📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Le mésothéliome pleural malin est une tumeur rare mais dont l'incidence reflète les expositions passées à l'amiante. Il touche majoritairement des hommes de plus de 60 ans. Le pronostic reste sombre (survie médiane de l'ordre de 1 à 2 ans selon le sous-type et le traitement).

Facteurs de risque

Amiante : facteur causal principal (professionnel +++ : chantiers navals, bâtiment, isolation, freinage). La latence est longue, typiquement 20 à 50 ans après l'exposition — d'où une maladie liée à des expositions anciennes. Reconnaissance en maladie professionnelle.
Autres : érionite (fibre minérale), irradiation thoracique antérieure.
Prédisposition génétique : syndrome de prédisposition lié à une mutation germinale de BAP1 (mésothéliome, mélanome uvéal, carcinome rénal).

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Un interrogatoire professionnel précis (exposition à l'amiante, y compris para-professionnelle et domestique) est essentiel : il oriente le diagnostic et ouvre les droits à reconnaissance et indemnisation.

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

On distingue trois sous-types histologiques, de pronostic décroissant :

Sous-type	Fréquence	Pronostic
Épithélioïde	~60 %	Le moins défavorable
Biphasique (mixte)	intermédiaire	Intermédiaire
Sarcomatoïde	~10–20 %	Le plus défavorable

Immunohistochimie & marqueurs

Marqueurs mésothéliaux positifs : calrétinine, WT1, D2-40 (podoplanine), cytokératine 5/6.
Marqueurs négatifs (pour exclure un adénocarcinome) : TTF-1, CEA, MOC-31, BerEP4, claudine-4.
Perte d'expression de BAP1 (IHC) et délétion de CDKN2A/p16 (FISH) : aident à distinguer une prolifération mésothéliale maligne d'une hyperplasie réactionnelle bénigne.

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La perte de BAP1 et/ou la délétion homozygote de CDKN2A sont des arguments forts en faveur de la malignité — utiles face à une prolifération mésothéliale difficile à classer sur la seule morphologie.

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Symptômes insidieux : dyspnée (épanchement pleural fréquent), douleur thoracique pariétale, toux, altération de l'état général, amaigrissement. À un stade évolué : épaississement pleural circonférentiel enserrant le poumon, rétraction de l'hémithorax.

Démarche diagnostique

Imagerie : TDM thoracique injectée (épanchement, épaississement pleural nodulaire, atteinte scissurale) ; IRM et TEP-TDM pour l'extension.
Preuve histologique : la thoracoscopie (pleuroscopie) avec biopsies pleurales multiples est la référence — la cytologie du liquide pleural seule est insuffisante. Confirmation par IHC (calrétinine, WT1) et étude de BAP1/CDKN2A.
Documentation de l'exposition à l'amiante (interrogatoire, corps asbestosiques).

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

La stadification repose sur le système TNM de l'IMIG (International Mesothelioma Interest Group), intégré à l'AJCC/UICC (8^e édition). Elle évalue l'extension pleurale et pariétale (T), l'atteinte ganglionnaire (N) et les métastases (M).

Catégorie	Définition (synthèse)
T1	Plèvre pariétale homolatérale ± plèvre viscérale/médiastinale/diaphragmatique
T2	Atteinte du muscle diaphragmatique ou extension au parenchyme pulmonaire
T3	Extension localement avancée mais potentiellement résécable (fascia endothoracique, graisse médiastinale, paroi limitée, péricarde)
T4	Extension étendue non résécable (paroi diffuse, médiastin, rachis, plèvre controlatérale, péritoine)
N1–N2	Ganglions homolatéraux → controlatéraux / sus-claviculaires
M1	Métastases à distance

Le sous-type histologique, le stade et l'état général conditionnent la stratégie et la résécabilité.

💊 Prise en charge par stade & situation ▾

Traitement systémique de 1^re ligne

Immunothérapie — nivolumab + ipilimumab : double blocage PD-1/CTLA-4, devenu un standard de 1^re ligne, avec un bénéfice de survie particulièrement net dans les formes non épithélioïdes (sarcomatoïdes/biphasiques) — essai CheckMate 743. Posologie : nivolumab 3 mg/kg IV toutes les 2 semaines + ipilimumab 1 mg/kg IV toutes les 6 semaines, pendant 2 ans maximum ou jusqu'à progression / toxicité inacceptable.
Chimiothérapie platine-pémétrexed : cisplatine 75 mg/m² + pémétrexed 500 mg/m² IV à J1 toutes les 3 semaines, 4 à 6 cycles, reste une référence historique (essai de Vogelzang) ; carboplatine AUC 5 en cas d'insuffisance rénale, de neuropathie ou d'âge avancé. Supplémentation obligatoire : acide folique 350–1 000 µg/j PO débuté 7 jours avant et poursuivi 3 semaines après la dernière cure, vitamine B12 1 000 µg IM tous les 3 cycles (9 semaines), et dexaméthasone 4 mg × 2/j PO de J−1 à J+1 (prévention du rash). Ajout possible de bévacizumab 15 mg/kg IV toutes les 3 semaines jusqu'à progression (essai MAPS). L'association chimiothérapie + immunothérapie est également développée.

Chirurgie

Place limitée et débattue, réservée à des patients sélectionnés (formes épithélioïdes localisées, bon état général), au sein d'une prise en charge multimodale en centre expert :

Pleurectomie/décortication (P/D) : exérèse de la plèvre en préservant le poumon, moins morbide, privilégiée.
Pneumonectomie extrapleurale (EPP) : chirurgie radicale (plèvre + poumon + diaphragme + péricarde), très morbide et de bénéfice non démontré, abandonnée par de nombreuses équipes (résultats défavorables de l'essai MARS).

Radiothérapie & soins de support

La radiothérapie a un rôle surtout palliatif / antalgique : 20 Gy en 5 fractions de 4 Gy ou 30 Gy en 10 fractions de 3 Gy sur une zone douloureuse ou une masse pariétale symptomatique, 8 Gy en 1 fraction chez un patient fragile. L'irradiation prophylactique des trajets de drainage ou de biopsie (21 Gy en 3 fractions de 7 Gy) n'est plus recommandée en systématique (essais PIT et SMART négatifs). L'irradiation hémithoracique adjuvante en modulation d'intensité (45–50,4 Gy en 25 à 28 fractions de 1,8 Gy, essai IMPRINT) après pleurectomie/décortication reste réservée aux centres experts, tout comme le schéma néo-adjuvant accéléré 25 Gy en 5 fractions précédant une pneumonectomie extrapleurale (protocole SMART). Le contrôle de l'épanchement (talcage/pleurodèse au talc calibré 4 g, ou cathéter pleural tunnellisé), la prise en charge de la douleur et les soins de support sont essentiels compte tenu du pronostic.

