📊 Épidémiologie & dépistage ▾

Le cancer colorectal (CCR) est le 3^e cancer le plus fréquent dans le monde et la 2^e cause de mortalité par cancer. L'âge médian au diagnostic est d'environ 65–70 ans, mais l'incidence augmente préoccupante chez les moins de 50 ans (early-onset). Facteurs de risque : âge, régime pauvre en fibres et riche en viande rouge/transformée, alcool, tabac, obésité, sédentarité, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (RCH > Crohn).

Dépistage

Population à risque moyen : test immunochimique fécal (FIT, remplace l'Hémoccult au gaïac) tous les 2 ans de 50 à 74 ans ; en cas de positivité → coloscopie. La coloscopie est l'examen de référence (détection + exérèse des adénomes).
Risque élevé/très élevé : coloscopie de dépistage rapprochée en cas d'antécédent personnel/familial d'adénome ou de CCR, de MICI, ou de syndrome héréditaire.

Formes héréditaires

Syndrome de Lynch (HNPCC) : mutation constitutionnelle d'un gène MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) ou EPCAM ; CCR souvent proximal, MSI-H, âge jeune ; risque associé (endomètre, ovaire, urothélium, grêle). Surveillance coloscopique rapprochée.
Polypose adénomateuse familiale (PAF) : mutation APC, centaines/milliers d'adénomes, cancérisation quasi certaine → colectomie prophylactique. Forme atténuée et polypose associée à MUTYH (transmission récessive).

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Toute tumeur colorectale doit bénéficier d'un test MMR/MSI (IHC des 4 protéines et/ou biologie moléculaire) : il oriente vers un syndrome de Lynch, module le pronostic et l'indication de chimiothérapie adjuvante, et conditionne l'immunothérapie en situation avancée.

🧬 Anatomopathologie & biologie moléculaire ▾

Plus de 90 % sont des adénocarcinomes (Lieberkühniens), issus de la séquence adénome-cancer : accumulation d'altérations (APC → KRAS → TP53) sur une dizaine d'années, ou voie festonnée (BRAF, méthylation/CIMP). Formes particulières : mucineux, à cellules indépendantes (péjoratif).

Biomarqueurs à déterminer

Marqueur	Fréquence / signification	Impact thérapeutique
RAS (KRAS/NRAS)	muté ~45 %	RAS muté = contre-indication des anti-EGFR
BRAF V600E	~8–10 %, péjoratif	Encorafénib + cétuximab (BEACON) en métastatique
MSI-H / dMMR	~15 % localisé, ~5 % métastatique	Immunothérapie (anti-PD-1) ; bon pronostic localisé
HER2 amplifié	~3–5 % (RAS/BRAF WT)	Double blocage HER2 ou T-DXd (ciblé)

La latéralité a une valeur pronostique et prédictive : les tumeurs gauches (RAS/BRAF WT) répondent mieux aux anti-EGFR ; les tumeurs droites tirent davantage bénéfice d'un anti-VEGF. Le statut MSI-H localisé de stade II est de bon pronostic et ne justifie pas de chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidine seule.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Symptômes selon la localisation : rectorragies, méléna, modification récente du transit, syndrome rectal (faux besoins, épreintes, ténesme) pour le rectum ; anémie ferriprive et altération de l'état général pour le côlon droit ; occlusion ou perforation en aigu. Un CCR peut être révélé par des métastases (foie surtout, poumon).

Coloscopie totale avec biopsies : diagnostic de certitude, cartographie, recherche de lésions synchrones.
ACE (antigène carcino-embryonnaire) : marqueur de référence pour le suivi (non diagnostique).
Rectoscopie rigide : mesure précise de la hauteur de la tumeur par rapport à la marge anale (rectum).

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

Stadification TNM (AJCC 8^e édition). Bilan : TDM thoraco-abdomino-pelvien, ACE ; pour le rectum, IRM pelvienne indispensable (T, marge circonférentielle CRM, EMVI, ganglions) ± écho-endoscopie pour les petites tumeurs.

Catégorie	Définition (synthèse)
Tis	Carcinome intra-muqueux / in situ
T1	Envahit la sous-muqueuse
T2	Envahit la musculeuse
T3	Traverse la musculeuse jusqu'à la sous-séreuse / tissu péri-colique
T4	Péritoine viscéral (T4a) ou organes adjacents (T4b)
N1 / N2	1–3 / ≥ 4 ganglions régionaux envahis
M1	Métastases : foie (M1a), autre organe unique, péritoine (M1c)

Stades : I (T1-2 N0), II (T3-4 N0), III (tout N+), IV (M1). Le stade et le statut ganglionnaire guident l'indication de chimiothérapie adjuvante du côlon.

💊 Prise en charge ▾

Cancer du côlon

Traitement de référence : colectomie carcinologique avec curage ganglionnaire (≥ 12 ganglions analysés). Chimiothérapie adjuvante pour les stades III (et II à haut risque : T4, < 12 ganglions, perforation/occlusion, emboles) par FOLFOX (oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique 400 mg/m² IV à J1, 5-FU 400 mg/m² en bolus puis 2 400 mg/m² en perfusion continue de 46 h, toutes les 2 semaines) ou CAPOX (oxaliplatine 130 mg/m² IV à J1 + capécitabine 1 000 mg/m² × 2/j PO de J1 à J14, toutes les 3 semaines).

💡

L'essai IDEA (analyse poolée) a montré que 3 mois de CAPOX sont largement suffisants pour les stades III de bas risque (T1-3 N1), permettant de réduire la neurotoxicité de l'oxaliplatine ; les stades III de haut risque (T4 et/ou N2) requièrent plutôt 6 mois. La durée est donc individualisée selon le risque et le protocole.

Cancer du rectum

Pilotage par l'IRM et la RCP. Chirurgie fondée sur l'exérèse totale du mésorectum (TME), garante d'une CRM saine. Pour les tumeurs localement avancées (T3-4 et/ou N+), radiochimiothérapie néo-adjuvante (45–50,4 Gy en 25 à 28 fractions de 1,8 Gy avec capécitabine 825 mg/m² × 2/j PO les jours d'irradiation) ou radiothérapie courte 25 Gy en 5 fractions de 5 Gy.

