📊 Épidémiologie & classification ▾
Les gliomes représentent près de la moitié des tumeurs du système nerveux central de l'enfant. On distingue schématiquement :
- Gliomes de bas grade (LGG) : les plus fréquents (~30 % des tumeurs cérébrales pédiatriques), incluant l'astrocytome pilocytique (grade 1) ; pronostic généralement bon, évolution souvent indolente, mais morbidité liée à la localisation (voies optiques, hypothalamus, tronc).
- Gliomes de haut grade (HGG) : plus rares, agressifs (grade 3–4), pronostic réservé.
- Gliomes diffus de la ligne médiane / DIPG : gliome infiltrant du tronc cérébral (protubérance), entité distincte de très mauvais pronostic.
La neurofibromatose de type 1 (NF1) prédispose au gliome des voies optiques de bas grade : souvent surveillé, traité (chimiothérapie ou thérapie ciblée) surtout en cas de menace visuelle ou de progression. Éviter la radiothérapie chez ces patients (risque de tumeurs radio-induites et de vasculopathie).
🧬 Biologie moléculaire ▾
Gliomes de bas grade : la voie MAPK / BRAF
Les LGG pédiatriques sont caractérisés par une activation quasi constante de la voie RAS-MAPK, offrant des cibles thérapeutiques :
- Fusion KIAA1549-BRAF : l'anomalie la plus fréquente, typique de l'astrocytome pilocytique (duplication en tandem 7q34).
- Mutation BRAF V600E : présente dans une fraction des LGG (et de certains HGG), cible du dabrafénib.
- NF1 : perte de fonction (neurofibromine, régulateur négatif de RAS) → gliome des voies optiques.
Gliomes diffus de la ligne médiane / DIPG
Le DIPG et les gliomes diffus de la ligne médiane sont définis par la mutation de l'histone H3 K27M (gènes H3F3A / HIST1H3B), entraînant une perte de la marque répressive H3K27me3. La classification OMS 2021 les désigne « gliome diffus de la ligne médiane, H3 K27-altéré », grade 4, quelle que soit l'apparence histologique.
Le paradigme a changé : les LGG pédiatriques sont désormais vus comme des « MAPK-pathies ». Cela ouvre l'ère des inhibiteurs ciblés BRAF/MEK, alternative aux chimiothérapies classiques et à la radiothérapie, avec des réponses parfois prolongées.
🩺 Présentation clinique & diagnostic ▾
La symptomatologie dépend de la localisation :
- LGG des voies optiques / hypothalamus : baisse de l'acuité visuelle, strabisme, nystagmus, troubles endocriniens, syndrome diencéphalique du nourrisson.
- Tumeur cérébelleuse / hémisphérique : HTIC, ataxie, déficit focal, épilepsie.
- DIPG : triade évocatrice — atteinte de plusieurs nerfs crâniens (diplopie, paralysie faciale), syndrome cérébelleux et signes pyramidaux (voies longues), d'installation rapide (semaines).
Diagnostic
- IRM : caractérisation de la lésion. Pour le DIPG, l'aspect IRM d'un gliome infiltrant, expansif, de la protubérance est très évocateur — le diagnostic peut être radiologique, mais la biopsie stéréotaxique est de plus en plus réalisée pour le profil moléculaire (H3 K27M) et l'inclusion dans les essais.
- Biologie moléculaire systématique : statut BRAF (fusion / V600E), H3 K27M, NF1, pour orienter le traitement.
📐 Grade & pronostic ▾
| Type | Grade OMS | Pronostic |
|---|---|---|
| Astrocytome pilocytique / LGG | 1–2 | Bon ; survie prolongée, morbidité selon site |
| Gliome de haut grade (HGG) | 3–4 | Réservé |
| Gliome diffus ligne médiane / DIPG, H3 K27-altéré | 4 | Sombre (survie médiane ~9–12 mois) |
Les LGG évoluent souvent comme une maladie chronique : la guérison n'est pas toujours l'objectif, l'enjeu étant le contrôle tumoral durable en préservant la fonction (vision, endocrinologie, cognition). À l'inverse, le DIPG reste l'un des cancers pédiatriques les plus létaux, sans traitement curatif à ce jour.
💊 Prise en charge ▾
Gliomes de bas grade
- Chirurgie : l'exérèse complète, quand elle est possible sans risque fonctionnel (ex. cervelet), peut être curative. Ailleurs (voies optiques, tronc), résection partielle ou biopsie.
- Chimiothérapie de première ligne en cas de progression ou de tumeur non résécable : carboplatine 175 mg/m² + vincristine 1,5 mg/m² (max 2 mg) hebdomadaires selon le schéma de Packer (induction de 10 semaines puis cycles d'entretien, durée totale d'environ 12 à 18 mois), ou vinblastine 6 mg/m² hebdomadaire pendant 70 semaines — schéma bien toléré et ambulatoire.
- Thérapies ciblées :
- Inhibiteurs BRAF + MEK : dabrafénib (5,25 mg/kg/j en 2 prises chez l'enfant de moins de 12 ans, 4,5 mg/kg/j au-delà) + tramétinib (0,032 mg/kg/j avant 6 ans, 0,025 mg/kg/j après) pour les LGG mutés BRAF V600E — supériorité démontrée vs chimiothérapie standard (essai de Bouffet et al.).
- Inhibiteur de MEK : sélumétinib 25 mg/m² × 2/j per os pour les LGG NF1 ou avec altération BRAF (fusion), réponses durables.
- Inhibiteurs pan-RAF de nouvelle génération (tovorafénib 420 mg/m² une fois par semaine) pour les LGG avec fusion BRAF.
- Radiothérapie : à limiter, surtout chez le jeune enfant et en cas de NF1 (toxicité, tumeurs radio-induites, vasculopathie de type Moyamoya). Si elle est retenue : 50,4 à 54 Gy en 28 à 30 fractions de 1,8 Gy, en protonthérapie de préférence.
Gliomes de haut grade
Chirurgie d'exérèse maximale + radiothérapie 54 à 59,4 Gy en fractions de 1,8 Gy ± chimiothérapie (témozolomide 75 mg/m²/j pendant l'irradiation puis 150 à 200 mg/m²/j de J1 à J5 toutes les 4 semaines, dont le bénéfice est moins établi que chez l'adulte) ; pronostic globalement réservé. Recherche de cibles moléculaires actionnables (dont BRAF V600E, fusions NTRK ou ALK).
