selles par jour, neutrophiles à 0,9 G/L sans fièvre. La patiente demande à interrompre le traitement.

Q4. Quelle est votre attitude ?

Ces toxicités sont attendues et culminent en fin de traitement. Elles se traitent activement — antalgie de palier 3, soins locaux, prise en charge nutritionnelle, éventuellement hospitalisation — car la continuité du traitement conditionne le contrôle local : au-delà de 8 semaines de durée totale, la repopulation tumorale accélérée compromet la guérison. Une neutropénie de grade 2 sans fièvre ne justifie pas d'antibiothérapie systématique.
Étape 5 · Évaluation
À 8 semaines de la fin : le toucher rectal perçoit encore une induration de 12 mm, un peu ferme. L'IRM montre un reliquat tissulaire mal limité. La patiente s'inquiète d'un échec.

Q5. Que faites-vous ?

C'est la leçon centrale d'ACT II : un résidu palpable ou radiologique à 8 semaines n'est pas un échec, la réponse complète se constituant jusqu'à 26 semaines. Une amputation à ce stade serait mutilante et probablement inutile. La chimiothérapie de consolidation n'apporte aucun bénéfice (ACT II également), et une réirradiation immédiate n'a pas de sens.
Étape 6 · Séquelles et suivi
À 6 mois : réponse complète confirmée cliniquement et à l'IRM. La patiente décrit des impériosités, une sécheresse vaginale et une dyspareunie.

Q6. Quelle prise en charge des séquelles proposez-vous ?

Les séquelles fonctionnelles anorectales et sexuelles de l'irradiation pelvienne sont fréquentes et largement améliorables : rééducation périnéale, régulateurs du transit, hydratants et dilatateurs vaginaux prévenant la sténose, prise en charge sexologique. Elles doivent être recherchées activement en consultation, car les patients les évoquent rarement spontanément. Une colostomie ne se discute qu'en cas d'incontinence majeure réfractaire.

Synthèse du cas 1

Ne jamais attribuer des rectorragies à des hémorroïdes sans examen proctologique et biopsie. T2 N0 : radiochimiothérapie concomitante (Nigro modifié, RCMI), qui préserve le sphincter. Ne pas interrompre l'irradiation pour une toxicité aiguë — la durée totale conditionne le contrôle local. Un résidu à 8 semaines n'est pas un échec : évaluer à 6 mois (ACT II). Les séquelles fonctionnelles et sexuelles se dépistent et se traitent.

Cas 2

Tumeur localement avancée avec adénopathie inguinale chez un patient VIH+

Homme de 46 ans, vivant avec le VIH depuis 15 ans, sous trithérapie antirétrovirale avec charge virale indétectable et CD4 à 480/mm³. Il consulte pour douleurs anales, ténesme et une masse inguinale droite. Le toucher rectal retrouve une tumeur circonférentielle de 6 cm envahissant le sphincter.

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Étape 1 · Stadification
Q1. La TEP-TDM confirme une fixation tumorale intense et une adénopathie inguinale droite hypermétabolique, sans lésion à distance. Comment classez-vous cette tumeur ?

Une tumeur de 6 cm dépasse le seuil de 5 cm et relève donc du T3 ; l'atteinte du sphincter n'est pas un critère de T4, lequel exige l'envahissement d'un organe adjacent (vagin, urètre, vessie, prostate). L'adénopathie inguinale est un site ganglionnaire régional (N1) et non une métastase à distance — piège classique du canal anal, où l'atteinte inguinale reste une maladie curable.
Étape 2 · Décision
RCP : patient OMS 1, hémoglobine 12,4 g/dL, plaquettes 210 G/L, clairance 95 mL/min. Le bilan d'interactions médicamenteuses avec le traitement antirétroviral est demandé.

Q2. Quelle stratégie retenez-vous ?