Traitement néo-adjuvant total (TNT) : chimiothérapie et (radio)chimiothérapie administrées avant la chirurgie. RAPIDO (radiothérapie courte 5 × 5 Gy puis 6 cycles de CAPOX ou 9 de FOLFOX) et PRODIGE 23 (6 cycles de FOLFIRINOX d'induction — oxaliplatine 85 mg/m², irinotécan 180 mg/m², acide folinique 400 mg/m², 5-FU 2 400 mg/m² sur 46 h, toutes les 2 semaines — puis radiochimiothérapie) augmentent la réponse complète et le contrôle à distance.
Watch-and-wait : en cas de réponse clinique complète après traitement néo-adjuvant, surveillance rapprochée sans chirurgie immédiate, préservant l'organe chez des patients sélectionnés.
Rectum dMMR/MSI-H : l'immunothérapie néo-adjuvante transforme le pronostic — l'essai de Cercek (MSKCC) avec le dostarlimab 500 mg IV toutes les 3 semaines pendant 6 mois a rapporté 100 % de réponses cliniques complètes, ouvrant une stratégie de préservation d'organe sans chirurgie ni radiothérapie.

Maladie métastatique

Décision multidisciplinaire ; les métastases hépatiques/pulmonaires résécables relèvent d'une stratégie curative (chimiothérapie péri-opératoire + chirurgie). En 1^re ligne, doublet (FOLFOX/FOLFIRI) ou triplet (FOLFIRINOX) + un anticorps selon la biologie :

RAS WT, tumeur gauche : chimiothérapie + anti-EGFR — cétuximab 400 mg/m² en dose de charge puis 250 mg/m² IV hebdomadaire (ou 500 mg/m² toutes les 2 semaines), ou panitumumab 6 mg/kg IV toutes les 2 semaines.
RAS muté ou tumeur droite : chimiothérapie + anti-VEGF (bévacizumab 5 mg/kg IV toutes les 2 semaines, ou 7,5 mg/kg toutes les 3 semaines avec CAPOX).
BRAF V600E : encorafénib 300 mg/j PO + cétuximab (± binimétinib 45 mg × 2/j) en 2^e ligne (essai BEACON CRC).
MSI-H / dMMR : pembrolizumab 200 mg IV toutes les 3 semaines (ou 400 mg toutes les 6 semaines) en 1^re ligne, supérieur à la chimiothérapie (essai KEYNOTE-177).
HER2 amplifié (RAS/BRAF WT) : double blocage (trastuzumab 8 puis 6 mg/kg toutes les 3 semaines + tucatinib 300 mg × 2/j, lapatinib ou pertuzumab) ou trastuzumab déruxtécan 5,4 mg/kg toutes les 3 semaines.
Lignes ultérieures : trifluridine/tipiracil 35 mg/m² × 2/j PO, J1–J5 et J8–J12 toutes les 4 semaines (± bévacizumab, essai SUNLIGHT) ou régorafénib 160 mg/j PO, 3 semaines sur 4 (essai CORRECT).

💉 Doses & protocoles ▾

⚠️

Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Chimiothérapie

Protocole	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée
FOLFOX 4 simplifié (mFOLFOX6) — adjuvant et métastatique
FOLFOX	Oxaliplatine	85 mg/m²	IV sur 2 h, J1 toutes les 2 sem	12 cycles (6 mois) ou 6 (3 mois)
FOLFOX	Acide folinique	400 mg/m²	IV sur 2 h, J1	chaque cycle
FOLFOX	5-fluorouracile bolus	400 mg/m²	IV bolus, J1	chaque cycle
FOLFOX	5-fluorouracile continu	2 400 mg/m²	IV sur 46 h (pompe portable)	chaque cycle
CAPOX (XELOX)
CAPOX	Oxaliplatine	130 mg/m²	IV, J1 toutes les 3 sem	8 cycles (6 mois) ou 4 (3 mois)
CAPOX	Capécitabine	1 000 mg/m² × 2/j	PO, J1 à J14 puis 7 j de repos	idem
FOLFIRI — métastatique
FOLFIRI	Irinotécan	180 mg/m²	IV sur 90 min, J1 toutes les 2 sem	jusqu'à progression
FOLFIRI	Acide folinique + 5-FU	400 mg/m² + 400 puis 2 400 mg/m²	IV, J1 (bolus puis 46 h)	jusqu'à progression
FOLFIRINOX — induction (PRODIGE 23, formes agressives)
FOLFIRINOX	Oxaliplatine + irinotécan	85 mg/m² + 180 mg/m²	IV, J1 toutes les 2 sem	6 cycles en néo-adjuvant
FOLFIRINOX	Acide folinique + 5-FU continu	400 mg/m² + 2 400 mg/m²	IV, J1 puis 46 h (sans bolus en France)	6 cycles
Fluoropyrimidine seule (stade II, sujet âgé, radiosensibilisation)
Capécitabine adjuvante	Capécitabine	1 250 mg/m² × 2/j	PO, J1 à J14 toutes les 3 sem	8 cycles
Radiosensibilisation	Capécitabine	825 mg/m² × 2/j	PO, les jours d'irradiation	durée de la radiothérapie
LV5FU2	Acide folinique + 5-FU	400 mg/m² + 400 puis 2 400 mg/m²	IV, J1 toutes les 2 sem	12 cycles
Lignes ultérieures
SUNLIGHT / RECOURSE	Trifluridine-tipiracil	35 mg/m² × 2/j (max 80 mg/prise)	PO, J1–J5 et J8–J12 toutes les 4 sem	jusqu'à progression
CORRECT	Régorafénib	160 mg/j (ou escalade 80→160)	PO, 3 semaines sur 4	jusqu'à progression

Adaptations : recherche d'un déficit en DPD (uracilémie) obligatoire avant toute fluoropyrimidine — un déficit complet la contre-indique, un déficit partiel impose une réduction d'au moins 50 % de la dose initiale ; génotypage UGT1A1 avant irinotécan à forte dose (homozygote *28/*28 → réduction de 25 à 30 %) ; capécitabine réduite de 25 % si clairance 30–50 mL/min et contre-indiquée sous 30 mL/min. Toxicités limitantes : neuropathie sensitive cumulative de l'oxaliplatine (souvent définitive au-delà de 800–1 000 mg/m² cumulés, d'où l'intérêt des 3 mois d'IDEA), diarrhée cholinergique précoce puis tardive de l'irinotécan (atropine puis lopéramide à forte dose), syndrome main-pied et angor coronarien spastique des fluoropyrimidines.