💉 Doses & protocoles ▾

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Support pédagogique. Posologies issues des essais pivots et des référentiels ESMO/NCCN. Vérifier systématiquement la prescription, les adaptations (fonction rénale et hépatique, âge, surface corporelle, toxicités) et les interactions dans le référentiel institutionnel avant toute application.

Chimiothérapie

Protocole	Molécule	Dose	Voie / rythme	Durée
Cisplatine-pémétrexed — 1^re ligne (Vogelzang)
Doublet	Pémétrexed	500 mg/m²	IV sur 10 min, J1 toutes les 3 sem	4 à 6 cycles
Doublet	Cisplatine	75 mg/m²	IV, J1 (après pémétrexed), hyperhydratation	4 à 6 cycles
Supplémentation	Acide folique	350–1 000 µg/j	PO, débuté 7 j avant, poursuivi 3 sem après	toute la durée
Supplémentation	Vitamine B12	1 000 µg	IM, avant le 1^er cycle puis toutes les 9 sem	toute la durée
Prémédication	Dexaméthasone	4 mg × 2/j	PO, de J−1 à J+1	chaque cycle
Variante carboplatine (sujet âgé, insuffisance rénale, neuropathie)
Doublet	Carboplatine	AUC 5	IV, J1 toutes les 3 sem	4 à 6 cycles
Doublet	Pémétrexed	500 mg/m²	IV, J1 toutes les 3 sem	4 à 6 cycles
MAPS — ajout d'un anti-angiogénique
MAPS	Bévacizumab	15 mg/kg	IV, J1 toutes les 3 sem (puis entretien)	jusqu'à progression
2^e ligne / rechute
Monothérapie	Vinorelbine	60–80 mg/m² PO ou 25–30 mg/m² IV	hebdomadaire	jusqu'à progression · VIM
Monothérapie	Gemcitabine	1 000–1 250 mg/m²	IV, J1 et J8 toutes les 3 sem	jusqu'à progression
Réintroduction	Pémétrexed ± platine	500 mg/m²	IV, J1 toutes les 3 sem	si intervalle libre > 6 mois

Adaptations : cisplatine contre-indiqué si clairance < 60 mL/min (bascule vers le carboplatine, dose par la formule de Calvert AUC × [DFG + 25]) ; pémétrexed contre-indiqué si clairance < 45 mL/min et à suspendre en cas d'épanchement abondant non drainé (accumulation dans le 3^e secteur, majoration de la myélotoxicité) ; les AINS de demi-vie longue sont à éviter 2 jours avant et 2 jours après le pémétrexed. Toxicités limitantes : néphrotoxicité, ototoxicité et neuropathie du cisplatine ; myélosuppression et rash du pémétrexed ; hypertension, protéinurie et risque hémorragique du bévacizumab.

Immunothérapie

Molécule	Cible	Dose	Voie / rythme	Durée · essai
Nivolumab	Anti-PD-1	3 mg/kg	IV, toutes les 2 sem	2 ans max · CheckMate 743
Ipilimumab	Anti-CTLA-4	1 mg/kg	IV, toutes les 6 sem	2 ans max · CheckMate 743
Nivolumab (monothérapie)	Anti-PD-1	240 mg	IV, toutes les 2 sem (ou 480 mg / 4 sem)	rechute · CONFIRM
Pembrolizumab + chimio	Anti-PD-1	200 mg	IV, toutes les 3 sem (ou 400 mg / 6 sem)	· IND.227 / KEYNOTE-483

Surveillance des toxicités immuno-médiées : bilan thyroïdien (TSH, T4L) et cortisolémie avant chaque cycle ou tous les 2 cycles, transaminases, créatinine, lipase, glycémie ; toute diarrhée fébrile ou > 4 selles/j impose l'arrêt et une corticothérapie (méthylprednisolone 1–2 mg/kg/j), avec infliximab 5 mg/kg si cortico-résistance à 72 h. Une pneumopathie immuno-médiée peut mimer une progression pleuro-pulmonaire : la scanner et la fibroscopie tranchent.

Radiothérapie

Indication	Dose totale	Fractionnement	Volume cible / précisions
Douleur pariétale ou masse symptomatique	20–30 Gy	5 fractions de 4 Gy ou 10 fractions de 3 Gy	Zone symptomatique + marge
Patient fragile / antalgie rapide	8 Gy	1 fraction	Site douloureux
Trajets de drainage ou de biopsie	21 Gy	3 fractions de 7 Gy	Non recommandé en systématique (PIT, SMART négatifs) ; réservé aux nodules de perméation symptomatiques
Irradiation hémithoracique adjuvante (après P/D)	45–50,4 Gy	25 à 28 fractions de 1,8 Gy (IMRT)	Plèvre de l'hémithorax entier · IMPRINT — centres experts seulement
Néo-adjuvant accéléré avant EPP (SMART)	25 Gy (+ 5 Gy intégrés sur les zones à risque)	5 fractions de 5 Gy, chirurgie dans la semaine	Hémithorax · protocole de recherche
Métastases osseuses ou compression médullaire	8–30 Gy	1 à 10 fractions	Site atteint, corticothérapie associée

Contraintes principales aux organes à risque en irradiation hémithoracique : poumon controlatéral V5 < 60 % et V20 < 7 %, D_moyenne pulmonaire totale < 8,5 Gy (le risque de pneumopathie fatale est la limite majeure de cette technique), moelle épinière D_max < 45 Gy, cœur D_moyenne < 26 Gy, foie D_moyenne < 30 Gy et rein homolatéral V15 < 30 % pour les localisations basses, œsophage D_moyenne < 34 Gy. En situation palliative, la priorité est le confort : les contraintes sont adaptées à l'espérance de vie.

⭐ Points clés à retenir ▾

Tumeur pleurale rare liée à l'amiante, avec latence longue (20–50 ans) et pronostic réservé ; reconnaissance en maladie professionnelle.
Trois sous-types : épithélioïde (meilleur pronostic), biphasique, sarcomatoïde (le plus défavorable).
Diagnostic par thoracoscopie + biopsies ; IHC calrétinine/WT1 ; perte de BAP1 et délétion CDKN2A comme arguments de malignité.
Stadification TNM/IMIG (8^e éd.).
1^re ligne : nivolumab + ipilimumab (CheckMate 743, surtout non épithélioïde) ou platine-pémétrexed (Vogelzang) ; chirurgie limitée (P/D > EPP).

❓ QCM — 10 questions ▾

Q1. Quel examen constitue la référence pour obtenir un diagnostic histologique de mésothéliome pleural ?