Le statut VIH contrôlé n'est pas une contre-indication : la radiochimiothérapie standard donne des résultats comparables et le traitement antirétroviral doit être poursuivi, en vérifiant les interactions. L'atteinte du sphincter ne justifie pas d'emblée l'amputation — c'est même l'intérêt majeur du traitement conservateur. Le curage inguinal n'a pas sa place : l'adénopathie est traitée par une surimpression d'irradiation.
Étape 3 · Technique d'irradiation
Préparation : le radiothérapeute délinée les volumes cibles à partir de la TEP-TDM de simulation.

Q3. Quelle technique et quels volumes retenez-vous ?

Le volume prophylactique du canal anal est large — le drainage se fait vers les ganglions pelviens et inguinaux, ces derniers devant être couverts bilatéralement même s'ils ne sont atteints que d'un côté. La RCMI (validée par RTOG 0529) permet de couvrir ce volume complexe tout en réduisant nettement les toxicités cutanée, digestive et hématologique. Un montage antéro-postérieur simple sous-doserait les aires ganglionnaires et surdoserait la peau ; la stéréotaxie n'a aucune place dans une maladie régionale étendue.
Étape 4 · Toxicité hématologique
Semaine 4 : neutrophiles à 0,4 G/L, plaquettes à 62 G/L, avec une fièvre à 38,7 °C.

Q4. Quelle conduite tenez-vous ?

Une neutropénie fébrile est une urgence : hémocultures puis antibiothérapie probabiliste à large spectre sans attendre. La mitomycine est responsable d'une myélosuppression retardée, avec un nadir tardif à 4–6 semaines : sa seconde administration doit être différée ou réduite si la cytopénie persiste. L'irradiation, en revanche, doit reprendre au plus vite. Maintenir la mitomycine à pleine dose sur une thrombopénie à 62 G/L serait dangereux.
Étape 5 · Réponse
À 6 mois : réponse complète clinique et radiologique, sur la tumeur comme sur l'adénopathie inguinale. Le patient a conservé une continence satisfaisante.

Q5. Que proposez-vous ensuite ?

Après réponse complète, la surveillance est clinique et rapprochée, la récidive locorégionale restant curable par chirurgie de sauvetage. Chez une personne vivant avec le VIH, le dépistage des autres lésions HPV-induites (anuscopie de haute résolution, dépistage cervical chez la femme) doit être poursuivi. ACT II a montré l'inutilité de la consolidation, et aucune immunothérapie adjuvante n'est validée.
Étape 6 · Séquelle tardive
À 2 ans : apparition d'un œdème progressif et douloureux du membre inférieur droit, avec un écho-Doppler veineux normal.

Q6. Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?

L'irradiation inguinale altère durablement le drainage lymphatique et provoque un lymphœdème unilatéral d'installation progressive, complication tardive classique. Le Doppler normal écarte la thrombose ; l'absence de fièvre et d'inflammation aiguë écarte l'érysipèle, dont le risque est cependant majoré sur un membre lymphœdémateux. Une imagerie doit néanmoins vérifier l'absence de récidive ganglionnaire compressive avant de conclure, puis la prise en charge repose sur la contention, les drainages et la prévention des surinfections.

Synthèse du cas 2

T3 N1 : les adénopathies inguinales sont régionales, non métastatiques — la maladie reste curable. Le VIH contrôlé n'est pas une contre-indication à la radiochimiothérapie standard. Volume prophylactique large (pelvis + inguinal bilatéral) à 45 Gy avec surimpression à 54–59,4 Gy, en RCMI (RTOG 0529). Myélosuppression retardée de la mitomycine : différer la 2^e administration plutôt que l'irradiation. Lymphœdème radique : complication tardive attendue de l'irradiation inguinale, après avoir écarté la récidive.

Cas 3

Récidive locale après radiochimiothérapie

Homme de 63 ans traité 18 mois plus tôt par radiochimiothérapie (54 Gy, 5-FU-mitomycine) pour un T3 N0 du canal anal, en réponse complète documentée à 6 mois. Il reconsulte pour une douleur anale permanente et un suintement.