Thérapies ciblées & immunothérapie

Molécule	Cible / indication	Dose	Voie / rythme	Essai
Cétuximab	Anti-EGFR — RAS/BRAF WT, tumeur gauche	400 mg/m² puis 250 mg/m²	IV, charge puis hebdomadaire (ou 500 mg/m² / 2 sem)	CRYSTAL
Panitumumab	Anti-EGFR (anticorps humain)	6 mg/kg	IV, toutes les 2 sem	PRIME
Bévacizumab	Anti-VEGF	5 mg/kg (ou 7,5 mg/kg)	IV, toutes les 2 sem (ou 3 sem)	AVF2107
Aflibercept	Piège à VEGF, 2^e ligne + FOLFIRI	4 mg/kg	IV, toutes les 2 sem	VELOUR
Ramucirumab	Anti-VEGFR2, 2^e ligne	8 mg/kg	IV, toutes les 2 sem	RAISE
Encorafénib	Anti-BRAF (BRAF V600E)	300 mg/j	PO, continu (+ cétuximab)	BEACON CRC
Pembrolizumab	Anti-PD-1 — MSI-H/dMMR	200 mg	IV, toutes les 3 sem (ou 400 mg / 6 sem)	KEYNOTE-177
Nivolumab + ipilimumab	MSI-H/dMMR	3 mg/kg + 1 mg/kg	IV, / 2 sem et / 6 sem	CheckMate 142 / 8HW
Dostarlimab	Anti-PD-1 — rectum dMMR néo-adjuvant	500 mg	IV, toutes les 3 sem	6 mois · Cercek (MSKCC)
Trastuzumab + tucatinib	HER2 amplifié	8 puis 6 mg/kg + 300 mg × 2/j	IV / 3 sem + PO continu	MOUNTAINEER

Surveillance : rash acnéiforme quasi constant sous anti-EGFR (prophylaxie par doxycycline 100 mg/j et émollients, corrélé à l'efficacité), hypomagnésémie à contrôler avant chaque cure, réactions à la perfusion du cétuximab (prémédication antihistaminique). Sous bévacizumab : pression artérielle et protéinurie avant chaque cure, arrêt 4 à 6 semaines avant une chirurgie programmée, risque de perforation digestive et de retard de cicatrisation. Toxicités immuno-médiées classiques sous anti-PD-1 (thyroïde, côlon, foie, hypophyse).

Radiothérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Rectum localement avancé — schéma long	45 Gy (+ 5,4 Gy de surimpression)	25 à 28 fractions de 1,8 Gy	Mésorectum, ganglions présacrés, iliaques internes ± obturateurs ; capécitabine concomitante
Rectum — schéma court (RAPIDO, Stockholm III)	25 Gy	5 fractions de 5 Gy	Chirurgie différée de 6 à 8 sem (ou immédiate à 1 semaine)
Surimpression pour préservation d'organe	jusqu'à 60–65 Gy	surimpression externe ou curiethérapie de contact (30 Gy × 3, Papillon)	Tumeur résiduelle, protocoles de watch-and-wait (OPERA)
Récidive pelvienne (réirradiation)	30–40 Gy	fractions de 1,2 Gy × 2/j	Volume réduit, centres experts
Oligométastases hépatiques ou pulmonaires (SBRT)	45–60 Gy	3 à 8 fractions	Alternative à la chirurgie ou à la radiofréquence · SABR-COMET
Métastases osseuses antalgiques	8 Gy ou 20–30 Gy	1 fraction ou 5 à 10 fractions	Site symptomatique
Hémostase / palliation pelvienne	20–30 Gy	5 à 10 fractions	Tumeur rectale hémorragique inopérable

Contraintes principales aux organes à risque en irradiation pelvienne : intestin grêle V15 < 120 cm³ et V45 < 195 cm³ (D_max < 50 Gy, décubitus ventral sur planche à trous ou vessie pleine pour l'écarter du champ), vessie V50 < 50 % et D_max < 65 Gy, têtes fémorales V50 < 5 % et D_moyenne < 30 Gy, canal anal et sphincter à épargner lorsque la conservation est envisagée, moelle sacrée et queue de cheval D_max < 50 Gy. Préservation de la fertilité à aborder avant tout traitement chez les patients jeunes (transposition ovarienne, cryoconservation).

⭐ Points clés à retenir ▾

Côlon et rectum sont deux prises en charge distinctes : le rectum impose IRM, TME et souvent un traitement néo-adjuvant.
Tester systématiquement RAS, BRAF, MSI/dMMR (± HER2) : ils pilotent l'immunothérapie et le choix de l'anticorps.
IDEA : 3 mois de CAPOX suffisent pour les stades III de bas risque ; 6 mois pour le haut risque.
TNT (RAPIDO, PRODIGE 23) augmente les réponses complètes et permet le watch-and-wait chez des patients sélectionnés.
Rectum dMMR : dostarlimab néo-adjuvant (Cercek) = préservation d'organe sans chirurgie ; KEYNOTE-177 = pembrolizumab 1^re ligne en métastatique MSI-H.

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Chez un patient atteint d'un adénocarcinome du côlon gauche métastatique, RAS et BRAF sauvages (WT), quelle association de 1^re ligne est la plus appropriée ?

Une tumeur gauche RAS/BRAF WT est la meilleure candidate à un anti-EGFR associé à la chimiothérapie. L'encorafénib + cétuximab est réservé au BRAF V600E, et le pembrolizumab au MSI-H/dMMR.

Q2. Un stade III de côlon T3 N1 (bas risque) opéré. Que soutient l'essai IDEA concernant la durée de l'adjuvant par CAPOX ?

Pour les stades III de bas risque (T1-3 N1), 3 mois de CAPOX sont largement suffisants (IDEA), limitant la neuropathie liée à l'oxaliplatine ; le haut risque (T4/N2) justifie 6 mois.

Q3. Un adénocarcinome du rectum localement avancé dMMR/MSI-H. Quelle option, illustrée par les travaux de Cercek (MSKCC), peut permettre une préservation d'organe ?

Dans le rectum dMMR, le dostarlimab néo-adjuvant (essai Cercek/MSKCC) a produit des réponses cliniques complètes, permettant d'éviter chirurgie et radiothérapie chez des patients sélectionnés.

Q4. Quelle anomalie moléculaire définit le phénotype dMMR/MSI-H sporadique le plus fréquent dans le cancer colique droit ?