DIPG / gliome diffus de la ligne médiane
- Radiothérapie focale 54 Gy en 30 fractions de 1,8 Gy (ou schéma hypofractionné 39 Gy en 13 fractions de 3 Gy, non inférieur et plus court — argument de qualité de vie) : seul traitement apportant un bénéfice symptomatique et une amélioration transitoire chez environ 70 % des enfants, mais palliative (pas de guérison). Une ré-irradiation de 20 à 24 Gy peut être proposée à la progression après un intervalle libre de plus de 3 à 6 mois.
- La chimiothérapie conventionnelle n'a pas démontré de bénéfice de survie.
- ONC201 / dordaviprone (antagoniste de DRD2 / agoniste de ClpP) : molécule évaluée dans les gliomes H3 K27M, avec des signaux d'activité justifiant des essais dédiés ; à réserver au cadre des essais / usages compassionnels.
- Prise en charge palliative et de support essentielle.
Message clé : pour les LGG, l'essor des thérapies ciblées BRAF/MEK (dabrafénib-tramétinib, sélumétinib) transforme la prise en charge et permet d'épargner chimio et radiothérapie. Pour le DIPG H3 K27M, la radiothérapie reste palliative et l'espoir repose sur les essais (ONC201/dordaviprone et autres).
💉 Doses & protocoles ▾
Support pédagogique. Posologies issues des protocoles SIOP-E, COG, SFCE et des essais pivots. En oncologie pédiatrique, les doses se calculent sur la surface corporelle — ou en mg/kg chez l'enfant de moins de 12 kg — et plusieurs thérapies ciblées ont des posologies pédiatriques spécifiques exprimées en mg/kg selon l'âge. Prescription exclusivement dans le cadre d'un protocole validé, en centre spécialisé.
Chimiothérapie des gliomes de bas grade
| Protocole | Molécule | Dose | Voie / rythme | Durée · précisions |
|---|---|---|---|---|
| Schéma de Packer — référence historique | ||||
| Induction | Carboplatine | 175 mg/m² | IV, hebdomadaire | 4 semaines de traitement puis 2 de repos, × 2 |
| Induction | Vincristine | 1,5 mg/m² (max 2 mg) | IV directe, hebdomadaire | surveiller constipation et réflexes |
| Entretien | Carboplatine + vincristine | mêmes doses | cycles de 6 semaines | durée totale 12 à 18 mois |
| Alternative bien tolérée | ||||
| Vinblastine | Vinblastine | 6 mg/m² (max 10 mg) | IV, hebdomadaire | 70 semaines · ambulatoire, peu émétisant |
| Autres options | ||||
| Nourrisson (protocole BB-SFOP) | Carboplatine, procarbazine, étoposide, cisplatine, vincristine, cyclophosphamide | selon protocole | IV, cycles alternés | Objectif : éviter l'irradiation avant 5 ans |
| Réfractaire | Vinorelbine ou témozolomide | 20 à 25 mg/m² ou 150-200 mg/m²/j × 5 | IV hebdomadaire ou per os / 4 sem | Options de deuxième ou troisième ligne |
Le carboplatine expose à un risque d'hypersensibilité qui croît avec le nombre d'administrations — elle survient typiquement après plusieurs mois de traitement hebdomadaire et impose une désensibilisation ou un changement de molécule ; il est myélotoxique et modérément ototoxique. La vincristine a une neuropathie dose-limitante, dont la constipation est le signe d'alerte précoce, et elle est vésicante — sa perfusion doit être sécurisée et elle ne doit jamais être administrée par voie intrathécale. La vinblastine hebdomadaire, essentiellement myélotoxique, a l'avantage d'un traitement ambulatoire prolongé de bonne tolérance, adapté à une maladie que l'on gère comme une pathologie chronique. Un principe transversal aux gliomes de bas grade : l'objectif n'est pas toujours la disparition tumorale mais la stabilisation avec préservation fonctionnelle, notamment visuelle.
Thérapies ciblées de la voie MAPK
| Indication moléculaire | Molécule | Dose pédiatrique | Voie / rythme | Essai · précisions |
|---|---|---|---|---|
| BRAF V600E | Dabrafénib | 5,25 mg/kg/j (< 12 ans) ou 4,5 mg/kg/j (≥ 12 ans), en 2 prises | per os, en continu | Essai de Bouffet · supérieur au carboplatine-vincristine |
| BRAF V600E | Tramétinib | 0,032 mg/kg/j (< 6 ans) ou 0,025 mg/kg/j (≥ 6 ans) | per os, en 1 prise | Toujours associé au dabrafénib |
| NF1 ou fusion BRAF | Sélumétinib | 25 mg/m² × 2/j | per os, à jeun | Réponses durables ; également actif sur les neurofibromes plexiformes |
| Fusion BRAF (pan-RAF) | Tovorafénib | 420 mg/m² (max 600 mg) | per os, une fois par semaine | FIREFLY-1 · rythme hebdomadaire favorable à l'observance |
| Fusion NTRK | Larotrectinib | 100 mg/m² × 2/j | per os | Indication agnostique de l'organe |
| Gliome H3 K27-altéré | ONC201 / dordaviprone | selon protocole | per os, hebdomadaire | À réserver aux essais ou usages compassionnels |
Ces molécules sont administrées au long cours, ce qui déplace les enjeux vers la tolérance chronique et l'observance. Toxicités des inhibiteurs de MEK chez l'enfant : rash acnéiforme parfois sévère et mal vécu à l'adolescence, paronychies, diarrhée, baisse de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (échocardiographie de référence puis périodique), rétinopathie séreuse (examen ophtalmologique devant tout trouble visuel — vigilance particulière chez ces enfants dont la vision est déjà menacée par la tumeur), élévation des CPK, et ralentissement de la croissance. Le dabrafénib provoque des épisodes fébriles fréquents, gérés par suspension temporaire et non par arrêt définitif. Un point crucial à annoncer aux familles : un rebond de croissance tumorale est fréquent à l'arrêt du traitement ciblé, ce qui pose la question difficile de la durée optimale, encore mal définie. Attention enfin aux interactions avec le CYP3A4 et à la prise à jeun du sélumétinib.