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Étape 1 · Suspicion
Q1. Le toucher rectal perçoit une induration bourgeonnante de la paroi latérale. Quelle est votre démarche ?

Une récidive doit être prouvée histologiquement avant d'engager une chirurgie mutilante, car une ulcération ou une nécrose radique peut mimer une reprise tumorale — d'où la biopsie sous anesthésie, qui permet aussi un examen complet. L'IRM apprécie l'extension locale et la résécabilité, la TEP-TDM écarte une maladie à distance qui contre-indiquerait le sauvetage chirurgical.
Étape 2 · Confirmation
Résultats : carcinome épidermoïde récidivant confirmé. L'IRM montre une lésion de 3 cm limitée au canal anal et au sphincter, sans envahissement prostatique. La TEP-TDM ne retrouve aucune lésion à distance.

Q2. Quel traitement proposez-vous ?

C'est l'indication canonique de l'amputation abdomino-périnéale : traitement de rattrapage d'une récidive locale isolée, elle permet une survie prolongée chez environ la moitié des patients opérés en R0. Une réirradiation à pleine dose sur un pelvis ayant reçu 54 Gy exposerait à des complications sévères ; la chimiothérapie palliative n'a pas de vocation curative et la surveillance laisserait évoluer une maladie résécable.
Étape 3 · Préparation chirurgicale
Consultation chirurgicale : la reconstruction périnéale est discutée en raison de l'irradiation antérieure.

Q3. Quelle mesure améliore la cicatrisation périnéale dans ce contexte ?

Les tissus irradiés cicatrisent mal : la fermeture directe d'un périnée après 54 Gy expose à des désunions et à des abcès prolongés, complication majeure de l'amputation de sauvetage. Le comblement par un lambeau bien vascularisé issu d'un territoire non irradié réduit nettement ces complications. Une antibiothérapie prolongée ne remplace pas un apport tissulaire vascularisé.
Étape 4 · Résultat anatomopathologique
Pièce opératoire : carcinome épidermoïde de 32 mm, exérèse R0 avec une marge circonférentielle à 4 mm, 0 ganglion envahi sur 8 prélevés.

Q4. Quel traitement complémentaire proposez-vous ?

Aucun traitement adjuvant n'a démontré de bénéfice après amputation de sauvetage en résection complète : la surveillance est la règle. Une réirradiation adjuvante sur un pelvis déjà traité et récemment opéré cumulerait les risques de nécrose et de fistule. La chimiothérapie et l'immunothérapie restent réservées à la maladie métastatique.
Étape 5 · Complication postopératoire
À 6 semaines : désunion périnéale avec écoulement purulent et douleurs, sans fièvre ni sepsis. Le scanner montre une collection de 4 cm en regard.

Q5. Quelle prise en charge ?

Les complications de cicatrisation périnéale après amputation en terrain irradié sont fréquentes et se gèrent par drainage, prélèvements dirigés, antibiothérapie adaptée et soins prolongés, la thérapie par pression négative accélérant souvent le comblement. L'abstention laisserait évoluer une collection, et les corticoïdes retarderaient encore la cicatrisation.
Étape 6 · Suivi
À 12 mois : cicatrisation obtenue, patient autonome avec sa colostomie, sans signe de récidive.

Q6. Quelle surveillance organisez-vous ?

Après amputation de sauvetage, le risque de rechute périnéale et à distance reste significatif les premières années : examen clinique du périnée et des aires inguinales rapproché, imagerie régulière. L'anuscopie n'a plus d'objet après amputation, et l'ACE n'est pas un marqueur du carcinome épidermoïde. L'accompagnement de la stomie et le soutien psychologique font partie intégrante du suivi.

Synthèse du cas 3

Récidive locale : preuve histologique obligatoire (une nécrose radique en impose souvent), bilan d'extension pour vérifier l'absence de maladie à distance, puis amputation abdomino-périnéale de sauvetage à visée curative. Le comblement par lambeau musculo-cutané limite les désunions périnéales en terrain irradié. Aucun traitement adjuvant validé après R0. Suivi clinique rapproché du périnée et des aires inguinales.