L'immense majorité des dMMR sporadiques résulte d'une extinction épigénétique de MLH1 par hyperméthylation, quasi toujours accompagnée d'une mutation BRAF V600E : ce couple permet précisément d'écarter un syndrome de Lynch, dont les mutations germinales (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) ne s'associent jamais à BRAF V600E. L'amplification HER2 et la perte de SMAD4 sont des événements indépendants du statut MMR.

Q5. Sur l'IRM pelvienne d'un cancer du rectum, quel paramètre pèse le plus sur la décision de radiochimiothérapie néo-adjuvante ?

La CRM prédite est le déterminant majeur du risque de récidive locale : une marge menacée (≤ 1 mm) impose un traitement néo-adjuvant pour la faire reculer avant l'exérèse totale du mésorectum. L'invasion veineuse extra-murale (EMVI) et le statut ganglionnaire pèsent également. La longueur, le rehaussement et l'ACE ne modifient pas la stratégie locale.

Q6. Quel essai a établi le traitement néo-adjuvant total par radiothérapie courte 5 × 5 Gy suivie de chimiothérapie avant chirurgie dans le rectum localement avancé ?

RAPIDO a comparé radiothérapie courte (5 × 5 Gy) suivie de 6 CAPOX ou 9 FOLFOX puis chirurgie à la radiochimiothérapie classique, montrant plus de réponses complètes et moins d'échecs à distance. PRODIGE 23 a validé l'autre variante du TNT (FOLFIRINOX d'induction). KEYNOTE-177 concerne le métastatique MSI-H, CORRECT le régorafénib et BEACON CRC le BRAF V600E.

Q7. Quelle posologie correspond au protocole FOLFOX (mFOLFOX6) toutes les 2 semaines ?

Le mFOLFOX6 associe oxaliplatine 85 mg/m², acide folinique 400 mg/m², un bolus de 5-FU 400 mg/m² puis 2 400 mg/m² en perfusion continue de 46 heures, répétés toutes les 2 semaines. La proposition A décrit le CAPOX (rythme 3 semaines), la C l'irinotécan seul et la D un schéma historique de type Mayo Clinic abandonné.

Q8. Quelle toxicité impose l'arrêt ou la suspension de l'oxaliplatine avant la fin du nombre de cycles prévu ?

La neuropathie sensitive cumulative est la toxicité limitante de l'oxaliplatine ; elle devient volontiers irréversible au-delà d'un certain seuil cumulé, ce qui justifie l'arrêt de la seule oxaliplatine (le 5-FU étant poursuivi) et la stratégie de 3 mois d'IDEA dans les stades III de bas risque. L'alopécie est minime avec l'oxaliplatine, et la dysgueusie comme la constipation ne sont pas limitantes.

Q9. Un patient sous cétuximab développe une éruption acnéiforme profuse du visage et du tronc. Quelle est l'attitude correcte ?

Le rash acnéiforme des anti-EGFR est un effet pharmacologique attendu, corrélé à la réponse tumorale : il se traite (doxycycline 100 mg/j, dermocorticoïdes, émollients, photoprotection) et ne justifie une réduction de dose ou une suspension qu'au grade 3. Il ne s'agit pas d'une allergie — celle-ci se manifeste par une réaction à la perfusion, parfois dès la première administration avec le cétuximab (anticorps chimérique). Le bévacizumab n'est pas interchangeable : il obéit à d'autres indications biologiques.

Q10. Quelle surveillance est recommandée après résection à visée curative d'un cancer colique de stade III ?

La surveillance vise à détecter des métastases hépatiques ou pulmonaires encore résécables et les néoplasies métachrones : clinique et ACE rapprochés, imagerie en coupes régulière les 3 à 5 premières années, et coloscopie de contrôle à 1 an (ou dans les 6 mois si le côlon n'avait pas été exploré en totalité pour occlusion) puis espacée. La TEP-TDM n'est pas un examen de surveillance systématique, et une surveillance purement clinique laisserait passer des rechutes curables.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Cancer du sigmoïde de stade II à haut risque

Homme de 68 ans, hypertendu, opéré en semi-urgence d'une tumeur sténosante du sigmoïde révélée par un syndrome occlusif incomplet. La colectomie segmentaire a été réalisée par voie cœlioscopique, sans stomie. Il consulte pour les résultats anatomopathologiques.

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Étape 1 · Anatomopathologie
Q1. Le compte rendu indique un adénocarcinome lieberkühnien moyennement différencié pT4a, avec 9 ganglions analysés, tous indemnes. Quel élément du compte rendu vous alerte immédiatement ?

Un curage comportant moins de 12 ganglions expose à sous-stadifier la tumeur : le pN0 devient incertain. Associé à une effraction séreuse pT4a et à un tableau occlusif, cela définit un stade II à haut risque. La cœlioscopie est équivalente à la laparotomie sur le plan carcinologique, et la différenciation moyenne comme le siège sigmoïdien ne sont pas en eux-mêmes des critères de haut risque.
Étape 2 · Biologie moléculaire
Complément demandé : l'immunohistochimie des protéines MMR revient avec une expression conservée de MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6.

Q2. Comment interprétez-vous ce résultat pour la décision adjuvante ?

Le statut MMR est justement décisif dans les stades II : un phénotype dMMR/MSI-H y confère un excellent pronostic et une absence de bénéfice — voire un effet délétère — de la fluoropyrimidine seule, conduisant à s'abstenir. Ici l'expression est conservée (pMMR/MSS) : le haut risque n'est pas contrebalancé et une chimiothérapie se discute. L'immunothérapie n'a pas d'indication adjuvante validée dans le côlon.
Étape 3 · Décision thérapeutique
RCP : patient autonome, clairance de la créatinine à 78 mL/min, sans neuropathie préexistante. Recherche d'un déficit en DPD : uracilémie normale.

Q3. Quelle proposition thérapeutique retenez-vous ?

Devant un stade II pMMR cumulant pT4a, occlusion et curage insuffisant, une chimiothérapie adjuvante à base d'oxaliplatine est proposée ; le CAPOX pour 3 à 6 mois est le schéma usuel, la durée étant discutée avec le patient au regard de la neurotoxicité. La radiothérapie n'a pas de place dans le côlon (organe mobile, tumeur non fixée), et le triplet FOLFIRINOX relève de la maladie métastatique ou du TNT rectal.
Étape 4 · Toxicité
Après le 3^e cycle : le patient décrit des paresthésies permanentes des mains gênant le boutonnage, sans déficit moteur, ainsi qu'une rougeur douloureuse et desquamative des paumes et des plantes.