Radiothérapie
| Indication | Dose totale | Fractionnement | Volume cible / précisions |
|---|---|---|---|
| Gliome de bas grade progressif (après échec des autres options) | 50,4 à 54 Gy | 28 à 30 fractions de 1,8 Gy | Volume focal ; à différer au maximum chez le jeune enfant, protonthérapie privilégiée |
| Gliome de haut grade | 54 à 59,4 Gy | 30 à 33 fractions de 1,8 Gy | Lit tumoral + marge, avec témozolomide concomitant |
| DIPG / gliome diffus de la ligne médiane | 54 Gy | 30 fractions de 1,8 Gy | Volume focal sur le pont ; amélioration symptomatique chez ~70 % des enfants |
| DIPG — schéma hypofractionné | 39 Gy | 13 fractions de 3 Gy | Non inférieur et deux fois plus court : gain de qualité de vie dans une maladie à espérance de vie limitée |
| DIPG — ré-irradiation à la progression | 20 à 24 Gy | 10 à 12 fractions | Si intervalle libre > 3 à 6 mois ; bénéfice symptomatique réel |
| Gliome des voies optiques sur NF1 | à éviter | — | Contre-indication relative : risque majoré de second cancer et de vasculopathie de type Moyamoya — privilégier chimiothérapie ou sélumétinib |
Contraintes principales : tronc cérébral Dmax < 54 Gy (jusqu'à 56-59 Gy tolérés lorsque la tumeur l'infiltre, comme dans le DIPG où le tronc est la cible), chiasma et nerfs optiques Dmax < 54 Gy — contrainte déterminante dans les gliomes des voies optiques, où la vision restante doit être préservée —, rétines < 45 Gy, cristallins aussi bas que possible, cochlées Dmoyenne < 35-45 Gy, et hypophyse et hypothalamus à limiter, l'atteinte endocrinienne étant quasi inévitable dans les localisations suprasellaires. Deux enjeux propres à ces enfants : la préservation neurocognitive, qui justifie de différer l'irradiation aussi longtemps que possible chez le jeune enfant et explique le développement des thérapies ciblées ; et le cas particulier de la NF1, où l'irradiation est à éviter du fait du risque de tumeurs radio-induites et de vasculopathie cérébrale. La protonthérapie est particulièrement indiquée pour réduire la dose intégrale.
⭐ Points clés à retenir ▾
- Les gliomes de bas grade sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes de l'enfant ; souvent chroniques, l'enjeu est le contrôle durable en préservant la fonction.
- LGG = « MAPK-pathies » : fusion KIAA1549-BRAF (astrocytome pilocytique), BRAF V600E, NF1 (gliome des voies optiques).
- Thérapies ciblées : dabrafénib + tramétinib si BRAF V600E ; sélumétinib pour NF1/altération BRAF ; épargne de la radiothérapie.
- DIPG = gliome infiltrant de la protubérance, mutation H3 K27M → « gliome diffus de la ligne médiane, H3 K27-altéré », grade 4.
- DIPG : radiothérapie palliative (pas de guérison), survie médiane ~9–12 mois ; ONC201/dordaviprone à l'étude.
❓ QCM — 10 questions ▾
Q1. Quelle altération moléculaire est la plus caractéristique de l'astrocytome pilocytique de l'enfant ?
Q2. Un gliome de bas grade progressif porte une mutation BRAF V600E. Quelle option ciblée est aujourd'hui privilégiée ?
Q3. Concernant le DIPG (gliome diffus de la ligne médiane H3 K27M), quelle affirmation est exacte ?
Q4. Pourquoi la radiothérapie est-elle à éviter chez un enfant porteur d'une neurofibromatose de type 1 et d'un gliome des voies optiques ?
Q5. Quel est l'objectif thérapeutique principal dans un gliome de bas grade des voies optiques chez un jeune enfant ?
Q6. Quel schéma d'irradiation du DIPG présente l'avantage d'un gain de qualité de vie sans perte d'efficacité ?
Q7. Quelle surveillance est indispensable chez un enfant traité par sélumétinib ou par l'association dabrafénib-tramétinib ?
Q8. Que faut-il annoncer aux parents concernant l'arrêt d'une thérapie ciblée efficace dans un gliome de bas grade ?
Q9. Un enfant de 6 ans présente en 6 semaines une diplopie, une paralysie faciale, une ataxie et un syndrome pyramidal. L'IRM montre un élargissement diffus du pont. Quelle est votre conduite ?
Q10. Quel élément distingue fondamentalement les gliomes de bas grade pédiatriques des gliomes de bas grade de l'adulte ?
🩺 Cas cliniques progressifs ▾
Cinq situations cliniques déroulées étape par étape. Chaque réponse débloque l'étape suivante, qui apporte de nouvelles données (bilan, anatomopathologie, évolution). Répondez avant de poursuivre.
Gliome des voies optiques sur neurofibromatose de type 1
Fille de 4 ans, suivie pour une neurofibromatose de type 1 (taches café au lait multiples, lentigines axillaires, nodules de Lisch, antécédent maternel de NF1). Le bilan ophtalmologique systématique retrouve une baisse de l'acuité visuelle de l'œil droit à 3/10 et un début de pâleur papillaire. L'IRM montre un épaississement fusiforme du nerf optique droit s'étendant au chiasma.
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Étape 1 · Faut-il traiter ?
Q1. Quelle est votre attitude initiale ?
Chez un enfant porteur d'une NF1, l'aspect IRM d'un épaississement fusiforme des voies optiques suffit au diagnostic : la biopsie n'est pas nécessaire et serait risquée. La question n'est pas « faut-il un diagnostic ? » mais « faut-il traiter ? », et la réponse repose sur deux critères : la menace fonctionnelle visuelle et la progression radiologique. Beaucoup de ces gliomes sont simplement surveillés pendant des années. Ici la baisse d'acuité avec pâleur papillaire impose d'agir. La chirurgie entraînerait une cécité, et la radiothérapie est à éviter dans la NF1 du fait du risque de second cancer et de vasculopathie. -
Étape 2 · Choix du traitement
Décision : un traitement est indiqué devant la menace visuelle. L'enfant a 4 ans, la lésion s'étend au chiasma et n'est pas résécable.
Q2. Quelle option proposez-vous ?
Devant une menace visuelle chez une enfant de 4 ans porteuse d'une NF1, l'objectif est de stabiliser la tumeur en épargnant l'irradiation. La chimiothérapie de première ligne repose classiquement sur le carboplatine-vincristine ou la vinblastine hebdomadaire, cette dernière ayant l'avantage d'une administration ambulatoire simple et bien tolérée sur une longue durée. Le sélumétinib, inhibiteur de MEK, est particulièrement pertinent dans le contexte NF1 — la perte de neurofibromine activant précisément la voie RAS-MAPK — avec des réponses durables. Poursuivre la surveillance malgré une acuité qui chute exposerait à une perte visuelle irréversible. -
Étape 3 · Évaluation de la réponse
Après 12 mois de traitement : l'IRM montre une lésion stable en taille, sans régression. L'acuité visuelle de l'œil droit est remontée à 5/10 et s'est stabilisée. Les parents s'inquiètent de l'absence de diminution de la tumeur.