Cas 4

Maladie métastatique d'emblée

Femme de 67 ans, sans antécédent notable, adressée pour une masse anale douloureuse évoluant depuis 8 mois. La biopsie confirme un carcinome épidermoïde p16 positif. Le scanner découvre trois métastases hépatiques et deux nodules pulmonaires.

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Étape 1 · Stratégie
Q1. Quelle est la stratégie de principe dans cette situation métastatique d'emblée ?

Devant une maladie métastatique multiviscérale, le traitement systémique prime ; l'irradiation pelvienne garde une place symptomatique (douleur, saignement, ténesme) ou dans une stratégie de consolidation locale en cas de bon contrôle général. Un traitement local lourd d'emblée retarderait le traitement de la maladie disséminée, et une patiente de 67 ans sans comorbidité relève d'un traitement actif.
Étape 2 · 1^re ligne
Évaluation : OMS 1, clairance à 62 mL/min, audiogramme montrant une presbyacousie modérée, pas de neuropathie.

Q2. Quel protocole choisissez-vous ?

InterAAct a comparé carboplatine-paclitaxel et cisplatine-5FU : efficacité comparable mais tolérance nettement meilleure avec le carboplatine, qui devient le standard — d'autant plus pertinent ici avec une clairance à 62 mL/min et une atteinte auditive préexistante qui rendent le cisplatine peu souhaitable. FOLFIRINOX n'a pas d'indication dans le carcinome épidermoïde anal, et la mitomycine seule est un radiosensibilisant sans activité suffisante en monothérapie.
Étape 3 · Réponse et progression
Après 6 cycles : réponse partielle hépatique et pulmonaire, avec disparition des douleurs anales. Six mois plus tard, progression hépatique et apparition d'une adénopathie rétropéritonéale.

Q3. Quelle option de 2^e ligne proposez-vous ?

Le carcinome épidermoïde anal, d'origine virale, exprime des antigènes viraux qui en font une cible naturelle de l'immunothérapie : les anti-PD-1 procurent des réponses chez environ 15 à 25 % des patients, parfois très durables. Le trastuzumab (HER2) et l'association encorafénib-cétuximab (BRAF V600E colorectal) n'ont aucune pertinence dans cette histologie.
Étape 4 · Toxicité immuno-médiée
Après 3 mois d'anti-PD-1 : asthénie majeure, frilosité, constipation. TSH à 42 mUI/L, T4 libre effondrée.

Q4. Quelle est votre conduite ?

La dysthyroïdie immuno-médiée est l'un des effets indésirables les plus fréquents des anti-PD-1 : elle se substitue simplement par lévothyroxine et ne contre-indique pas la poursuite du traitement, contrairement aux colites, pneumopathies ou hépatites sévères. Les corticoïdes sont inutiles dans une hypothyroïdie substitutive ; il faut en revanche penser à écarter une insuffisance surrénale ou une hypophysite associée devant une asthénie majeure.
Étape 5 · Symptôme local
À 8 mois : la maladie hépatique est stable sous anti-PD-1 mais la tumeur anale reprend, avec douleurs permanentes et saignements quotidiens.

Q5. Que proposez-vous pour le contrôle local ?

Chez une patiente dont la maladie à distance est contrôlée, une irradiation pelvienne palliative de courte durée soulage efficacement douleurs et saignements sans interrompre durablement le traitement systémique. Une amputation serait un geste lourd pour un objectif symptomatique dans une maladie métastatique, et l'abstention laisserait une patiente algique et hémorragique.
Étape 6 · Suite du parcours
À 14 mois : la patiente reste OMS 1, la maladie est globalement stable. Elle interroge sur la durée de l'immunothérapie et sur son avenir.

Q6. Quelle réponse est la plus juste ?