La thoracoscopie (pleuroscopie) avec biopsies pleurales dirigées est la référence, permettant une confirmation IHC (calrétinine, WT1) et l'étude de BAP1/CDKN2A. La cytologie pleurale seule est insuffisante pour affirmer le diagnostic.

Q2. Quelle combinaison immunothérapeutique a démontré un bénéfice de survie en 1^re ligne, notamment dans les formes non épithélioïdes ?

L'essai CheckMate 743 a montré la supériorité du double blocage nivolumab + ipilimumab sur la chimiothérapie en 1^re ligne, avec un bénéfice particulièrement marqué dans les sous-types sarcomatoïdes/biphasiques.

Q3. Concernant la chirurgie du mésothéliome pleural, quelle affirmation est exacte ?

La place de la chirurgie est limitée et réservée à des patients sélectionnés (épithélioïde localisé). La pleurectomie/décortication, moins morbide, est privilégiée par rapport à l'EPP, dont le bénéfice n'est pas démontré (données défavorables de MARS).

Q4. Quelle supplémentation est obligatoire avant et pendant un traitement par pémétrexed ?

Le pémétrexed est un antifolate multicible : la supplémentation en acide folique (débutée au moins 7 jours avant la première cure et poursuivie 3 semaines après la dernière) et en vitamine B12 réduit spectaculairement la myélotoxicité et la mucite, sans altérer l'efficacité. On y associe la dexaméthasone 4 mg × 2/j de J−1 à J+1 pour prévenir le rash cutané. Le fer, l'EPO et la vitamine D ne préviennent aucune de ces toxicités ; la supplémentation magnésique concerne le cisplatine, non le pémétrexed.

Q5. Quelles posologies ont été utilisées dans l'essai CheckMate 743 ?

CheckMate 743 a comparé nivolumab 3 mg/kg / 2 semaines + ipilimumab 1 mg/kg / 6 semaines, poursuivis jusqu'à 2 ans, à la chimiothérapie platine-pémétrexed. Ce rythme espacé de l'ipilimumab à faible dose limite la toxicité par rapport au schéma du mélanome (ipilimumab 3 mg/kg toutes les 3 semaines). Le nivolumab 240 mg en monothérapie correspond à l'essai CONFIRM en rechute, non à la 1^re ligne.

Q6. Un patient de 66 ans présente un mésothéliome épithélioïde non résécable, sans comorbidité cardiovasculaire, et l'on retient une chimiothérapie. Quel apport a démontré l'essai MAPS ?

L'essai français MAPS (Zalcman) a montré un gain de survie globale (18,8 vs 16,1 mois) en ajoutant le bévacizumab 15 mg/kg toutes les 3 semaines au doublet cisplatine-pémétrexed, puis en entretien. Il impose de contrôler la pression artérielle et la protéinurie et d'exclure les patients à risque hémorragique ou thrombotique. L'oxaliplatine n'a pas d'activité établie dans cette maladie et la gemcitabine est une option de rechute, moins active que le pémétrexed en 1^re ligne.

Q7. Chez une patiente de 42 ans atteinte d'un mésothéliome sans exposition à l'amiante retrouvée, dont le père a eu un mélanome uvéal, quelle anomalie recherchez-vous en priorité ?

L'association mésothéliome + mélanome uvéal dans une même famille, chez un sujet jeune sans exposition documentée, évoque le syndrome de prédisposition tumorale lié à BAP1 (qui comporte aussi le carcinome rénal à cellules claires, le mélanome cutané et des tumeurs mélanocytaires cutanées atypiques). Une consultation d'oncogénétique et un dépistage familial sont indiqués. L'IHC BAP1 sur la tumeur oriente mais ne distingue pas la perte somatique de la perte germinale : seule l'analyse constitutionnelle tranche.

Q8. Quelle situation correspond à un stade T4 selon la classification IMIG / AJCC 8^e édition ?

Le T4 désigne l'extension étendue, non résécable : plèvre controlatérale, rachis, médiastin (myocarde, gros vaisseaux, œsophage, trachée), atteinte transdiaphragmatique péritonéale ou paroi thoracique diffuse. L'atteinte des deux feuillets pleuraux homolatéraux reste T1, l'atteinte diaphragmatique musculaire ou du parenchyme pulmonaire est T2, et l'envahissement limité de la graisse médiastinale ou du péricarde est T3 — donc potentiellement résécable en centre expert.

Q9. Sous nivolumab-ipilimumab, un patient rapporte 6 selles liquides par jour depuis 3 jours avec douleurs abdominales. Quelle conduite tenez-vous ?

Il s'agit d'une colite immuno-médiée de grade 3 (≥ 6 selles/j au-dessus de la normale, douleurs abdominales) : elle impose l'arrêt immédiat de l'immunothérapie, l'élimination d'une infection (coproculture, recherche de Clostridioides difficile, CMV chez le patient corticodépendant) et une corticothérapie à 1–2 mg/kg/j de méthylprednisolone, relayée par une décroissance sur 4 à 6 semaines. L'absence de réponse à 72 heures fait discuter l'infliximab 5 mg/kg ou le védolizumab. Le lopéramide masque et aggrave le tableau (risque de colectasie) ; réduire les doses ne fait pas partie de la gestion des toxicités immunologiques, qui repose sur suspension puis arrêt définitif selon le grade.

Q10. Après une thoracoscopie diagnostique, faut-il irradier systématiquement les orifices de trocart ?

L'irradiation prophylactique des trajets d'instrumentation, longtemps pratiquée, a été évaluée par deux essais randomisés britanniques (PIT et SMART) qui n'ont retrouvé aucune réduction cliniquement pertinente des nodules de perméation ni de gain sur la douleur ou la qualité de vie : elle n'est plus recommandée en routine. En revanche, la radiothérapie pariétale reste tout à fait indiquée à visée antalgique (20 Gy en 5 fractions, 30 Gy en 10 fractions, ou 8 Gy en une fraction) sur un nodule douloureux constitué.

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.

Cas 1

Épanchement pleural chez un ancien ouvrier des chantiers navals

Homme de 71 ans, tabagisme sevré à 20 paquets-années, retraité des chantiers navals où il a travaillé au calorifugeage de 1972 à 1989. Il consulte pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 3 mois et une douleur basi-thoracique droite sourde. Examen : matité et abolition du murmure vésiculaire à droite. Radiographie : épanchement pleural droit de grande abondance.

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Étape 1 · Démarche diagnostique
Q1. Après ponction évacuatrice ramenant un liquide exsudatif citrin dont la cytologie est non contributive, quelle est la meilleure étape suivante ?