Q3. Comment interprétez-vous ce résultat ?
C'est un point d'éducation thérapeutique essentiel : dans les gliomes de bas grade pédiatriques, une tumeur stable avec une vision améliorée constitue un excellent résultat. Les critères radiologiques classiques, centrés sur la réduction de taille, sont ici trompeurs — beaucoup de ces lésions ne régressent jamais tout en restant contrôlées pendant des années. Les familles doivent l'entendre dès le début, sans quoi chaque IRM « inchangée » est vécue comme un échec. Ajouter une irradiation pour obtenir une régression radiologique serait un contresens majeur, particulièrement dans un contexte de NF1. -
Étape 4 · Toxicité
Sous sélumétinib depuis 8 mois : l'enfant présente un rash acnéiforme du visage et du tronc, des paronychies douloureuses des doigts et des orteils gênant la marche, et sa courbe de croissance montre un fléchissement.
Q4. Quelle est votre conduite ?
Ces manifestations sont typiques des inhibiteurs de MEK et souvent sous-estimées, alors qu'elles peuvent conduire à l'arrêt du traitement par lassitude : le rash acnéiforme et surtout les paronychies, douloureuses au point de gêner la marche, altèrent réellement la qualité de vie de l'enfant. Elles se traitent — antiseptiques, soins podologiques, dermocorticoïdes, parfois antibiotiques — et peuvent justifier une suspension temporaire ou une réduction de dose plutôt qu'un arrêt définitif d'un traitement efficace. Le fléchissement de la croissance est également décrit sous inhibiteur de MEK et doit être suivi. La surveillance cardiaque et ophtalmologique reste systématique. -
Étape 5 · Question de l'arrêt
Après 3 ans de traitement : la tumeur est stable, la vision conservée à 5/10 à droite et 10/10 à gauche. L'équipe envisage un arrêt du sélumétinib. Les parents demandent quel est le risque.
Q5. Que leur expliquez-vous ?
La question de la durée est l'un des grands sujets non résolus de ces traitements. Les inhibiteurs de la voie MAPK sont suspensifs et non curatifs : ils contrôlent la tumeur tant qu'ils sont pris, et un rebond de croissance est fréquemment observé à l'arrêt. La décision est donc un arbitrage entre la toxicité chronique — rash, paronychies, retentissement sur la croissance, contrainte quotidienne — et le risque de reprise évolutive. Un arrêt d'épreuve avec surveillance rapprochée, IRM et bilan ophtalmologique, est une attitude raisonnable, avec la possibilité de réintroduire le traitement, souvent de nouveau efficace. -
Étape 6 · Suivi de la NF1
À 12 ans : la tumeur reste stable après arrêt du traitement. La patiente présente une scoliose, des difficultés d'apprentissage avec un trouble de l'attention, et deux neurofibromes cutanés d'apparition récente.
Q6. Quelle prise en charge globale organisez-vous ?
Le gliome n'est qu'une des manifestations de la NF1, maladie multisystémique qui exige un suivi coordonné à vie. Les troubles des apprentissages et de l'attention sont particulièrement fréquents dans la NF1 — indépendamment de la tumeur — et justifient un bilan neuropsychologique avec aménagements scolaires, souvent le principal enjeu de la vie quotidienne. S'y ajoutent la surveillance orthopédique (scoliose, dysplasies), dermatologique, cardiovasculaire (hypertension artérielle, sténoses artérielles, phéochromocytome), et l'information sur le risque de transformation maligne d'un neurofibrome plexiforme — toute lésion douloureuse ou de croissance rapide devant alerter. Le conseil génétique doit être abordé à l'adolescence.
Synthèse du cas 1
Dans la NF1, le gliome des voies optiques se diagnostique sans biopsie sur le contexte et l'IRM ; l'indication de traitement repose sur la menace visuelle et la progression, beaucoup de lésions étant simplement surveillées. On évite la radiothérapie (second cancer, vasculopathie de type Moyamoya) au profit de la chimiothérapie (carboplatine-vincristine, vinblastine) ou du sélumétinib. Le critère de succès est la stabilité avec préservation visuelle, non la régression radiologique — à expliquer aux familles. Sous inhibiteur de MEK : rash, paronychies, croissance, cœur et rétine à surveiller. À l'arrêt, rebond fréquent : surveillance rapprochée. Enfin, la NF1 impose un suivi multisystémique, les troubles des apprentissages étant au premier plan.
DIPG : annoncer, traiter, accompagner
Garçon de 6 ans, en bonne santé jusqu'alors, dont les parents consultent pour une vision double apparue il y a 5 semaines, avec une asymétrie du visage et des chutes récentes. À l'examen : paralysie du VI droit et du VII périphérique droit, ataxie à la marche, réflexes vifs aux membres inférieurs avec Babinski bilatéral. L'IRM montre un élargissement diffus et expansif de la protubérance, en hyposignal T1 et hypersignal T2, avec peu de prise de contraste et englobement de l'artère basilaire.
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Étape 1 · Diagnostic
Q1. Quel diagnostic retenez-vous et sur quels arguments ?
La triade est quasi pathognomonique : atteinte de plusieurs paires crâniennes — ici VI et VII —, syndrome cérébelleux et signes pyramidaux par atteinte des voies longues, le tout installé en quelques semaines chez un enfant d'âge scolaire. L'IRM confirme avec un élargissement diffus, infiltrant et expansif du pont, englobant l'artère basilaire, sans prise de contraste marquée. Le diagnostic est essentiellement radioclinique. L'astrocytome pilocytique du tronc existe mais se présente de façon focale et nodulaire, avec une évolution lente ; l'encéphalite et la sclérose en plaques ne donnent pas cet aspect expansif progressif. -
Étape 2 · Faut-il biopsier ?
Discussion : l'aspect radiologique est typique. Le diagnostic pourrait être posé sans prélèvement.
Q2. Quelle est votre position sur la biopsie ?
La position a évolué : longtemps jugée inutile et risquée puisqu'elle ne modifiait pas le traitement, la biopsie stéréotaxique du tronc est aujourd'hui réalisée dans des centres experts avec une morbidité faible, et elle est encouragée. Son intérêt n'est pas diagnostique — l'imagerie suffit — mais moléculaire et stratégique : confirmer la mutation H3 K27M, rechercher d'autres altérations actionnables, et surtout permettre l'inclusion dans des essais qui exigent une caractérisation biologique. Dans une maladie sans traitement curatif, l'accès à la recherche est un enjeu majeur. L'exérèse, en revanche, reste impossible sur une tumeur infiltrant le tronc. -
Étape 3 · Annonce
Résultat : gliome diffus de la ligne médiane, H3 K27M muté, grade 4. Les parents demandent « si c'est grave » et « ce qu'on peut faire ».