Q4. Quelle conduite tenez-vous ?

Deux toxicités distinctes se cumulent : la neuropathie sensitive cumulative de l'oxaliplatine, qui devient irréversible si l'on s'obstine, et le syndrome main-pied de la capécitabine, qui répond bien à une réduction de dose, aux émollients et à l'urée topique. La stratégie est donc dissociée — suspendre l'oxaliplatine, alléger la capécitabine — d'autant que le bénéfice de l'oxaliplatine est majoritairement acquis dès les premiers cycles. Les corticoïdes prolongés n'ont aucune place ici.
Étape 5 · Fin de traitement
À 3 mois : le traitement est terminé. Le côlon d'amont n'avait pas pu être exploré avant la chirurgie en raison de la sténose.

Q5. Quel examen s'impose en priorité ?

Lorsqu'une sténose a empêché l'exploration complète du cadre colique avant l'intervention, une coloscopie totale doit être réalisée dans les 3 à 6 mois postopératoires afin de dépister des lésions synchrones, présentes chez 3 à 5 % des patients. L'IRM pelvienne concerne le rectum, et ni la TEP-TDM ni la scintigraphie osseuse ne sont des examens de surveillance de routine.
Étape 6 · Surveillance
À 18 mois : l'ACE, normal jusque-là, passe de 3 à 28 ng/mL sur deux dosages successifs. Le patient est asymptomatique.

Q6. Quelle est votre démarche ?

Une ascension confirmée de l'ACE impose une imagerie sans délai : l'objectif de la surveillance est de dépister une rechute hépatique ou pulmonaire encore accessible à une résection à visée curative. Si le scanner ne montre rien, la TEP-TDM est l'examen de deuxième intention. Attendre un an ou traiter à l'aveugle sont deux erreurs symétriques.

Synthèse du cas 1

Stade II à haut risque : le curage insuffisant (< 12 ganglions), l'effraction séreuse pT4a et l'occlusion révélatrice justifient une chimiothérapie adjuvante, à condition que la tumeur soit pMMR — un stade II dMMR ne relève pas d'une fluoropyrimidine adjuvante. Neuropathie à l'oxaliplatine et syndrome main-pied à la capécitabine se gèrent séparément. Coloscopie de rattrapage si le cadre colique n'a pas été exploré, et imagerie immédiate devant toute ascension de l'ACE.

Cas 2

Adénocarcinome du bas rectum localement avancé

Femme de 61 ans, sans comorbidité, consultant pour rectorragies et faux besoins depuis 4 mois. Le toucher rectal perçoit une tumeur circonférentielle dure du bas rectum, à 4 cm de la marge anale, mobile sur les plans profonds.

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Étape 1 · Bilan
Q1. Quel examen est indispensable pour définir la stratégie locale ?

L'IRM pelvienne est l'examen pivot du rectum : elle mesure l'extension pariétale, la distance au fascia mésorectal (CRM), l'atteinte ganglionnaire, l'EMVI et le rapport au sphincter. Le scanner recherche des métastases et la coloscopie une lésion synchrone. La TEP-TDM n'est pas systématique et le lavement baryté est obsolète.
Étape 2 · Stadification
IRM : tumeur du bas rectum classée T3c, envahissant le mésorectum sur 8 mm, CRM prédite à 1 mm en antérieur, 3 ganglions mésorectaux suspects, EMVI positive. Le scanner ne retrouve pas de métastase. ACE à 6 ng/mL.

Q2. Quel est le stade et quelle stratégie proposez-vous ?

T3c N+ avec CRM menacée et EMVI positive définit un rectum localement avancé à haut risque : opérer d'emblée exposerait à une exérèse R1 et à une récidive pelvienne. Le traitement néo-adjuvant total (RAPIDO ou PRODIGE 23) fait reculer la tumeur du fascia, améliore le contrôle à distance et augmente les chances de conservation sphinctérienne. Une exérèse locale ne s'envisage que pour un T1 sélectionné.
Étape 3 · Traitement néo-adjuvant
Choix : schéma RAPIDO retenu, la patiente souhaitant une durée de traitement courte avant la chimiothérapie.

Q3. Quelles modalités correspondent au schéma RAPIDO ?

RAPIDO enchaîne une radiothérapie courte 5 × 5 Gy, une chimiothérapie de consolidation par CAPOX ou FOLFOX, puis la chirurgie : cette séquence a réduit les échecs à distance et triplé le taux de réponse complète histologique par rapport à la radiochimiothérapie classique. La proposition A décrit la radiochimiothérapie longue conventionnelle, également valide mais différente ; la curiethérapie de contact (Papillon) est réservée aux petites tumeurs dans une stratégie de préservation d'organe.
Étape 4 · Réévaluation
Après le traitement néo-adjuvant total : le toucher rectal ne perçoit plus qu'une cicatrice souple, l'endoscopie montre une plage blanchâtre télangiectasique sans bourgeon, l'IRM conclut à une réponse complète (mrTRG 1) et l'ACE est normalisé.

Q4. Quelle option pouvez-vous proposer à cette patiente ?

Une réponse clinique complète documentée par le toucher rectal, l'endoscopie et l'IRM autorise à discuter la préservation d'organe, particulièrement précieuse pour un bas rectum où l'alternative est une amputation avec colostomie définitive. La contrepartie est une surveillance très rapprochée (endoscopie et IRM trimestrielles les deux premières années), car une repousse survient chez environ un quart des patientes — presque toujours rattrapable par une chirurgie de sauvetage. Ni l'abandon du suivi, ni la réirradiation immédiate ne sont légitimes.
Étape 5 · Complication
À 8 mois : la patiente se plaint d'impériosités, d'un fractionnement des selles et de rectorragies minimes. L'endoscopie montre des télangiectasies diffuses du bas rectum, sans bourgeon tumoral ; les biopsies sont négatives.

Q5. Quel diagnostic retenez-vous et quelle prise en charge ?

Le tableau — syndrome rectal, télangiectasies endoscopiques, biopsies négatives — est celui d'une rectite radique chronique, complication classique de l'irradiation pelvienne. Le traitement est symptomatique (régulateurs du transit, sucralfate, fer si anémie) avec coagulation au plasma argon en cas d'hémorragie répétée. Les biopsies négatives et l'absence de bourgeon écartent la récidive, et rien n'oriente vers une maladie inflammatoire ou infectieuse.
Étape 6 · Évolution
À 20 mois : l'endoscopie de surveillance découvre un bourgeon de 15 mm sur la cicatrice ; les biopsies confirment un adénocarcinome. L'IRM et le scanner ne montrent aucune atteinte à distance.