Devant un exsudat pleural inexpliqué chez un sujet exposé à l'amiante, la cytologie a une sensibilité médiocre (elle ne distingue pas de façon fiable mésothéliome, hyperplasie réactionnelle et adénocarcinome). Le scanner injecté oriente (épaississement pleural nodulaire, atteinte scissurale, rétraction) et la thoracoscopie, qui permet des biopsies dirigées et abondantes sous contrôle de la vue, est l'examen de référence — avec dans le même temps la possibilité d'un talcage. La biopsie à l'aveugle n'a plus sa place lorsque la thoracoscopie est accessible.
Étape 2 · Anatomopathologie
Résultat : prolifération mésothéliale d'architecture tubulo-papillaire. IHC : calrétinine +, WT1 +, CK5/6 +, TTF-1 −, MOC-31 −, claudine-4 −. Le pathologiste hésite entre hyperplasie mésothéliale réactionnelle et mésothéliome épithélioïde.

Q2. Quels examens complémentaires permettent de trancher en faveur de la malignité ?

La distinction entre prolifération mésothéliale bénigne et maligne est l'une des difficultés classiques de la pathologie pleurale : la seule invasion du tissu adipeux sous-pleural est un critère morphologique fiable, souvent absent sur de petites biopsies. La perte nucléaire de BAP1 en IHC et la délétion homozygote de CDKN2A/p16 en FISH sont quasi spécifiques de la malignité (leur absence ne l'exclut pas). Ki-67 et p53 ne discriminent pas, et EGFR/ALK relèvent de l'adénocarcinome pulmonaire, déjà écarté par le profil IHC.
Étape 3 · Stadification et déclaration
Confirmation : mésothéliome pleural épithélioïde, BAP1 perdu. Le scanner et la TEP-TDM montrent un épaississement pleural circonférentiel droit avec atteinte de la graisse médiastinale, sans ganglion hypermétabolique ni métastase : cT3 N0 M0. Le patient est OMS 1.

Q3. Quelle démarche médico-administrative accompagne obligatoirement ce diagnostic ?

Le mésothéliome est la tumeur professionnelle par excellence : la latence de 20 à 50 ans fait que l'exposition est presque toujours très ancienne, ce qui n'empêche en rien la reconnaissance. La déclaration ouvre des droits à réparation, indépendante du sous-type histologique et du pronostic ; elle doit être proposée systématiquement, en même temps que l'information du patient et de sa famille (exposition domestique possible). Un certificat médical initial descriptif est nécessaire.
Étape 4 · Décision thérapeutique
Réunion de concertation : forme épithélioïde, cT3N0M0, OMS 1, clairance de la créatinine à 78 mL/min, pas d'antécédent cardiovasculaire. Le patient souhaite un traitement actif.

Q4. Quelle proposition systémique est la plus adaptée en 1^re ligne ?

Dans la forme épithélioïde, le doublet cisplatine-pémétrexed (avec supplémentation folates-B12 et dexaméthasone) et l'association nivolumab-ipilimumab sont deux options recevables : CheckMate 743 a montré un bénéfice global, mais l'analyse par sous-type suggère un avantage surtout dans les formes non épithélioïdes, la chimiothérapie restant très défendable ici. Le bévacizumab peut être ajouté (MAPS) chez ce patient sans risque vasculaire. La chirurgie radicale n'est pas un standard et l'irradiation hémithoracique exclusive à forte dose exposerait à une pneumopathie sévère sans bénéfice démontré. Les soins de support exclusifs seraient une perte de chance chez un patient OMS 1.
Étape 5 · Toxicité
Après 3 cycles : la dyspnée a régressé mais le patient décrit des paresthésies des orteils, des acouphènes, et la créatinine est passée de 88 à 142 µmol/L (clairance estimée à 46 mL/min).

Q5. Quelle adaptation proposez-vous pour la suite ?

La triade néphrotoxicité–ototoxicité–neuropathie est la signature du cisplatine ; une clairance passée sous 60 mL/min contre-indique sa poursuite. Le carboplatine (dosé selon Calvert, AUC × [DFG + 25]) est le relais logique, au prix d'une myélotoxicité accrue. Le pémétrexed s'élimine par voie rénale : il reste possible tant que la clairance dépasse 45 mL/min, avec surveillance rapprochée de la numération. Augmenter la dose de pémétrexed n'a aucun fondement et majorerait la toxicité hématologique dans un contexte d'insuffisance rénale.
Étape 6 · Évolution
Neuf mois plus tard : après 6 cycles et une stabilisation, le scanner montre une progression pleurale avec réapparition d'un épanchement et une douleur pariétale postérieure cotée 6/10 malgré les antalgiques de palier II. État général OMS 1.

Q6. Quelle stratégie combinez-vous ?

À la progression après platine-pémétrexed chez un patient en bon état général n'ayant pas reçu d'inhibiteur de point de contrôle, le nivolumab a démontré un bénéfice (essai CONFIRM). On y associe une radiothérapie antalgique focalisée (20 Gy en 5 fractions ou 30 Gy en 10 fractions) et le contrôle de l'épanchement par talcage ou cathéter tunnellisé. Une réintroduction du doublet ne se discuterait qu'après un intervalle libre de plus de 6 mois — et ici le cisplatine est de toute façon contre-indiqué. L'irradiation hémithoracique à visée curative et la chirurgie radicale de rattrapage n'ont pas leur place en situation de progression.

Synthèse du cas 1

Exsudat pleural chez un sujet exposé à l'amiante : cytologie insuffisante, thoracoscopie avec biopsies multiples indispensable, IHC mésothéliale complétée par BAP1 et CDKN2A pour affirmer la malignité. Déclaration en maladie professionnelle systématique, quelle que soit l'ancienneté de l'exposition. Première ligne par cisplatine-pémétrexed (± bévacizumab) ou nivolumab-ipilimumab ; surveillance de la fonction rénale et bascule vers le carboplatine en cas de néphrotoxicité ; à la progression, immunothérapie, radiothérapie antalgique et contrôle de l'épanchement.

Cas 2

Forme sarcomatoïde d'emblée avancée

Homme de 68 ans, ancien plombier-chauffagiste, adressé pour douleur thoracique gauche intense et amaigrissement de 8 kg en 2 mois. Le scanner montre un épaississement pleural gauche circonférentiel de 3 cm envahissant la paroi sur plusieurs espaces intercostaux, sans épanchement significatif. OMS 1.

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Étape 1 · Obtenir la preuve
Q1. Il n'y a pas d'épanchement ponctionnable et la plèvre est très épaissie. Quel prélèvement privilégiez-vous ?