Q3. Comment conduisez-vous cet entretien ?
L'annonce dans le DIPG est l'une des plus difficiles de l'oncologie pédiatrique. Deux écueils symétriques doivent être évités : minimiser, qui privera les parents du temps nécessaire pour se préparer et prendre des décisions ; et asséner le pronostic sans accompagnement. La démarche recommandée est une annonce honnête et progressive, qui nomme la réalité — absence de traitement curatif, survie médiane de neuf à douze mois — tout en présentant concrètement ce qui peut être proposé : une radiothérapie qui améliore réellement les symptômes chez environ 70 % des enfants, la possibilité d'un essai, et une prise en charge de support et palliative engagée dès le diagnostic, non en fin de parcours. -
Étape 4 · Choix du schéma d'irradiation
Décision : une radiothérapie focale est indiquée. L'enfant habite à 90 km du centre et nécessiterait une sédation quotidienne pour l'immobilisation.
Q4. Quel schéma proposez-vous ?
Le raisonnement illustre bien la place de la qualité de vie dans les décisions palliatives. Les essais ont montré la non-infériorité du schéma hypofractionné à 39 Gy en 13 fractions : à efficacité comparable, il divise par deux la durée du traitement. Chez cet enfant, cela signifie deux à trois semaines de moins d'allers-retours de 90 km et surtout une quinzaine de sédations évitées — un bénéfice concret sur le temps passé à la maison. L'irradiation cranio-spinale n'a pas de place, la cible étant focale. Renoncer à toute irradiation priverait l'enfant de la seule mesure apportant une amélioration symptomatique documentée. -
Étape 5 · Amélioration puis progression
Après l'irradiation : nette amélioration — la diplopie régresse, la marche redevient stable, l'enfant retourne à l'école. Puis, cinq mois plus tard, réapparition et aggravation des signes avec dysphagie, dysarthrie et somnolence. L'IRM confirme la progression.
Q5. Quelles options envisagez-vous ?
La ré-irradiation est une option souvent méconnue et pourtant utile dans le DIPG : après un intervalle libre supérieur à trois à six mois, une seconde irradiation de 20 à 24 Gy apporte fréquemment une amélioration symptomatique et quelques mois de meilleure qualité de vie. On y associe la recherche d'un essai — ONC201/dordaviprone ayant montré des signaux d'activité dans les gliomes H3 K27M — et l'intensification du support : corticoïdes, prise en charge de la dysphagie avec prévention des inhalations, adaptation nutritionnelle, antalgie. La chirurgie reste impossible, et une intensification chimiothérapique avec autogreffe n'a jamais démontré de bénéfice dans cette maladie. -
Étape 6 · Fin de vie
Trois mois plus tard : aggravation avec troubles majeurs de la déglutition, encombrement, somnolence quasi permanente et épisodes de détresse respiratoire. Les parents souhaitent que leur fils reste à la maison.
Q6. Quelle prise en charge organisez-vous ?
La fin de vie du DIPG est marquée par une atteinte progressive du tronc cérébral : troubles de la déglutition, encombrement, dyspnée, altération de la vigilance. La clé d'un maintien à domicile réussi est l'anticipation écrite : prescriptions anticipées et matériel disponible sur place pour chaque symptôme prévisible — morphiniques titrés pour la dyspnée, scopolamine pour les sécrétions, midazolam pour l'anxiété ou les crises — afin que les parents ne se retrouvent jamais démunis. S'y ajoutent la coordination avec une équipe de soins palliatifs pédiatriques, le soutien explicite de la fratrie et l'accompagnement du deuil. Réanimation et nutrition artificielle prolongée relèveraient d'une obstination déraisonnable.
Synthèse du cas 2
Triade atteinte de plusieurs nerfs crâniens + syndrome cérébelleux + signes pyramidaux installée en semaines, avec élargissement diffus du pont = DIPG, diagnostic radioclinique. La biopsie stéréotaxique est aujourd'hui encouragée, non pour le diagnostic mais pour documenter H3 K27M et accéder aux essais. L'annonce doit être honnête et progressive, en présentant ce qui peut être fait. Le schéma hypofractionné 39 Gy en 13 fractions est non inférieur et deux fois plus court : gain réel de qualité de vie. À la progression après un intervalle > 3-6 mois, la ré-irradiation (20-24 Gy) apporte un bénéfice symptomatique. En fin de vie, l'anticipation écrite des symptômes permet le maintien à domicile.
Astrocytome pilocytique du cervelet : guérir par la chirurgie
Garçon de 8 ans amené pour des céphalées matinales avec vomissements évoluant depuis deux mois, et une maladresse de la main gauche remarquée par son instituteur. À l'examen : dysmétrie du membre supérieur gauche, ataxie avec élargissement du polygone, nystagmus. L'IRM montre une lésion de l'hémisphère cérébelleux gauche de 45 mm, kystique avec un nodule mural fortement rehaussé, comprimant le 4e ventricule avec hydrocéphalie modérée.
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Étape 1 · Orientation
Q1. Quel diagnostic évoquez-vous devant cet aspect ?
Trois éléments orientent fortement : la localisation hémisphérique (et non médiane), l'aspect kystique avec nodule mural rehaussé, et l'évolution relativement lente sur deux mois. C'est le tableau de l'astrocytome pilocytique, tumeur de grade 1 porteuse le plus souvent d'une fusion KIAA1549-BRAF. L'enjeu de cette distinction est majeur : là où le médulloblastome — médian, plein, grade 4 — impose chirurgie, irradiation cranio-spinale et chimiothérapie, l'astrocytome pilocytique peut être guéri par la seule exérèse complète, sans aucun traitement adjuvant. -
Étape 2 · Traitement
Confirmation : l'exérèse chirurgicale est complète, avec ablation du nodule et du kyste. Histologie : astrocytome pilocytique, grade 1 OMS, avec fusion KIAA1549-BRAF. L'IRM postopératoire ne montre pas de résidu.
Q2. Quel traitement complémentaire proposez-vous ?