Q6. Quelle est la conduite à tenir ?

C'est tout le fondement du watch-and-wait : la repousse locale, dépistée précocement par une surveillance intensive, se rattrape par la chirurgie initialement évitée, avec des résultats carcinologiques superposables à ceux d'une exérèse d'emblée. Une réirradiation à pleine dose n'est pas envisageable sur un pelvis déjà traité, et ni la chimiothérapie palliative ni l'abstention n'ont de sens devant une maladie strictement locale et résécable.

Synthèse du cas 2

Rectum localement avancé : l'IRM (T, N, CRM, EMVI) commande la stratégie. CRM menacée et EMVI positive imposent un traitement néo-adjuvant total — RAPIDO (5 × 5 Gy puis CAPOX) ou PRODIGE 23 (FOLFIRINOX puis radiochimiothérapie). Une réponse clinique complète autorise le watch-and-wait, au prix d'une surveillance trimestrielle ; la repousse, fréquente mais précoce, reste curable par la chirurgie de sauvetage. Ne pas confondre rectite radique et récidive : les biopsies tranchent.

Cas 3

Métastases hépatiques synchrones d'un cancer du côlon gauche

Homme de 55 ans, en bon état général (OMS 0), découverte lors d'un bilan d'anémie ferriprive d'un adénocarcinome de l'angle colique gauche. Le scanner met en évidence quatre métastases hépatiques du foie droit, la plus grande de 42 mm, sans atteinte extra-hépatique.

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Étape 1 · Bilan moléculaire
Q1. Quelles déterminations moléculaires demandez-vous avant toute décision de 1^re ligne ?

Le panel minimal du colorectal métastatique comprend RAS (qui conditionne l'usage des anti-EGFR), BRAF V600E (pronostic et accès au BEACON), le statut MMR/MSI (accès à l'immunothérapie) et HER2 (double blocage ou ADC). La mutation EGFR — cible du cancer bronchique — n'a aucune pertinence ici : ce sont les mutations en aval, RAS et BRAF, qui prédisent la résistance aux anti-EGFR.
Étape 2 · Décision de 1^re ligne
Résultats : RAS et BRAF sauvages, pMMR/MSS, HER2 non amplifié. L'IRM hépatique confirme quatre lésions du foie droit, une résection étant jugée possible après réduction tumorale.

Q2. Quel traitement de 1^re ligne proposez-vous ?

Une tumeur gauche RAS/BRAF sauvage relève d'un doublet associé à un anti-EGFR : c'est la combinaison qui produit les taux de réponse les plus élevés, donc les meilleures chances de rendre les métastases résécables. Le bévacizumab serait préféré pour une tumeur droite ou RAS muté. Le pembrolizumab suppose un MSI-H, et le trifluridine/tipiracil est un traitement de dernière ligne.
Étape 3 · Évaluation de la réponse
Après 6 cycles : réponse partielle majeure, la plus grande lésion mesure 14 mm, deux lésions ne sont plus visibles. L'ACE s'est normalisé. Le patient présente un rash acnéiforme de grade 2 bien contrôlé par doxycycline.

Q3. Quelle est la meilleure conduite ?

L'objectif était de rendre la maladie résécable : dès que c'est acquis, il faut opérer. Prolonger la chimiothérapie fait courir deux risques — la disparition radiologique complète de lésions qu'il faudra pourtant réséquer (« missing metastases »), et l'hépatotoxicité des cycles cumulés (stéatohépatite sous irinotécan, syndrome d'obstruction sinusoïdale sous oxaliplatine) qui compromet la régénération hépatique. Changer de ligne devant une réponse majeure n'aurait aucun sens.
Étape 4 · Chirurgie
Bilan pré-opératoire : volumétrie du futur foie restant estimée à 26 % du volume hépatique total sur un parenchyme non cirrhotique.

Q4. Quelle mesure permet de rendre l'hépatectomie droite réalisable ?

Un foie restant inférieur à 30 % sur parenchyme sain expose à l'insuffisance hépatocellulaire postopératoire. L'embolisation portale du côté à réséquer détourne le flux vers le futur foie restant et l'hypertrophie en quelques semaines, rendant l'hépatectomie possible ; la stratégie en deux temps ou l'ALPPS sont d'autres options. La transplantation ne s'envisage que dans des protocoles très sélectionnés, et renoncer priverait ce patient d'une chance de guérison.
Étape 5 · Après la résection
Suites : hépatectomie droite et colectomie gauche réalisées, exérèse R0, quatre métastases confirmées, 2 ganglions envahis sur 18 sur la pièce colique. Les suites sont simples.

Q5. Que proposez-vous en post-opératoire ?

La stratégie péri-opératoire des métastases hépatiques résécables prévoit environ 6 mois de chimiothérapie au total, répartis avant et après la chirurgie. Aucune irradiation hépatique adjuvante n'est validée, et l'immunothérapie n'a pas d'indication dans une maladie MSS.
Étape 6 · Rechute
À 14 mois : apparition de deux nodules pulmonaires du lobe inférieur droit, de 9 et 12 mm, sans autre localisation. La biopsie confirme l'origine colique.

Q6. Quelle attitude privilégiez-vous chez ce patient OMS 0 ?

Une rechute pulmonaire oligométastatique chez un patient en excellent état général reste une situation à visée curative : métastasectomie ou radiothérapie stéréotaxique (typiquement 54 à 60 Gy en 3 à 8 fractions) permettent des survies prolongées, en complément d'un traitement systémique. Le régorafénib est un traitement de dernière ligne et n'a pas sa place ici ; une nouvelle hépatectomie serait sans objet en l'absence de lésion hépatique.

Synthèse du cas 3

Métastases hépatiques synchrones : la biologie moléculaire (RAS, BRAF, MMR, HER2) et la latéralité choisissent l'anticorps — anti-EGFR pour une tumeur gauche RAS/BRAF sauvage. Opérer dès que la résécabilité est acquise, sans accumuler les cycles (hépatotoxicité, métastases disparues). Foie restant < 30 % : embolisation portale. Environ 6 mois de chimiothérapie péri-opératoire au total. Une rechute oligométastatique se traite encore à visée curative.