Lorsque la plèvre est massivement épaissie sans espace pleural libre, la thoracoscopie devient difficile voire impossible : la biopsie percutanée sous guidage tomodensitométrique ou échographique sur la zone la plus épaisse permet d'obtenir des carottes suffisantes pour la morphologie et l'immunohistochimie. Le lavage bronchoalvéolaire n'explore pas la plèvre, et la médiastinoscopie n'a d'intérêt que pour un bilan ganglionnaire.
Étape 2 · Histologie
Résultat : prolifération fusocellulaire dense, atypique, mitotique. Calrétinine faiblement +, WT1 −, CK AE1/AE3 +, D2-40 +, TTF-1 −, PS100 −, desmine −. Conclusion : mésothéliome sarcomatoïde.

Q2. Quelle conséquence pronostique et thérapeutique en tirez-vous ?

Le sous-type sarcomatoïde a la survie la plus courte (souvent moins de 8 à 12 mois) et la moindre chimiosensibilité au platine-pémétrexed ; il ne relève jamais d'une chirurgie à visée de cytoréduction. C'est précisément dans ce groupe que l'analyse de CheckMate 743 a montré le gain le plus marqué du nivolumab-ipilimumab par rapport à la chimiothérapie, ce qui en fait le traitement de choix ici. La faible expression de la calrétinine et la négativité de WT1 sont fréquentes dans les formes sarcomatoïdes et ne remettent pas en cause le diagnostic quand la cytokératine est positive.
Étape 3 · Prescription
Décision : double immunothérapie retenue en réunion de concertation. Antécédents : hypothyroïdie substituée, psoriasis cutané limité, pas de maladie auto-immune systémique.

Q3. Quelle prescription est conforme au schéma de CheckMate 743 ?

Le schéma validé associe le nivolumab à 3 mg/kg toutes les 2 semaines et l'ipilimumab à faible dose, 1 mg/kg, espacé à 6 semaines, pour une durée maximale de 2 ans. Le schéma inverse (nivolumab 1 mg/kg + ipilimumab 3 mg/kg toutes les 3 semaines) est celui du mélanome et serait beaucoup plus toxique. Un psoriasis cutané limité et une hypothyroïdie substituée ne contre-indiquent pas l'immunothérapie ; ils justifient une information du patient et une surveillance dermatologique et thyroïdienne renforcée.
Étape 4 · Évaluation
À 8 semaines : le scanner montre une discrète augmentation de l'épaisseur pleurale (+ 15 %) et deux micronodules pulmonaires nouveaux. Le patient se dit cliniquement mieux, la douleur a diminué et il a repris 2 kg.

Q4. Quelle attitude adoptez-vous ?

Une majoration modérée des lésions sous immunothérapie chez un patient cliniquement amélioré doit faire évoquer une pseudo-progression (infiltrat immunitaire) : les critères iRECIST recommandent de confirmer par une imagerie de contrôle 4 à 8 semaines plus tard avant de conclure. L'évaluation de la réponse pleurale est en outre notoirement difficile — les critères RECIST modifiés pour le mésothéliome mesurent l'épaisseur pleurale perpendiculairement à la paroi en trois sites et deux niveaux. L'escalade de dose n'est pas pratiquée pour les inhibiteurs de point de contrôle, dont la relation dose-effet est plate.
Étape 5 · Complication
Au 5^e mois : asthénie majeure, nausées, hypotension à 88/54 mmHg, natrémie 126 mmol/L, kaliémie 5,2 mmol/L. TSH normale, cortisol à 8 h effondré, ACTH basse.

Q5. Quel diagnostic et quelle prise en charge immédiate ?

Un cortisol effondré avec une ACTH basse ou normale signe une insuffisance corticotrope d'origine haute : l'hypophysite est une toxicité classique de l'ipilimumab, survenant typiquement entre le 2^e et le 6^e mois. Elle impose l'hydrocortisone sans attendre (100 mg IV puis 50 mg × 3/j en cas de décompensation, relais 20–30 mg/j PO au long cours), une IRM hypophysaire et l'exploration des autres axes. À la différence des autres toxicités immunologiques, la substitution hormonale est le plus souvent définitive, mais l'immunothérapie peut être reprise une fois le patient substitué et stabilisé. Une ACTH élevée aurait orienté vers une atteinte surrénalienne périphérique.
Étape 6 · Suite du parcours
À 14 mois : substitution par hydrocortisone 20 mg/j bien conduite, immunothérapie reprise puis arrêtée à 2 ans. Nouvelle progression pleurale et pariétale douloureuse, OMS 2.

Q6. Que proposez-vous ?

Après échappement à la double immunothérapie, le doublet platine-pémétrexed reste l'option systémique de référence chez un patient dont l'état général l'autorise, associé à une irradiation antalgique de la zone pariétale douloureuse et à une prise en charge globale (antalgiques de palier III, soutien nutritionnel, accompagnement social lié à la maladie professionnelle). Réaugmenter l'ipilimumab après une hypophysite exposerait à des toxicités sévères sans bénéfice attendu. L'arrêt de la substitution corticotrope serait dangereux : l'insuffisance corticotrope post-hypophysite est habituellement définitive et met en jeu le pronostic vital.

Synthèse du cas 2

Forme sarcomatoïde : histologie fusocellulaire souvent pauci-marquée (calrétinine faible, WT1 négatif) mais cytokératine positive, pronostic le plus sombre, jamais chirurgicale. C'est le sous-type qui bénéficie le plus du nivolumab (3 mg/kg / 2 sem) + ipilimumab (1 mg/kg / 6 sem) pendant 2 ans. Savoir évoquer une pseudo-progression avant de conclure à l'échec, et reconnaître l'hypophysite immuno-médiée (cortisol bas + ACTH basse) qui impose une substitution durable par hydrocortisone.

Cas 3

Prédisposition germinale BAP1 chez une femme jeune

Femme de 43 ans, cadre administrative, sans exposition professionnelle ni domestique à l'amiante retrouvée après un interrogatoire minutieux. Elle consulte pour une douleur thoracique gauche persistante. Antécédents familiaux : un père opéré d'un mélanome de l'iris à 55 ans, une tante paternelle décédée d'un « cancer du rein » à 48 ans.

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Étape 1 · Orientation
Q1. Le scanner retrouve un épaississement pleural nodulaire gauche localisé. Quel élément du contexte doit d'emblée retenir votre attention ?

Un mésothéliome chez un sujet de moins de 50 ans sans exposition documentée, avec des antécédents familiaux de mélanome uvéal et de carcinome rénal, dessine le syndrome de prédisposition lié à BAP1. Le mésothéliome touche préférentiellement les hommes du fait des expositions professionnelles, mais n'épargne nullement les femmes — surtout dans les formes héréditaires ou après exposition domestique. L'absence d'épanchement est fréquente dans les formes nodulaires localisées.
Étape 2 · Confirmation
Résultat : biopsies sous thoracoscopie — mésothéliome épithélioïde, IHC avec perte complète de l'expression nucléaire de BAP1 dans les cellules tumorales.