C'est l'une des rares situations en neuro-oncologie où la chirurgie seule suffit : après exérèse complète d'un astrocytome pilocytique de grade 1, la survie à long terme est excellente et aucun traitement adjuvant n'est indiqué. Ajouter une irradiation exposerait cet enfant de 8 ans à des séquelles cognitives et endocriniennes définitives sans le moindre bénéfice, et une chimiothérapie serait tout aussi injustifiée. La conduite est la surveillance par IRM, espacée progressivement. Savoir s'abstenir est ici la compétence utile — et c'est précisément pourquoi la distinction avec le médulloblastome est capitale. -
Étape 3 · Séquelle postopératoire
À J2 postopératoire : l'enfant, qui parlait normalement au réveil, devient mutique, très labile émotionnellement, avec une hypotonie axiale. Le scanner ne montre ni saignement ni hydrocéphalie résiduelle.
Q3. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Le syndrome de la fosse postérieure n'est pas propre au médulloblastome : il peut survenir après toute chirurgie de la fosse postérieure, y compris pour une tumeur bénigne. Son délai d'apparition de un à quatre jours après une phase de réveil normal est très caractéristique, et il associe mutisme, labilité émotionnelle et hypotonie. Le reconnaître évite des explorations inutiles — après avoir éliminé un saignement et une hydrocéphalie, ce qui est fait ici. La prise en charge est de soutien avec orthophonie précoce, l'évolution étant lentement régressive mais laissant fréquemment des séquelles langagières et cognitives : les parents doivent en être informés. -
Étape 4 · Localisation difficile
Autre patient : fille de 3 ans avec un astrocytome pilocytique de la région hypothalamo-chiasmatique, non résécable, avec une baisse visuelle bilatérale et un retard de croissance. La biologie retrouve une fusion KIAA1549-BRAF.
Q4. En quoi la stratégie diffère-t-elle du cas cérébelleux ?
C'est un message central des gliomes de bas grade pédiatriques : à histologie identique — un astrocytome pilocytique de grade 1 dans les deux cas —, le pronostic fonctionnel dépend entièrement de la localisation. Dans la région hypothalamo-chiasmatique, l'exérèse entraînerait une cécité et des lésions hypothalamiques majeures (obésité, troubles du comportement alimentaire, déficits hormonaux) : la chirurgie se limite donc à une biopsie ou une réduction. La maladie devient chronique, gérée par lignes successives de chimiothérapie puis de thérapies ciblées, avec pour objectif la préservation de la vision et des fonctions endocriniennes. L'irradiation est repoussée le plus loin possible chez une enfant de 3 ans. -
Étape 5 · Récidive du cas cérébelleux
Retour au premier patient, 3 ans après l'exérèse complète : l'IRM de surveillance montre un petit nodule de 8 mm en bordure de la cavité opératoire, rehaussé, chez un enfant asymptomatique.
Q5. Quelle est votre conduite ?
Une récidive d'astrocytome pilocytique cérébelleux ne change pas la logique : c'est une tumeur de grade 1, et une nouvelle exérèse complète peut être de nouveau curative — la chirurgie reste donc le premier recours dans cette localisation accessible. Si la lésion est très petite et peu évolutive, une surveillance rapprochée est également défendable, certaines lésions résiduelles restant stables des années. L'objectif dans tous les cas est d'épargner l'irradiation chez un enfant dont l'espérance de vie est normale et la tumeur bénigne : ses séquelles cognitives, endocriniennes et le risque de second cancer seraient disproportionnés. -
Étape 6 · Message de synthèse
Comparaison des deux enfants : le premier, opéré d'un astrocytome pilocytique cérébelleux, est guéri sans traitement adjuvant ; la seconde, porteuse de la même histologie en région hypothalamo-chiasmatique, reçoit des lignes successives de traitement depuis des années.
Q6. Quel principe retenez-vous ?
Ces deux parcours illustrent le principe fondamental : dans les gliomes de bas grade pédiatriques, c'est la localisation — donc la résécabilité — qui commande le devenir, bien plus que le grade histologique, identique dans les deux cas. Une tumeur cérébelleuse accessible est guérie par la chirurgie sans aucun traitement adjuvant ; une tumeur des voies optiques ou hypothalamique se gère comme une maladie chronique, sur des années, avec des lignes successives et pour objectif la préservation de la vision, des fonctions endocriniennes et de la cognition. La biologie moléculaire est loin d'être accessoire : c'est elle qui ouvre l'accès aux inhibiteurs de BRAF et de MEK. Enfin, contrairement aux gliomes de l'adulte, la transformation en haut grade est exceptionnelle.
Synthèse du cas 3
Lésion cérébelleuse hémisphérique kystique à nodule mural rehaussé d'évolution lente = astrocytome pilocytique (grade 1, fusion KIAA1549-BRAF) : l'exérèse complète est curative, sans aucun traitement adjuvant — à distinguer absolument du médulloblastome médian, plein, de grade 4. Le syndrome de la fosse postérieure peut survenir après toute chirurgie de cette région, avec un mutisme différé de 1 à 4 jours : orthophonie précoce. À histologie identique, la localisation fait le pronostic fonctionnel : en région hypothalamo-chiasmatique, la tumeur devient une maladie chronique traitée par lignes successives (chimiothérapie, sélumétinib, tovorafénib) avec préservation de la vision et des fonctions endocriniennes. Une récidive cérébelleuse peut être de nouveau opérée : épargner l'irradiation.
Gliome de bas grade BRAF V600E : l'ère des thérapies ciblées
Fille de 7 ans porteuse d'un gliome de bas grade thalamique diagnostiqué à 4 ans, non résécable, ayant déjà reçu une première ligne de carboplatine-vincristine puis une deuxième ligne de vinblastine hebdomadaire. L'IRM de contrôle montre une nouvelle progression avec apparition d'une hémiparésie droite débutante. La relecture moléculaire retrouve une mutation BRAF V600E.
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Étape 1 · Choix thérapeutique
Q1. Quelle option privilégiez-vous ?
La mutation BRAF V600E ouvre l'accès à une thérapie ciblée dont l'essai de Bouffet et collaborateurs a démontré la supériorité sur la chimiothérapie standard par carboplatine-vincristine, en taux de réponse comme en survie sans progression. Chez cette enfant de 7 ans déjà exposée à deux lignes de chimiothérapie et dont la tumeur menace la fonction motrice, c'est l'option de choix — d'autant qu'elle permet d'épargner l'irradiation d'une lésion thalamique, dont les séquelles cognitives seraient lourdes. Le témozolomide n'a pas de place dans les gliomes de bas grade pédiatriques, et des soins de support seuls seraient injustifiés devant une maladie contrôlable. -
Étape 2 · Pourquoi l'association ?
Question de l'interne : pourquoi ne pas prescrire le dabrafénib seul, plus simple, plutôt qu'une association ?
Q2. Que répondez-vous ?