En situation métastatique, l'immunothérapie se poursuit tant que le bénéfice persiste, la durée usuelle retenue dans les essais étant de 2 ans en cas de contrôle prolongé. L'information loyale sur le caractère non curatif de la situation et l'intégration précoce des soins de support améliorent la qualité de vie sans raccourcir la survie. Ajouter une chimiothérapie intensive sur une maladie stable et bien tolérée n'apporterait que de la toxicité.

Synthèse du cas 4

Métastatique d'emblée : traitement systémique en priorité, irradiation pelvienne à visée symptomatique. 1^re ligne = carboplatine AUC 5 + paclitaxel 80 mg/m² J1-J8-J15 toutes les 4 semaines (InterAAct), mieux toléré que cisplatine-5FU — argument décisif chez un sujet âgé, insuffisant rénal ou hypoacousique. En 2^e ligne, anti-PD-1 : logique dans une tumeur HPV-induite. Une dysthyroïdie immuno-médiée se substitue sans arrêter le traitement.

Cas 5

Lésion précancéreuse anale chez une transplantée rénale

Femme de 44 ans, transplantée rénale depuis 7 ans sous tacrolimus et mycophénolate, aux antécédents de conisation pour lésion cervicale de haut grade. Le dépistage anal proposé dans le cadre du suivi de transplantation retrouve une cytologie anale anormale.

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Étape 1 · Explorations
Q1. Quel examen doit compléter cette cytologie anale anormale ?

L'anuscopie de haute résolution est l'équivalent anal de la colposcopie : elle permet de repérer, après application d'acide acétique et de Lugol, les zones dysplasiques et d'y diriger les biopsies. La coloscopie explore le côlon et non le canal anal, et l'imagerie en coupes n'a aucune sensibilité pour des lésions intra-épithéliales.
Étape 2 · Résultat
Biopsies : lésion intra-épithéliale malpighienne de haut grade (AIN 3), p16 positif, HPV 16 détecté. Pas de lésion invasive.

Q2. Quelle est la conduite recommandée ?

L'essai ANCHOR a démontré que traiter les lésions anales de haut grade réduit significativement l'incidence du cancer invasif par rapport à la surveillance seule, ce qui a fait basculer la pratique vers un traitement actif (électrocoagulation, acide trichloracétique, imiquimod). Une radiochimiothérapie ou une amputation seraient totalement disproportionnées face à une lésion intra-épithéliale.
Étape 3 · Prévention
Consultation : la patiente interroge sur la vaccination anti-HPV et sur la conduite à tenir vis-à-vis de son immunosuppression.

Q3. Que lui proposez-vous ?

Le vaccin anti-HPV est un vaccin recombinant non vivant, donc utilisable chez la transplantée ; son bénéfice est moindre après exposition mais il protège des génotypes non encore rencontrés. La modulation de l'immunosuppression se discute avec l'équipe de transplantation — jamais unilatéralement, sous peine de rejet — et le sevrage tabagique comme la poursuite du dépistage cervical font partie intégrante de la prévention.
Étape 4 · Évolution
À 2 ans : malgré les traitements itératifs, l'anuscopie retrouve une lésion ulcérée de 12 mm dont la biopsie conclut à un carcinome épidermoïde invasif de la marge anale, bien différencié.

Q4. Quel bilan et quelle stratégie ?

Il faut d'abord stadifier. Une petite tumeur T1 bien différenciée de la marge anale (et non du canal anal proprement dit), sans envahissement du sphincter et sans atteinte ganglionnaire, peut être traitée par exérèse locale avec marges saines, la radiochimiothérapie étant réservée aux marges insuffisantes ou aux stades plus avancés. C'est l'une des rares situations où la chirurgie est un traitement de première intention dans cette localisation.
Étape 5 · Marges
Pièce d'exérèse : carcinome épidermoïde de 11 mm, marge latérale à 0,4 mm, marge profonde saine. Le bilan d'extension est négatif.

Q5. Que proposez-vous ?