Q2. Que conclure de cette perte de BAP1 en immunohistochimie ?

La perte de BAP1 s'observe dans plus de la moitié des mésothéliomes, le plus souvent par inactivation somatique : elle est un excellent argument de malignité mais ne préjuge pas de l'origine germinale. Seule l'analyse constitutionnelle sur prélèvement sanguin, dans le cadre d'une consultation d'oncogénétique avec consentement écrit, permet d'identifier une mutation héritée et d'organiser le dépistage familial. La perte de BAP1 est plutôt associée à un pronostic un peu plus favorable qu'à une chimiorésistance.
Étape 3 · Oncogénétique
Résultat : mutation germinale pathogène de BAP1 confirmée. La patiente a deux enfants de 15 et 18 ans et une sœur de 39 ans.

Q3. Quelles tumeurs composent principalement ce syndrome de prédisposition ?

Le spectre du syndrome BAP1 associe mésothéliome (pleural et péritonéal), mélanome uvéal, mélanome cutané, carcinome rénal à cellules claires et lésions mélanocytaires cutanées particulières (« BAP1-inactivated melanocytic tumors »). Le premier profil décrit correspond à BRCA1/2, le deuxième au syndrome de Lynch, le dernier à Li-Fraumeni (TP53). La surveillance des apparentés porteurs repose sur un examen ophtalmologique et dermatologique annuel et une imagerie rénale régulière ; la présentation aux enfants se fait à l'âge adulte pour cette prédisposition à expression tardive.
Étape 4 · Traitement
Bilan : lésion pleurale gauche localisée, épithélioïde, TEP-TDM sans atteinte ganglionnaire ni métastase, cT2N0M0. La patiente est OMS 0, désireuse d'un traitement maximaliste et prise en charge dans un centre expert.

Q4. Quelle place pour la chirurgie ?

La chirurgie du mésothéliome n'est jamais carcinologiquement complète : elle vise une cytoréduction macroscopique. Chez une patiente jeune, OMS 0, avec une forme épithélioïde localisée, une pleurectomie/décortication peut se discuter au sein d'une stratégie multimodale en centre expert, avec une information loyale sur l'absence de démonstration d'un bénéfice de survie. La pneumonectomie extrapleurale, très morbide, a été abandonnée par la plupart des équipes après les résultats défavorables de MARS et de MARS 2. Affirmer une guérison serait faux.
Étape 5 · Après la chirurgie
Suite : pleurectomie/décortication réalisée, résidu macroscopique minime, suites simples. La discussion porte sur une irradiation hémithoracique adjuvante.

Q5. Quelle contrainte dosimétrique domine la faisabilité de cette irradiation ?

L'irradiation hémithoracique en modulation d'intensité (45 à 50,4 Gy en fractions de 1,8 Gy, protocole IMPRINT) traite un volume cible en « coquille » très étendu, entourant un poumon conservé. Le risque majeur, décrit dès les premières séries, est la pneumopathie radique sévère voire mortelle : les contraintes clés sont un V20 du poumon controlatéral inférieur à 7 %, un V5 inférieur à 60 % et une dose moyenne pulmonaire totale inférieure à 8,5 Gy. Viennent ensuite la moelle (D_max < 45 Gy), le cœur, le foie et le rein homolatéral. Le cristallin et la thyroïde ne sont pas dans le champ.
Étape 6 · Suivi familial
Deux ans plus tard : la patiente est en rémission. Sa sœur de 41 ans, porteuse de la même mutation, demande quel suivi lui est proposé.

Q6. Que lui répondez-vous ?

Chez un apparenté porteur, la surveillance validée porte sur les tumeurs dépistables : examen ophtalmologique avec fond d'œil dilaté et examen cutané complet annuels, imagerie rénale (échographie ou IRM) régulière. Il n'existe aucune stratégie de dépistage pleural efficace, et aucune chirurgie prophylactique n'a de sens sur la plèvre. Le conseil essentiel est d'éviter toute exposition professionnelle ou domestique à l'amiante, la prédisposition majorant nettement l'effet du carcinogène. Un scanner trimestriel n'apporterait qu'irradiation et anxiété.

Synthèse du cas 3

Mésothéliome du sujet jeune sans exposition : penser au syndrome BAP1 (mésothéliome, mélanome uvéal et cutané, carcinome rénal). La perte de BAP1 en IHC affirme la malignité mais n'affirme pas l'origine germinale — l'analyse constitutionnelle en oncogénétique est indispensable. Chirurgie de cytoréduction (P/D) discutable en centre expert seulement ; l'irradiation hémithoracique adjuvante est limitée par le risque de pneumopathie radique (poumon controlatéral V20 < 7 %, D_moy pulmonaire < 8,5 Gy). Surveillance des apparentés : peau, œil, rein, et éviction de l'amiante.

Cas 4

Épanchement récidivant et soins de support chez un patient fragile

Homme de 82 ans, ancien couvreur, insuffisant respiratoire chronique (BPCO GOLD 3, VEMS 42 %), coronarien stenté, OMS 2. Mésothéliome pleural droit biphasique confirmé, cT3N1M0. Il est réhospitalisé pour la troisième fois en 6 semaines pour dyspnée liée à un épanchement récidivant de grande abondance.

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Étape 1 · Contrôle de l'épanchement
Q1. Le poumon se réexpand correctement après drainage. Quelle stratégie durable proposez-vous ?

Devant un épanchement néoplasique récidivant avec poumon réexpansible, la pleurodèse au talc (4 à 5 g, sous thoracoscopie ou par instillation dans le drain) obtient une symphyse durable dans environ 70 à 80 % des cas et évite les hospitalisations répétées. Les ponctions itératives exposent au pneumothorax, à l'infection et à la dénutrition protidique. La chirurgie de cytoréduction est exclue chez ce patient BPCO sévère et OMS 2. L'épanchement néoplasique ne répond pas aux diurétiques.
Étape 2 · Échec de la symphyse
Évolution : le talcage échoue partiellement, l'épanchement se recloisonne et un poumon « trappé » apparaît (le parenchyme ne se réexpand plus après évacuation, avec douleur thoracique à l'aspiration).

Q2. Quelle solution est la plus adaptée à un poumon trappé ?