Le raisonnement est pharmacologique et identique à celui du mélanome : l'inhibition de BRAF seule provoque, dans les cellules à BRAF sauvage, une activation paradoxale de la voie MAPK par dimérisation de RAF, source de lésions cutanées prolifératives. Le blocage de MEK, situé en aval, neutralise ce phénomène. L'association est donc à la fois plus efficace et mieux tolérée sur le plan cutané — un résultat contre-intuitif qu'il faut connaître. Le dabrafénib seul est actif mais avec des réponses moins durables, et les doses de chaque molécule restent celles de la monothérapie. -
Étape 3 · Tolérance
Après 6 semaines de traitement : nette amélioration clinique avec régression de l'hémiparésie et réduction tumorale de 40 %. Mais l'enfant présente des épisodes fébriles récurrents à 38,8-39,2 °C, sans foyer infectieux, avec frissons et fatigue.
Q3. Quelle est votre conduite ?
La fièvre est la toxicité la plus caractéristique du dabrafénib et l'une des principales causes d'interruption injustifiée du traitement : elle touche une proportion importante des patients, s'accompagne de frissons et de fatigue, et mime une infection. Sa reconnaissance permet d'éviter des antibiothérapies inutiles et surtout un arrêt définitif d'un traitement manifestement efficace — ici la réponse est excellente avec régression de l'hémiparésie. La conduite est la suspension temporaire avec antipyrétiques et réhydratation, puis la reprise, parfois à dose réduite ou sous couvert d'une corticothérapie courte en cas de récidives. Cela n'exonère pas d'écarter raisonnablement une infection. -
Étape 4 · Surveillance au long cours
Après 18 mois de traitement : la tumeur est stable, l'hémiparésie a disparu. L'enfant a 9 ans. Les parents demandent quels contrôles sont nécessaires puisque « tout va bien ».
Q4. Que leur expliquez-vous ?
Un traitement pris quotidiennement pendant des années impose une surveillance structurée des toxicités d'organe, même chez un enfant qui va bien. Les inhibiteurs de MEK exigent une échocardiographie périodique pour la fraction d'éjection, un examen ophtalmologique devant tout trouble visuel du fait du risque de rétinopathie séreuse, un suivi cutané, des CPK et un bilan hépatique. Un point spécifiquement pédiatrique mérite d'être souligné : le ralentissement de la croissance, décrit sous inhibiteur de MEK, qui doit être suivi sur les courbes et pris en compte dans la discussion de la durée du traitement. -
Étape 5 · Arrêt et rebond
Après 3 ans : le traitement est arrêté devant la stabilité prolongée et la lassitude de l'enfant. Six mois plus tard, l'IRM montre une reprise de croissance de la lésion thalamique, sans symptôme.
Q5. Comment interprétez-vous cette évolution et que proposez-vous ?
Cette évolution était prévisible et doit avoir été annoncée avant l'arrêt : les inhibiteurs de la voie MAPK suspendent la signalisation oncogénique sans éradiquer le clone tumoral, si bien qu'un rebond de croissance survient fréquemment à l'arrêt. Ce n'est pas un échec mais une caractéristique du traitement, et la bonne nouvelle est que la réintroduction est habituellement de nouveau efficace — la tumeur n'ayant pas développé de résistance. Passer à l'irradiation d'une lésion thalamique chez une enfant de 10 ans serait prématuré et coûteux en séquelles. Une transformation en haut grade est exceptionnelle dans les gliomes de bas grade pédiatriques. -
Étape 6 · Perspective à long terme
À 14 ans : l'adolescente est sous dabrafénib-tramétinib réintroduit, tumeur stable, sans déficit neurologique. Elle est scolarisée normalement mais exprime une lassitude vis-à-vis des prises quotidiennes et « voudrait vivre comme les autres ».
Q6. Comment abordez-vous cette situation ?
L'adolescence est la période où l'observance des traitements chroniques se dégrade le plus, et où le vécu corporel des effets indésirables — rash acnéiforme, paronychies — prend une importance particulière. Imposer sans discuter conduirait à des prises irrégulières, donc à une perte d'efficacité. La démarche consiste à associer l'adolescente à la décision : expliquer le bénéfice attendu et le risque de reprise, agir sur ce qui est mal vécu, et envisager une nouvelle tentative d'arrêt encadrée, avec une surveillance rapprochée permettant de réintroduire le traitement si besoin. Un soutien psychologique et une transition progressive vers l'autonomie thérapeutique font partie de la prise en charge.
Synthèse du cas 4
Dans un gliome de bas grade progressif muté BRAF V600E, l'association dabrafénib + tramétinib est supérieure à la chimiothérapie standard (essai de Bouffet) et permet d'épargner l'irradiation. L'inhibiteur de MEK est associé pour bloquer la réactivation paradoxale de la voie MAPK : plus efficace et moins de toxicité cutanée. La fièvre sous dabrafénib est une toxicité classique, à traiter par suspension temporaire et non par arrêt définitif. Surveillance au long cours : cœur, rétine, peau, CPK, foie et croissance. À l'arrêt, un rebond est attendu — la réintroduction est habituellement de nouveau efficace. À l'adolescence, l'observance devient l'enjeu central : associer le patient à la décision.
Gliome de haut grade de l'enfant et syndrome de prédisposition
Garçon de 9 ans amené pour des crises convulsives partielles motrices du membre supérieur gauche, avec un déficit progressif installé en un mois et des céphalées. L'IRM montre une lésion hémisphérique droite pariétale de 5 cm, hétérogène, avec prise de contraste irrégulière, nécrose centrale et œdème péri-lésionnel important.
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Étape 1 · Prise en charge initiale
Q1. Quelle est votre conduite ?
L'aspect — lésion hémisphérique volumineuse, hétérogène, nécrotique avec prise de contraste irrégulière et œdème, d'évolution rapide — évoque un gliome de haut grade. La prise en charge associe le contrôle de l'épilepsie par un antiépileptique non inducteur enzymatique (lévétiracétam, pour éviter les interactions avec la chimiothérapie ultérieure), une corticothérapie à la dose minimale efficace, et surtout une exérèse la plus complète possible sans risque fonctionnel — l'étendue de la résection étant un facteur pronostique. Une biopsie seule serait insuffisante sur une lésion hémisphérique accessible, et aucun traitement ne se conçoit sans preuve histomoléculaire. -
Étape 2 · Diagnostic et prédisposition
Résultat : gliome de haut grade, grade 4, H3 K27 non altéré, sans mutation BRAF, mais avec une mutation de TP53. L'interrogatoire familial révèle que la mère a eu un cancer du sein à 31 ans, un oncle maternel un sarcome dans l'enfance et un cousin une tumeur cérébrale.