Cas 4

Côlon droit métastatique BRAF V600E

Femme de 72 ans, OMS 1, adénocarcinome du côlon droit opéré en urgence pour occlusion 3 mois plus tôt. Le scanner de contrôle montre une carcinose péritonéale de faible abondance et trois métastases hépatiques bilobaires.

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Étape 1 · Biologie
Q1. L'analyse moléculaire retrouve BRAF V600E muté, RAS sauvage, pMMR/MSS. Quelle est la portée pronostique de ce profil ?

La mutation BRAF V600E définit un sous-groupe de pronostic nettement péjoratif, typiquement chez des femmes âgées, sur un côlon droit, avec carcinose péritonéale et atteinte ganglionnaire diffuse. Elle est distincte de la mutation RAS tant par son pronostic que par son accès thérapeutique — l'association encorafénib + cétuximab n'a de sens que dans le BRAF V600E.
Étape 2 · 1^re ligne
Évaluation : patiente autonome, albumine à 34 g/L, bilirubine normale, pas de cardiopathie. Elle souhaite un traitement actif.

Q2. Quelle 1^re ligne retenez-vous ?

En 1^re ligne d'une tumeur BRAF V600E, l'agressivité de la maladie justifie une chimiothérapie intensive associée au bévacizumab, l'anti-EGFR seul étant inefficace dans ce contexte (la voie MAPK est activée en aval du récepteur). L'association encorafénib + cétuximab est validée après échec d'une première ligne (BEACON CRC), et le pembrolizumab suppose un statut MSI-H, absent ici.
Étape 3 · Progression
Après 5 mois : progression hépatique et péritonéale, avec majoration de l'ascite. La patiente reste OMS 1 et demande à poursuivre un traitement.

Q3. Quelle option de 2^e ligne est spécifiquement indiquée ?

BEACON CRC a établi l'association encorafénib + cétuximab en 2^e ligne du colorectal BRAF V600E, avec un gain de survie et un taux de réponse très supérieurs à la chimiothérapie de référence. Le blocage combiné de BRAF et de l'EGFR est indispensable : inhiber BRAF seul provoque un rétrocontrôle activateur de l'EGFR qui annule l'effet. Trifluridine/tipiracil et régorafénib appartiennent aux lignes ultérieures, sans spécificité moléculaire.
Étape 4 · Tolérance
Sous encorafénib + cétuximab : apparition d'une asthénie, d'arthralgies et de plusieurs lésions kératosiques cutanées dont une évoquant un carcinome épidermoïde ; la magnésémie est à 0,52 mmol/L.

Q4. Quelle est votre analyse ?

Les inhibiteurs de BRAF induisent des lésions cutanées prolifératives (kératoses, kérato-acanthomes, carcinomes épidermoïdes) par activation paradoxale de la voie MAPK dans les cellules à RAS muté : elles se réséquent sans interrompre le traitement, ce qui justifie une surveillance dermatologique régulière. L'hypomagnésémie, elle, est la signature du blocage de l'EGFR dans le tube contourné distal et se corrige par supplémentation.
Étape 5 · Complication évolutive
À 4 mois : la patiente est hospitalisée pour vomissements, arrêt des matières et des gaz. Le scanner objective une occlusion grêle sur carcinose, avec plusieurs niveaux et sans zone de transition unique.

Q5. Quelle prise en charge privilégiez-vous ?

Une occlusion sur carcinose diffuse, sans obstacle unique, se traite d'abord médicalement : aspiration digestive, antisécrétoires (analogue de la somatostatine, inhibiteur de la pompe à protons), corticoïdes et antiémétiques permettent souvent de lever le tableau. La chirurgie ne s'envisage que pour un obstacle localisé et chez un patient dont l'état général le permet ; une résection étendue en carcinose diffuse est délétère. La CHIP ne s'applique pas à une maladie progressive sous traitement.
Étape 6 · Décision de fin de vie
Évolution : l'occlusion se lève partiellement mais l'état général se dégrade (OMS 3), l'albumine chute à 25 g/L et la maladie progresse.

Q6. Quelle attitude est la plus appropriée ?

Un état général OMS 3 avec dénutrition et progression sous plusieurs lignes définit une situation où la chimiothérapie apporte plus de toxicité que de bénéfice. L'introduction précoce des soins palliatifs améliore la qualité de vie, et la décision se prend avec la patiente, dûment informée — le défaut d'information n'est ni éthique ni légal. Un essai de phase I suppose un OMS 0-1 et une fonction d'organe conservée.

Synthèse du cas 4

BRAF V600E : côlon droit, femme âgée, carcinose, pronostic sombre. Pas d'anti-EGFR seul en 1^re ligne — chimiothérapie intensive + bévacizumab. En 2^e ligne, encorafénib + cétuximab (BEACON CRC), le double blocage étant indispensable pour contrer le rétrocontrôle EGFR. Surveiller les lésions cutanées prolifératives (inhibiteur de BRAF) et l'hypomagnésémie (anti-EGFR). L'occlusion sur carcinose diffuse relève d'abord d'un traitement médical, et l'introduction précoce des soins de support fait partie du traitement.

Cas 5

Cancer colique du sujet jeune et syndrome de Lynch

Homme de 34 ans, sans antécédent personnel, adressé pour douleurs abdominales et anémie. La coloscopie découvre une tumeur bourgeonnante de l'angle colique droit. Son père est décédé d'un cancer du côlon à 47 ans et une tante paternelle a été traitée pour un cancer de l'endomètre à 45 ans.

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Étape 1 · Suspicion
Q1. Quel diagnostic devez-vous évoquer devant cette histoire familiale ?

L'association d'un cancer colique droit chez un sujet jeune, d'un apparenté au premier degré atteint avant 50 ans et d'un cancer de l'endomètre familial dessine le spectre du syndrome de Lynch (critères d'Amsterdam et de Bethesda). La polypose adénomateuse familiale se manifeste par des centaines de polypes, absents ici ; le Peutz-Jeghers associe polypes hamartomateux et lentiginose péri-orificielle.
Étape 2 · Confirmation
Biopsies : adénocarcinome peu différencié avec composante mucineuse et infiltrat lymphocytaire intra-tumoral abondant.

Q2. Quelle est la démarche diagnostique moléculaire correcte ?