La pleurodèse nécessite l'accolement des deux feuillets : elle est vouée à l'échec sur un poumon trappé par une gangue pleurale tumorale. Le cathéter pleural tunnellisé, laissé en place et vidangé au domicile par le patient ou une infirmière, améliore la dyspnée et la qualité de vie, réduit les hospitalisations, et permet parfois une symphyse spontanée en quelques semaines. La ventilation non invasive ne traite pas la cause mécanique et la corticothérapie n'a pas d'effet sur l'épanchement tumoral.
Étape 3 · Traitement systémique ?
Bilan : clairance de la créatinine 38 mL/min, hémoglobine 10,2 g/dL, albuminémie 28 g/L, OMS 2 à 3 les mauvais jours. Le patient et sa famille demandent « ce qui peut être tenté ».

Q3. Quelle proposition est la plus raisonnable ?

Le cisplatine est contre-indiqué (clairance < 60 mL/min) et le pémétrexed l'est également en dessous de 45 mL/min, a fortiori en présence d'un épanchement non drainé qui majore son accumulation. Chez un patient OMS 2-3, dénutri et anémié, la priorité est le contrôle symptomatique : antalgie, drainage efficace, soutien nutritionnel, réhabilitation respiratoire, accompagnement social et déclaration en maladie professionnelle. Une immunothérapie peut se rediscuter secondairement si l'état général se relève, en expliquant clairement les objectifs et les limites du traitement.
Étape 4 · Douleur
Nouveau symptôme : douleur thoracique latérale droite continue à 7/10, avec une composante en éclairs électriques irradiant selon un trajet intercostal, insuffisamment soulagée par le paracétamol et la codéine.

Q4. Quelle prise en charge antalgique proposez-vous ?

La douleur du mésothéliome est mixte : nociceptive pariétale et neuropathique par envahissement des nerfs intercostaux. Elle justifie un opioïde fort titré avec interdoses, associé à un traitement de la composante neuropathique (prégabaline, gabapentine, amitriptyline ou duloxétine), et une radiothérapie antalgique focalisée de 20 Gy en 5 fractions (ou 8 Gy en une fraction chez le patient très fragile), efficace chez environ la moitié des patients. Les AINS au long cours sont risqués chez ce patient coronarien à fonction rénale altérée, et une irradiation hémithoracique à 50 Gy serait délétère sur ce poumon BPCO.
Étape 5 · Complication aiguë
Trois semaines plus tard : fièvre à 38,8 °C, majoration de la dyspnée, liquide devenu trouble au cathéter tunnellisé, CRP 180 mg/L, hyperleucocytose à 17 G/L.

Q5. Quelle est votre conduite ?

L'infection pleurale sur cathéter tunnellisé concerne environ 5 % des patients. La conduite associe prélèvements bactériologiques, antibiothérapie couvrant les staphylocoques et les germes de la flore cutanée puis adaptée, et maintien d'un drainage efficace — le cathéter, qui assure ce drainage, est le plus souvent conservé lorsque l'évolution est favorable, son retrait étant réservé aux échecs et aux infections du trajet. Une corticothérapie serait délétère et le talcage n'a aucun sens dans un empyème.
Étape 6 · Projet de soins
Un mois plus tard : l'infection est résolue, mais l'état général se dégrade (OMS 3, perte de 5 kg supplémentaires). Le patient exprime le souhait de rester chez lui et de ne pas être réhospitalisé.

Q6. Quelle organisation mettez-vous en place ?

Le respect du lieu de vie souhaité suppose une anticipation : équipe de soins palliatifs à domicile ou hospitalisation à domicile, prescriptions anticipées personnalisées (opioïdes, anxiolytiques, antisécrétoires), matériel et oxygénothérapie, formation de l'entourage à la vidange du cathéter, traçabilité des directives anticipées et désignation de la personne de confiance. Une prise en charge palliative précoce améliore la qualité de vie et l'adéquation des soins. Une sédation profonde ne se discute que devant une souffrance réfractaire, dans un cadre collégial précis.

Synthèse du cas 4

Chez le patient fragile, l'essentiel du bénéfice vient du contrôle symptomatique : pleurodèse au talc si le poumon est réexpansible, cathéter pleural tunnellisé si le poumon est trappé, antalgie mixte (opioïde fort + traitement neuropathique) complétée par une radiothérapie antalgique de 20 Gy en 5 fractions. Le cisplatine est contre-indiqué sous 60 mL/min et le pémétrexed sous 45 mL/min. Savoir reconnaître et traiter une infection sur cathéter sans le retirer systématiquement, et organiser précocement les soins palliatifs selon le projet du patient.

Cas 5

Diagnostic différentiel : nodules pleuraux chez une patiente aux antécédents de cancer

Femme de 64 ans, traitée 6 ans plus tôt pour un adénocarcinome mammaire luminal B pT2N1, en rémission sous anti-aromatase. Elle présente une dyspnée et le scanner retrouve un épanchement pleural droit avec des nodules pleuraux multiples. Elle n'a jamais été exposée à l'amiante à sa connaissance et n'a pas reçu de radiothérapie thoracique droite.

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Étape 1 · Hypothèses
Q1. Quelle hypothèse principale retenez-vous, et quelle attitude en découle ?

Chez une patiente aux antécédents de cancer du sein, une carcinose pleurale métastatique est de très loin l'hypothèse la plus probable — mais le pronostic, le traitement et les droits sociaux diffèrent radicalement d'un mésothéliome, ce qui interdit de traiter sans preuve. Une rechute mammaire pleurale impose par ailleurs de redéterminer les récepteurs hormonaux et HER2 sur le nouveau prélèvement, ceux-ci pouvant avoir changé. Un traitement d'épreuve antituberculeux ou diurétique serait une perte de temps devant des nodules pleuraux.
Étape 2 · Immunohistochimie
Résultat des biopsies sous thoracoscopie : prolifération épithélioïde. IHC : calrétinine +, WT1 +, CK5/6 +, D2-40 +, TTF-1 −, MOC-31 −, BerEP4 −, claudine-4 −, RE −, GATA3 −, mammaglobine −.

Q2. Comment interprétez-vous ce panel ?

La règle du diagnostic pleural est d'associer au moins deux marqueurs mésothéliaux positifs (calrétinine, WT1, CK5/6, D2-40) et deux marqueurs épithéliaux négatifs (MOC-31, BerEP4, claudine-4, CEA). Ici, la négativité de GATA3, de la mammaglobine et des récepteurs hormonaux écarte l'origine mammaire, et celle de TTF-1 l'origine pulmonaire. Le diagnostic est donc bien celui d'un mésothéliome épithélioïde, second cancer indépendant. Un lymphome exprimerait le CD45 et non les cytokératines.
Étape 3 · Recherche étiologique
Interrogatoire approfondi : son père était ouvrier en fibrociment et rentrait avec ses vêtements de travail, qu'elle lavait avec sa mère durant son adolescence.

Q3. Quelle conséquence en tirez-vous ?