Q2. Quelle hypothèse évoquez-vous et quelle en est la conséquence majeure ?
L'association d'un cancer du sein très précoce, d'un sarcome de l'enfant et d'une tumeur cérébrale dans la même famille, avec une mutation de TP53 sur la tumeur, dessine le syndrome de Li-Fraumeni. La conséquence la plus lourde est thérapeutique : ces patients présentent une radiosensibilité accrue et un risque élevé de tumeurs radio-induites, ce qui conduit à reconsidérer soigneusement toute indication d'irradiation et à privilégier les alternatives quand elles existent. S'y ajoutent un protocole de surveillance rapprochée multi-organes pour le patient et un dépistage familial. Le syndrome de Turcot (APC) est associé aux médulloblastomes WNT et aux polyposes coliques. -
Étape 3 · Dilemme thérapeutique
Situation : gliome de haut grade de grade 4, exérèse subtotale. La radiothérapie est le traitement de référence, mais l'enfant est porteur d'une mutation germinale de TP53.
Q3. Comment tranchez-vous ?
C'est un arbitrage entre deux temporalités. La radiosensibilité du syndrome de Li-Fraumeni est réelle et fait éviter l'irradiation lorsqu'une alternative existe — c'est pourquoi on privilégie par exemple une mastectomie à un traitement conservateur avec irradiation dans le cancer du sein. Mais ici, face à un gliome de haut grade dont le pronostic se compte en mois à années, le bénéfice immédiat de l'irradiation l'emporte sur un risque de second cancer à dix ou vingt ans. La décision doit être collégiale, expliquée à la famille, et accompagnée d'une minimisation du volume irradié — la protonthérapie étant particulièrement indiquée pour réduire la dose intégrale. -
Étape 4 · Traitement
Décision : radiothérapie focale à 54-59,4 Gy en fractions de 1,8 Gy, en protonthérapie, associée à une chimiothérapie.
Q4. Quelle est la place du témozolomide dans les gliomes de haut grade pédiatriques ?
C'est une nuance importante et souvent négligée : les gliomes de haut grade de l'enfant ne sont pas des glioblastomes de l'adulte survenant plus tôt, mais des maladies biologiquement distinctes — d'où le fait que le protocole de Stupp, si solidement établi chez l'adulte, n'ait pas démontré un bénéfice comparable en pédiatrie. Le témozolomide reste néanmoins largement utilisé, faute de mieux, aux mêmes posologies. La conséquence pratique est double : la recherche systématique de cibles moléculaires actionnables — fusions NTRK ou ALK, mutation BRAF V600E — et l'inclusion dans un essai clinique, qui doit être considérée d'emblée. -
Étape 5 · Surveillance renforcée
Deux ans plus tard : l'enfant est en rémission de son gliome. La mutation germinale de TP53 a été confirmée chez lui et chez sa mère.
Q5. Quel suivi spécifique organisez-vous au titre du syndrome de Li-Fraumeni ?
Le syndrome de Li-Fraumeni est l'un des rares contextes où un protocole de surveillance intensive a démontré un bénéfice de survie : les programmes de type Toronto associent examen clinique régulier, IRM corps entier et IRM cérébrale annuelles, échographie abdominale et bilans biologiques, permettant de détecter les tumeurs à un stade curable. Un principe guide l'ensemble : privilégier l'IRM et l'échographie et éviter les examens irradiants — un scanner corps entier semestriel serait précisément à proscrire chez un patient radiosensible. Le dépistage familial et l'accompagnement psychologique, dans une famille souvent déjà endeuillée, sont indissociables. -
Étape 6 · Second événement
À 15 ans : la surveillance par IRM corps entier détecte une lésion osseuse du fémur droit chez cet adolescent toujours en rémission de son gliome. La biopsie conclut à un ostéosarcome, dans le territoire de sortie du faisceau d'irradiation cérébrale — mais surtout dans le cadre de sa prédisposition.
Q6. Quel enseignement retenez-vous ?
Cet épisode valide toute la démarche : la surveillance a détecté une seconde tumeur à un stade curable, alors qu'un ostéosarcome découvert sur symptômes serait plus avancé. Le syndrome de Li-Fraumeni expose à des cancers multiples successifs sur toute la vie — sarcomes, sein, tumeurs cérébrales, corticosurrénalome, leucémies —, ce qui justifie à la fois le protocole de surveillance intensive, la prudence maximale vis-à-vis des irradiations diagnostiques comme thérapeutiques, et un suivi coordonné à vie. La transition vers la médecine adulte est ici particulièrement critique, avec remise d'un document récapitulatif détaillant la prédisposition, les traitements reçus et le protocole de dépistage à poursuivre.
Synthèse du cas 5
Devant un gliome de haut grade de l'enfant : antiépileptique non inducteur (lévétiracétam), corticoïdes à dose minimale, exérèse maximale en sécurité et analyse moléculaire complète. Une mutation de TP53 avec histoire familiale de cancer du sein précoce, sarcome et tumeur cérébrale évoque le syndrome de Li-Fraumeni, dont la radiosensibilité accrue fait reconsidérer les indications d'irradiation — mais devant un gliome de haut grade, le bénéfice immédiat l'emporte généralement, avec minimisation du volume et protonthérapie. Le témozolomide a un bénéfice moins établi que chez l'adulte : rechercher des cibles actionnables et un essai. Surveillance de type Toronto (IRM corps entier, éviter l'irradiant) et dépistage familial : elle permet de détecter les seconds cancers à un stade curable.
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📚 Références & essais fondateurs ▾
- Bouffet E, et al. Dabrafenib plus Trametinib in pediatric glioma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2023. PMID 37733309
- Fangusaro J, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or NF1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma. Lancet Oncol 2019. PMID 31151904
- Louis DN, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System. Neuro Oncol 2021. PMID 34185076
- Mackay A, et al. Integrated molecular meta-analysis of 1,000 pediatric high-grade and diffuse intrinsic pontine glioma. Cancer Cell 2017. PMID 28966033
- Kilburn LB, et al. Tovorafenib in pediatric low-grade glioma with BRAF alterations (FIREFLY-1). Nat Med 2024. PMID 37978284
- Venneti S, et al. ONC201 (dordaviprone) dans le gliome diffus de la ligne médiane H3 K27M : efficacité clinique et mécanisme. Cancer Discov 2023. PMID 37584601
- Référentiels SIOP-E, COG et SFCE (versions à jour) — protocoles de prise en charge des gliomes de l'enfant.