Une marge inférieure à 1 mm est insuffisante et expose à une récidive locale : il faut soit reprendre la chirurgie pour obtenir des marges satisfaisantes, soit compléter par une radiochimiothérapie. Une chimiothérapie seule ne contrôle pas une maladie locale, et l'amputation reste disproportionnée pour une tumeur de 11 mm.
Étape 6 · Suivi au long cours
Après reprise chirurgicale R0 : la patiente est en rémission. Elle demande à quel rythme la surveiller compte tenu de son immunosuppression.

Q6. Quelle organisation du suivi retenez-vous ?

L'immunodépression chronique expose à des récidives et à de multiples cancers HPV-induits (anal, cervical, vulvaire, vaginal, oropharyngé) ainsi qu'aux carcinomes cutanés, très fréquents chez les transplantés : le suivi doit être multidisciplinaire, rapproché et prolongé, en lien avec l'équipe de transplantation. Une TEP-TDM trimestrielle serait irradiante et sans bénéfice démontré.

Synthèse du cas 5

Immunodépression et HPV : dépistage anal par cytologie puis anuscopie de haute résolution. Traiter les lésions de haut grade réduit l'incidence du cancer invasif (essai ANCHOR). Vaccination anti-HPV possible sous immunosuppression (vaccin non vivant) ; modulation de l'immunosuppression seulement avec l'équipe de transplantation. Un T1 bien différencié de la marge anale relève d'une exérèse locale — à distinguer du canal anal, où la radiochimiothérapie reste la règle. Marge < 1 mm : reprise ou radiochimiothérapie. Suivi multidisciplinaire prolongé.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Quel agent viral est à l'origine du cancer du canal anal ?cliquer

Le HPV oncogène (surtout HPV 16), via les oncoprotéines E6/E7. Le VIH et l'immunodépression majorent le risque.

En quoi consiste le protocole de Nigro ?cliquer

Radiochimiothérapie concomitante : radiothérapie pelvienne + 5-FU + mitomycine C. Standard permettant la préservation sphinctérienne.

Quelle est la place de la chirurgie dans le cancer du canal anal ?cliquer

Rattrapage uniquement : amputation abdomino-périnéale avec colostomie définitive en cas d'échec/récidive après radiochimiothérapie.

Protocole de 1^re ligne du cancer du canal anal métastatique ?cliquer

Carboplatine + paclitaxel (essai InterAAct), mieux toléré que cisplatine + 5-FU ; immunothérapie (anti-PD-1) en réfractaire.

📚 Références & essais fondateurs ▾

RTOG 9811 — Gunderson LL, et al. Long-term update : 5-FU + mitomycine + RT vs 5-FU + cisplatine, cancer du canal anal. J Clin Oncol 2012. PMID 23150707
ACT II — James RD, et al. Mitomycine vs cisplatine et chimiothérapie de consolidation, cancer du canal anal. Lancet Oncol 2013. PMID 23578724
InterAAct — Rao S, et al. Carboplatine-paclitaxel vs cisplatine-5-FU, cancer du canal anal avancé. J Clin Oncol 2020. PMID 32530769
Nigro (princeps) — Nigro ND, et al. Combined therapy for cancer of the anal canal. Dis Colon Rectum 1974. PMID 4830803
ACCORD 03 / consensus — Radiochimiothérapie et modalités de radiothérapie, cancer du canal anal. J Clin Oncol 2012. PMID 22529257
Référentiels ESMO et NCCN Anal Carcinoma (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

Carcinome du canal anal

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Facteurs de risque

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Drainage lymphatique

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📐 Bilan d'extension & stadification ▾

💊 Prise en charge ▾

Maladie localisée — radiochimiothérapie concomitante

Chirurgie de rattrapage

Maladie métastatique

💉 Doses & protocoles ▾

Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie

Maladie métastatique ou récidivante

Radiothérapie

⭐ Points clés à retenir ▾

❓ QCM — 10 questions ▾

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Synthèse du cas 1

Synthèse du cas 2

Synthèse du cas 3

Synthèse du cas 4

Synthèse du cas 5

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