Les expositions domestiques — lavage des vêtements de travail, cohabitation avec un travailleur de l'amiante — sont une cause reconnue de mésothéliome, en particulier chez les femmes, et une latence de plusieurs décennies est la règle et non l'exception. Elles n'ouvrent pas droit à une reconnaissance en maladie professionnelle au titre de l'assurance maladie de la patiente, mais bien à une indemnisation par le dispositif dédié aux victimes de l'amiante. L'interrogatoire doit être systématiquement élargi à l'entourage et à l'habitat.
Étape 4 · Traitement
Bilan : mésothéliome épithélioïde cT3N0M0, OMS 1, clairance 82 mL/min, fraction d'éjection normale malgré des anthracyclines reçues 6 ans plus tôt (dose cumulée 240 mg/m² de doxorubicine).

Q4. Quelle 1^re ligne proposez-vous et avec quelles modalités ?

Le mésothéliome devient la tumeur qui gouverne le pronostic : on applique le standard de 1^re ligne — doublet cisplatine-pémétrexed avec sa supplémentation obligatoire (acide folique 350–1 000 µg/j débuté 7 jours avant, vitamine B12 1 000 µg IM toutes les 9 semaines, dexaméthasone 4 mg × 2/j de J−1 à J+1), ou nivolumab-ipilimumab. L'hormonothérapie adjuvante mammaire, peu toxique et bénéfique, peut être poursuivie. Les anthracyclines n'ont pas d'activité utile ici et exposeraient à la cardiotoxicité cumulée ; les anti-HER2 n'ont aucune indication (tumeur non HER2).
Étape 5 · Toxicité hématologique
Au 2^e cycle : neutropénie fébrile à 0,4 G/L avec mucite grade 3. On découvre que la patiente prenait quotidiennement de l'ibuprofène pour des lombalgies et qu'elle avait interrompu l'acide folique.

Q5. Quels facteurs expliquent cette toxicité et que corrigez-vous ?

Deux erreurs se cumulent : l'arrêt de l'acide folique, dont la supplémentation continue conditionne la tolérance hématologique et muqueuse du pémétrexed, et la prise d'AINS, qui diminuent la clairance rénale du pémétrexed et majorent son exposition (à éviter dans les 2 jours précédant et suivant l'administration, davantage encore pour les AINS de demi-vie longue). La correction consiste à reprendre l'acide folique et la vitamine B12, à remplacer l'ibuprofène par un antalgique compatible, à traiter la neutropénie fébrile (antibiothérapie à large spectre en urgence) et à réduire la dose au cycle suivant avec G-CSF en prophylaxie secondaire.
Étape 6 · Évaluation de la réponse
Après 4 cycles : le scanner montre une diminution de l'épaisseur pleurale sur les sites mesurés et l'épanchement a régressé. Se pose la question des modalités de mesure et de la suite.

Q6. Quelle affirmation est exacte ?

La croissance en nappe circonférentielle du mésothéliome rend la mesure d'un « plus grand diamètre » ininterprétable : les critères RECIST modifiés mesurent l'épaisseur tumorale perpendiculairement à la paroi thoracique ou au médiastin, en deux sites par niveau et sur trois niveaux, la somme servant de référence. La mésothéline sérique n'est qu'un appoint de suivi, non un critère de réponse. Une évaluation intermédiaire, généralement après 2 à 3 cycles, est indispensable pour ne pas poursuivre un traitement inefficace et toxique.

Synthèse du cas 5

Des nodules pleuraux chez un patient aux antécédents de cancer ne sont pas nécessairement des métastases : la preuve histologique avec panel IHC complet (au moins deux marqueurs mésothéliaux positifs et deux marqueurs épithéliaux négatifs) est indispensable. Rechercher systématiquement une exposition para-professionnelle ou domestique à l'amiante, qui ouvre des droits à indemnisation. Sous pémétrexed, la supplémentation folates-B12 et l'éviction des AINS conditionnent la tolérance. La réponse s'évalue en RECIST modifié pour le mésothéliome, sur l'épaisseur pleurale.

🃏 Flashcards — répétition espacée ▾

Cliquez pour retourner la carte, puis auto-évaluez-vous (« À revoir » remet en boîte 1, « Acquis » avance d'une boîte).

Facteur causal principal et particularité temporelle du mésothéliome ?cliquer

Amiante (exposition surtout professionnelle), avec une latence longue de 20 à 50 ans. Reconnaissance en maladie professionnelle.

Trois sous-types histologiques par ordre de pronostic ?cliquer

Épithélioïde (meilleur) > biphasique > sarcomatoïde (le plus défavorable).

Marqueurs utiles au diagnostic (positifs et de malignité) ?cliquer

Positifs : calrétinine, WT1, D2-40, CK5/6. Malignité : perte de BAP1 (IHC) et délétion de CDKN2A/p16 (FISH).

Options systémiques de 1^re ligne ?cliquer

Nivolumab + ipilimumab (CheckMate 743, surtout non épithélioïde) ou chimiothérapie cisplatine-pémétrexed (Vogelzang).

📚 Références & essais fondateurs ▾

CheckMate 743 — Baas P, et al. Nivolumab + ipilimumab, mésothéliome pleural non résécable. Lancet 2021. PMID 33485464
Vogelzang — Vogelzang NJ, et al. Cisplatine + pémétrexed vs cisplatine, mésothéliome. J Clin Oncol 2003. PMID 12860938
MAPS — Zalcman G, et al. Bévacizumab + cisplatine-pémétrexed, mésothéliome. Lancet 2016. PMID 26719230
MARS — Treasure T, et al. Pneumonectomie extrapleurale, mésothéliome (faisabilité/pronostic). Lancet Oncol 2011. PMID 21723781
CONFIRM — Fennell DA, et al. Nivolumab en 2^e/3^e ligne, mésothéliome. Lancet Oncol 2021. PMID 34656227
Référentiels ESMO et NCCN Mesothelioma: Pleural (versions à jour) — recommandations de pratique clinique.

Mésothéliome pleural

📊 Épidémiologie & facteurs de risque ▾

Facteurs de risque

🧬 Anatomopathologie & biologie ▾

Immunohistochimie & marqueurs

🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾

Démarche diagnostique

📐 Bilan d'extension & stadification ▾

💊 Prise en charge par stade & situation ▾

Traitement systémique de 1re ligne

Chirurgie

Radiothérapie & soins de support

💉 Doses & protocoles ▾

Chimiothérapie

Immunothérapie

Radiothérapie

⭐ Points clés à retenir ▾

❓ QCM — 10 questions ▾

🩺 Cas cliniques progressifs ▾

Synthèse du cas 1

Synthèse du cas 2

Synthèse du cas 3

Synthèse du cas 4

Synthèse du cas 5

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📚 Références & essais fondateurs ▾

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