La démarche part de la tumeur : l'immunohistochimie des quatre protéines MMR (ou la recherche d'instabilité microsatellitaire) est réalisée systématiquement dans tout cancer colorectal. Une perte isolée de MSH2, MSH6 ou PMS2 oriente directement vers le Lynch ; une perte de MLH1 impose d'écarter d'abord la cause sporadique (méthylation du promoteur, BRAF V600E) avant de proposer une consultation d'oncogénétique et un séquençage germinal. L'histologie mucineuse avec infiltrat lymphocytaire est elle-même très évocatrice de dMMR.
Étape 3 · Résultats
Résultats : perte d'expression de MSH2 et MSH6, MLH1 et PMS2 conservées. Le scanner montre deux métastases hépatiques et une adénopathie rétropéritonéale ; la maladie est d'emblée métastatique.

Q3. Quel traitement systémique de 1^re ligne proposez-vous ?

La perte de MSH2/MSH6 signe un phénotype dMMR/MSI-H : KEYNOTE-177 a démontré la supériorité du pembrolizumab sur la chimiothérapie en 1^re ligne métastatique, avec un doublement de la survie sans progression et des réponses souvent très prolongées, au prix d'une toxicité moindre. La chimiothérapie reste une option de recours, mais ne doit pas précéder l'immunothérapie dans cette situation.
Étape 4 · Toxicité de l'immunothérapie
Après 4 cycles : diarrhée à 7 selles par jour depuis 3 jours, avec douleurs abdominales, sans fièvre. La coproculture et la recherche de Clostridioides difficile sont négatives.

Q4. Quelle est votre conduite ?

Une diarrhée de grade 3 sous anti-PD-1, une fois les causes infectieuses écartées, doit être traitée comme une colite immuno-médiée : suspension de l'immunothérapie et corticothérapie à forte dose, avec recours à l'infliximab ou au védolizumab en cas de corticorésistance. Le lopéramide seul masquerait la colite et exposerait à la perforation. Le traitement pourra le plus souvent être repris après résolution complète et décroissance des corticoïdes.
Étape 5 · Enquête familiale
Oncogénétique : mutation germinale pathogène de MSH2 confirmée. Le patient a un frère de 30 ans et une sœur de 28 ans, tous deux asymptomatiques.

Q5. Que proposez-vous à la fratrie ?

Le test ciblé sur la mutation familiale permet d'identifier les apparentés porteurs, qui bénéficient d'une coloscopie de dépistage rapprochée dès 20-25 ans — la séquence adénome-cancer y étant très accélérée — et, pour les femmes, d'une surveillance endométriale avec discussion d'une hystérectomie et annexectomie prophylactiques après le projet parental. L'aspirine à faible dose réduit également l'incidence (essai CAPP2). La colectomie prophylactique systématique n'est pas la règle dans le Lynch, contrairement à la polypose adénomateuse familiale, et le test immunologique fécal est très insuffisant chez un sujet à haut risque.
Étape 6 · Évolution
À 2 ans : après reprise du pembrolizumab, le patient est en réponse complète radiologique, maintenue depuis 14 mois. Il interroge sur la durée du traitement et sur son suivi ultérieur.

Q6. Que lui répondez-vous ?

Les réponses obtenues sous anti-PD-1 dans le dMMR sont souvent profondes et durables ; la durée de traitement retenue dans les essais est de 2 ans, avec des rémissions qui se prolongent fréquemment après l'arrêt. Mais le syndrome de Lynch expose à vie à d'autres cancers du spectre (côlon métachrone, endomètre et ovaire, estomac, voies urinaires, voies biliaires, grêle) : la surveillance est donc à poursuivre indéfiniment. Aucune consolidation par chimiothérapie n'est justifiée sur une réponse complète.

Synthèse du cas 5

Cancer colique du sujet jeune : penser au Lynch devant un côlon droit, une histoire familiale avant 50 ans et un cancer de l'endomètre apparenté. Démarche en cascade — IHC MMR tumorale, puis méthylation de MLH1 et BRAF si perte de MLH1, puis oncogénétique. En métastatique dMMR/MSI-H, le pembrolizumab est le standard de 1^re ligne (KEYNOTE-177), avec des réponses durables et une toxicité immuno-médiée à reconnaître vite (colite : corticoïdes, pas de lopéramide seul). Enquête familiale, coloscopies dès 20-25 ans et surveillance à vie du spectre Lynch.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Quel biomarqueur contre-indique les anti-EGFR dans le CCR métastatique ?cliquer

Mutation RAS (KRAS ou NRAS). Les anti-EGFR (cétuximab, panitumumab) ne sont efficaces qu'en RAS WT, préférentiellement tumeur gauche.

Que conclut l'essai IDEA sur la durée de l'adjuvant du côlon stade III ?cliquer

3 mois de CAPOX suffisent pour le bas risque (T1-3 N1) ; 6 mois pour le haut risque (T4/N2). Durée individualisée pour réduire la neurotoxicité.

Traitement de 1^re ligne du CCR métastatique MSI-H/dMMR ?cliquer

Pembrolizumab (anti-PD-1), supérieur à la chimiothérapie (KEYNOTE-177). Le BRAF V600E relève d'encorafénib + cétuximab (BEACON CRC).

Que désigne le TNT dans le cancer du rectum ?cliquer

Traitement néo-adjuvant total : chimiothérapie et (radio)chimiothérapie avant la chirurgie (RAPIDO, PRODIGE 23). Augmente les réponses complètes et le watch-and-wait.

📚 Références & essais fondateurs ▾

IDEA — Grothey A, et al. Duration of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. N Engl J Med 2018. PMID 29590544
RAPIDO — Bahadoer RR, et al. Short-course radiotherapy suivie de chimiothérapie et TME, cancer du rectum. Lancet Oncol 2021. PMID 33301740
PRODIGE 23 — Conroy T, et al. FOLFIRINOX néo-adjuvant, cancer du rectum. Lancet Oncol 2021. PMID 33862000
KEYNOTE-177 — André T, et al. Pembrolizumab en 1^re ligne, CCR métastatique MSI-H/dMMR. N Engl J Med 2020. PMID 33264544
BEACON CRC — Kopetz S, et al. Encorafénib + cétuximab, CCR BRAF V600E muté. N Engl J Med 2019. PMID 31566309
Rectum dMMR — Cercek A, et al. PD-1 blockade (dostarlimab) in mismatch repair-deficient locally advanced rectal cancer. N Engl J Med 2022. PMID 35660797
Référentiels ESMO et TNCD / NCCN Colorectal Cancer (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

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